LOGO DA ENSAIO DE VEDAÇÃO DE DATA:

TRANSPORTADORA MÁSCARA - PPR TESTE QUALITATIVO

DADOS BÁSICOS:

NOME DO MOTORISTA:________________________________________

DATA DO ENSAIO: _________________

ENSAIO UTILIZADO (SACARINA OU BITREX): ___________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPIRADOR E ENSAIOS:

P M G
MODELO:______________________________________ TAMANHO:

FABRICANTE: ___________________________________

DETECTA? NÃO DETECTA? Nº BOMBEADAS:

ENSAIO DE SENSIBILIDADE:

ENSAIO DE VEDAÇÃO: Responda SIM se o motorista sentir odor do produto usado no teste:

QUESTÕES SIM NÃO

RESPIRAR NORMALMENTE
RESPIRAR PROFUNDAMENTE
MOVER A CABEÇA DE UM LADO PARA O OUTRO
MOVER A CABEÇA DE CIMA PARA BAIXO
FALAR; LER DEVAGAR UM TRECHO INDICADO
CARETA: FAZER CARETA, FRANZIR A TESTA OU SORRIR
CURVAR-SE; TENTAR TOCAR OS PÉS COM AS MÃOS
RESPIRAR NORMALMENTE

APROVADO REPROVADO
RESULTADO:

INTERFERÊNCIA(S) NA VEDAÇÃO:

QUESTÕES SIM NÃO

USO DE ÓCULOS?
USO DE CAPACETE COM JUGULAR?
USO DE DENTADURA?
PRESENÇA DE CICATRIZES?
PRESENÇA DE VERRUGAS?
USO DE BARBA?
USO DE BIGODE?
USO DE CAVANHAQUE?
OUTROS*?
* Descrever: _______________________________

NOME DO RESPONSÁVEL PELO ENSAIO: ___________________________________________

ASSINATURA DO USUÁRIO DO RESPIRADOR: ________________________________________

NP-1