Ficha de Registro de

Ensaio de Vedação Qualitativo

Protocolo conforme PORTARIA Nº 672, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2021 e
PPR - FUNDACENTRO, 4ª Ed., 2016.

Equipamento Utilizado: Agente de Ensaio: ( )Sacarina ( )Bitrex

Data: ____/_____/_____
Empresa:________________________________________________________________________________________

Funcionário: _______________________________________________________________Matr.:________________

Setor:___________________________________ Função:_____________________________________________

Informações do Respirador
Fabricante: ______________________________________________ CA:________________________

Modelo: ________________________________________________ Tamando: ( ) P ( )M ( )G

ENSAIO DE ACUIDADE DE PALADAR ENSAIO DE VEDAÇÃO APROVADO

EXERCÍCIOS
1. Respeitados 15 minutos sem comer,
beber ou mascar goma e 30 minutos sem
fumar: 1. Respirar normalmente ( ) Sim Não ( )
( ) Sim Não ( ) 2. Respirar Profundamente ( ) Sim Não ( )
3. Mover a cabeça de um lado para outro ( ) Sim Não ( )
Sensível ao agente de ensaio: 4. Mover a cabeça para cima e para baixo ( ) Sim Não ( )
( ) Sim Não ( ) 5. Falar ou ler um texto ( ) Sim Não ( )
6. Curvar-se/corrida lenta no mesmo lugar ( ) Sim Não ( )
Número de bombeadas: 7. Respirar Normalmente ( ) Sim Não ( )
( )10 ( )20 ( )30
Respirador Aprovado: ( ) Sim Não ( )

Uso de outros EPI's
OBSERVAÇÕES
( )óculos de Segurança
( )Protetor Auditivo
( )Máscara de Solda
( )Touca:
( ) Protetor Facial
( )Capacete
( )Lentes corretivas
( )Outros: ___________________________

Características Individuais que Interferfem na vedação:

( )Prótese Dentária ( )Cicatrizes ( )Outros:___________________________________________

OBSERVAÇÕES: ______________________________________________________________________________
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Nome do Condutor do Ensaio Assinatura do Administrador Assinatura do Usuário