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Ministrio da Sade do Brasil Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


Manual de Procedimentos para os Servios de Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114 Braslia/DF Brasil 2001

2001. Ministrio da Sade do Brasil Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114 Tiragem: 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 647 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 315 2610 Telefax : (61) 226 6406 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n. 1542

Ministrio da Sade do Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade / Ministrio da Sade do Brasil, Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001. 580 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.114) ISBN 85-334-0353-4 1. Doenas relacionadas ao trabalho. 2. Doenas ocupacionais. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Ttulo. VI. Srie. NLM WA 440

2001 EDITORA MS Informao e Documentao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71 200-040 Braslia DF Fones: (61) 233 1774 / 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Sumrio

APRESENTAO .......................................................................................................................................................................... 11 INTRODUO ................................................................................................................................................................................ 13 SEO I Aspectos Conceituais e Estratgias para uma Ateno Diferenciada Sade dos Trabalhadores nos Servios de Sade ................................................................................................ 17 Captulo 1 O Campo da Sade do Trabalhador e o Papel dos Profissionais de Sade na Ateno Sade dos Trabalhadores .............................................................................................................................................. 17 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 O Campo da Sade do Trabalhador ................................................................................................................. 17 Bases Legais para as Aes de Sade do Trabalhador ................................................................................... 18 Situao de Sade dos Trabalhadores no Brasil ............................................................................................. 19 A Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................................................................ 22 As Aes de Sade do Trabalhador na Rede Pblica de Servios de Sade ................................................. 22 Aspectos do Financiamento da Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................. 24 O Papel dos Profissionais de Sade na Ateno Sade dos Trabalhadores ................................................ 25 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 26 Captulo 2 A Investigao das Relaes Sade-Trabalho, o Estabelecimento do Nexo Causal da Doena com o Trabalho e as Aes Decorrentes ........................................................................................................................... 27 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 O Adoecimento dos Trabalhadores e sua Relao com o Trabalho ................................................................ 27 Recursos e Instrumentos para a Investigao das Relaes Sade-Trabalho-Doena .................................. 29 O Estabelecimento da Relao Causal entre o Dano ou Doena e o Trabalho ............................................... 30 Aes Decorrentes do Diagnstico de uma Doena ou Dano Relacionado ao Trabalho ................................ 35 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 35 Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 36 Captulo 3 Bases Tcnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condies de Trabalho ............ 37 3.1 3.2 3.3 Identificao e Controle dos Fatores de Risco na Perspectiva da Higiene do Trabalho e da Ergonomia ............................................................................................................... 44 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 48 Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 48 Captulo 4 Vigilncia em Sade dos Trabalhadores no SUS ........................................................................................................................... 49 4.1 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ............................................................................................. 52 Captulo 5 Procedimentos Previdencirios Decorrentes do Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho ...................................... 53 5.1 Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho e Afastamento do Trabalho. .......................................... 55

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SEO II Doenas Relacionadas ao Trabalho ........................................................................................................................ 59 Captulo 6 Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao Trabalho (Grupo I da CID-10) .................................................................... 59 6.1 6.2 6.3 Introduo ......................................................................................................................................................... 59 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 61 Lista de Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................... 61 6.3.1 Tuberculose (A15- e A19.-) ............................................................................................................. 61 6.3.2 Carbnculo (Antraz) (A22.-) ........................................................................................................... 64 6.3.3 Brucelose (A23.-) ............................................................................................................................ 66 6.3.4 Leptospirose (A27.-) ....................................................................................................................... 68 6.3.5 Ttano (A35.-) ................................................................................................................................ 70 6.3.6 Psitacose, Ornitose, Doena dos Tratadores de Aves (A70.-) ....................................................... 72 6.3.7 Dengue (Dengue Clssico) (A90.-) ................................................................................................. 74 6.3.8 Febre Amarela (A95.-) .................................................................................................................... 76 6.3.9 Hepatites Virais (B15- e B19.-) ....................................................................................................... 77 6.3.10 Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20- e B24.-) .......................................... 80 6.3.11 Dermatofitose (B35.-) Outras Micoses Superficiais (B36.-) ............................................................................................... 84 6.3.12 Candidase (B37.-) ......................................................................................................................... 86 6.3.13 Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana, Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) .......................................................................... 88 6.3.14 Malria (B50 - B54.-) .................................................................................................................... 89 6.3.15 Leishmaniose Cutnea (B55.1) Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.2) ........................................................................................ 92 Captulo 7 Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho (Grupo II da CID-10) ........................................................................................ 95 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Introduo ......................................................................................................................................................... 95 Etapas e Aes de Vigilncia de Ambientes e Condies de Trabalho Vigilncia Sanitria ......................... 97 Etapas e Aes de Vigilncia dos Efeitos sobre a Sade Vigilncia Epidemiolgica ................................... 98 Procedimentos e Condutas a Serem Adotados ao se Detectar Caso de Cncer em um Dado Estabelecimento de Trabalho ....................................................... 98 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 99 Lista de Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ...................................................................................................... 100 7.6.1 Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-) ...................................................................................... 101 7.6.2 Angiossarcoma do Fgado (C22.3) ............................................................................................... 103 7.6.3 Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-) ....................................................................................... 105 7.6.4 Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e dos Seios Paranasais (C30- e C31.-) .......................... 107 7.6.5 Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) .......................................................................................... 110 7.6.6 Neoplasia Maligna dos Brnquios e do Pulmo (C34.-) ............................................................... 112 7.6.7 Neoplasia Maligna dos Ossos e Cartilagens Articulares dos Membros (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-) .................................................................................... 115 7.6.8 Outras Neoplasias Malignas da Pele (C44.-) ............................................................................... 117 7.6.9 Mesoteliomas (C45.-): Mesotelioma da Pleura (C45.0) Mesotelioma do Peritnio (C45.1) Mesotelioma do Pericrdio (C45.2) .............................................................................................. 119 7.6.10 Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) ........................................................................................... 122 7.6.11 Leucemias (C91- e C95.-) ............................................................................................................ 125

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Captulo 8 Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ...................................... 129 8.1 8.2 8.3 Introduo ....................................................................................................................................................... 129 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 132 Lista de Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 .................................................... 133 8.3.1 Sndromes Mielodisplsicas (D46.-) ............................................................................................. 133 8.3.2 Outras Anemias devidas a Transtornos Enzimticos (D55.8) ...................................................... 135 8.3.3 Anemia Hemoltica Adquirida (D59.2) .......................................................................................... 138 8.3.4 Anemia Aplstica devida a Outros Agentes Externos (D61.2) Anemia Aplstica No-Especificada (D61.9) ................................................................................ 140 8.3.5 Prpura e outras Manifestaes Hemorrgicas (D69.-) ............................................................... 144 8.3.6 Agranulocitose (Neutropenia Txica) (D70) ................................................................................. 146 8.3.7 Outros Transtornos Especificados dos Glbulos Brancos: Leucocitose, Reao Leucemide (D72.8) ..................................................................................................................... 149 8.3.8 Metahemoglobinemia (D74.-) ....................................................................................................... 150 Captulo 9 Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ........................................... 153 9.1 9.2 9.3 Introduo ....................................................................................................................................................... 153 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 155 Lista de Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................ 155 9.3.1 Hipotireoidismo devido a Substncias Exgenas (E03.-) ............................................................. 155 9.3.2 Outras Porfirias (E80.2) ................................................................................................................ 158 Captulo 10 Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Grupo V da CID-10) ...................................................... 161 10.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 161 10.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 163 10.3 Lista de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................. 164 10.3.1 Demncia em outras Doenas Especficas Classificadas em outros Locais (F02.8) ................... 164 10.3.2 Delirium, No-Sobreposto Demncia, como descrita (F05.0) ................................................... 166 10.3.3 Transtorno Cognitivo Leve (F06.7) ............................................................................................... 169 10.3.4 Transtorno Orgnico de Personalidade (F07.0) ........................................................................... 171 10.3.5 Transtorno Mental Orgnico ou Sintomtico No-Especificado (F09.-) ....................................... 173 10.3.6 Alcoolismo Crnico Relacionado ao Trabalho (F10.2) ................................................................. 175 10.3.7 Episdios Depressivos (F32.-) ..................................................................................................... 178 10.3.8 Estado de Estresse Ps-Traumtico (F43.1) ................................................................................ 181 10.3.9 Neurastenia (Inclui Sndrome de Fadiga) (F48.0) ........................................................................ 184 10.3.10 Outros Transtornos Neurticos Especificados (Inclui Neurose Profissional) (F48.8) ................... 186 10.3.11 Transtorno do Ciclo Viglia-Sono devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2) ................................ 189 10.3.12 Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-out ou Sndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0) .......................................................................... 191 Captulo 11 Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho (Grupo VI da CID-10) ........................................................................ 195 11.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 195 11.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 197

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11.3 Lista de Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................. 197 11.3.1 Ataxia Cerebelosa (G11.1) ........................................................................................................... 198 11.3.2 Parkinsonismo Secundrio devido a outros Agentes Externos (G21.2) ....................................... 200 11.3.3 Outras Formas Especificadas de Tremor (G25.2) ........................................................................ 203 11.3.4 Transtorno Extrapiramidal do Movimento No-Especificado (G25.9) .......................................... 205 11.3.5 Distrbios do Ciclo Viglia-Sono (G47.2) ...................................................................................... 207 11.3.6 Transtornos do Nervo Trigmeo (G50.-) ....................................................................................... 209 11.3.7 Transtornos do Nervo Olfatrio (inclui Anosmia) (G52.0) ............................................................. 211 11.3.8 Transtornos do Plexo Braquial (Sndrome da Sada do Trax, Sndrome do Desfiladeiro Torcico) (G54.0) ...................................................................................................... 214 11.3.9 Mononeuropatias dos Membros Superiores (G56.-): Sndrome do Tnel do Carpo (G56.0) Outras Leses do Nervo Mediano: Sndrome do Pronador Redondo (G56.1) Sndrome do Canal de Guyon (G56.2) Leso do Nervo Cubital (Ulnar): Sndrome do Tnel Cubital (G56.2) Outras Mononeuropatias dos Membros Superiores: Compresso do Nervo Supra-Escapular (G56.8) ......................................................................... 217 11.3.10 Mononeuropatias do Membro Inferior (G57.-): Leso do Nervo Poplteo Lateral (G57.3) ..................................................................................... 222 11.3.11 Outras Polineuropatias (G62.-): Polineuropatia devida a outros Agentes Txicos (G62.2) Polineuropatia Induzida pela Radiao (G62.8) ........................................................................... 224 11.3.12 Encefalopatia Txica Aguda (G92.1) ............................................................................................ 227 Captulo 12 Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho (Grupo VII da CID-10) .......................................................................... 231 12.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 231 12.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 233 12.3 Lista de Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................................. 233 12.3.1 Blefarite (H01.0) ........................................................................................................................... 233 12.3.2 Conjuntivite (H10) ......................................................................................................................... 236 12.3.3 Queratite e Queratoconjuntivite (H16) .......................................................................................... 239 12.3.4 Catarata (H28) .............................................................................................................................. 242 12.3.5 Inflamao Coriorretiniana (H30) ................................................................................................. 244 12.3.6 Neurite ptica (H46) ..................................................................................................................... 246 12.3.7 Distrbios Visuais Subjetivos (H53.-) ........................................................................................... 248 Captulo 13 Doenas do Ouvido Relacionadas ao Trabalho (Grupo VIII da CID-10) ..................................................................................... 251 13.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 251 13.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 254 13.3 Lista de Doenas do Ouvido Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................. 254 13.3.1 Otite Mdia No-Supurativa (Barotrauma do Ouvido Mdio) (H65.9) .......................................... 254 13.3.2 Perfurao da Membrana do Tmpano (H72 ou S09.2) ................................................................ 256 13.3.3 Outras Vertigens Perifricas (H81.3) ............................................................................................ 258 13.3.4 Labirintite (H83.0) ......................................................................................................................... 260 13.3.5 Perda da Audio Provocada pelo Rudo e Trauma Acstico (H83.3) ......................................... 262 13.3.6 Hipoacusia Ototxica (H91.0) ....................................................................................................... 268

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13.3.7 Otalgia e Secreo Auditiva (H92.-) ............................................................................................. 270 13.3.8 Outras Percepes Auditivas Anormais: AlteraoTemporria do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminao Auditiva e Hiperacusia (H93.2) .......................................... 271 13.3.9 Otite Barotraumtica (T70.0) ........................................................................................................ 272 13.3.10 Sinusite Barotraumtica (T70.1) ................................................................................................... 274 13.3.11 Sndrome devida ao Deslocamento de Ar de uma Exploso (T70.8) ........................................... 275 Captulo 14 Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo IX da CID-10) ................................................................... 277 14.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 277 14.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 279 14.3 Lista de Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................. 280 14.3.1 Hipertenso Arterial (I10.-) Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I12) ..................................................................... 280 14.3.2 Angina Pectoris (I20.-) .................................................................................................................. 285 14.3.3 Infarto Agudo do Miocrdio (I21.-) ................................................................................................ 287 14.3.4 Cor Pulmonale SOE ou Doena Cardiopulmonar Crnica (I27.9) ................................................ 290 14.3.5 Placas Epicrdicas ou Pericrdicas (I34.8) .................................................................................. 292 14.3.6 Parada Cardaca (I46.-) ................................................................................................................ 293 14.3.7 Arritmias Cardacas (I49.-) ............................................................................................................ 296 14.3.8 Aterosclerose (I70.-) Doena Aterosclertica do Corao (I25.1) .................................................................................. 300 14.3.9 Sndrome de Raynaud (I73.0) ...................................................................................................... 302 14.3.10 Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) ........................................................................................... 304 Captulo 15 Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo X da CID-10) .................................................................. 307 15.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 307 15.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 309 15.3 Lista de Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.399/1999 ................................................................................. 310 15.3.1 Faringite Aguda No-Especificada (Angina Aguda, Dor de Garganta) (J02.9) ............................. 310 15.3.2 Laringotraquete Aguda (J04.2) Laringotraquete Crnica (J37.1) .................................................................................................. 313 15.3.3 Outras Rinites Alrgicas (J30.3) ................................................................................................... 315 15.3.4 Rinite Crnica (J31.0) ................................................................................................................... 319 15.3.5 Sinusite Crnica (J32.-) ................................................................................................................ 322 15.3.6 Ulcerao ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) Perfurao do Septo Nasal (J34.8) .............................................................................................. 324 15.3.7 Outras Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (Inclui Asma Obstrutiva, Bronquite Crnica, Bronquite Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica) (J44.-) ............................................ 327 15.3.8 Asma (J45.-) ................................................................................................................................. 330 15.3.9 Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (J60.-) ................................................................ 334 15.3.10 Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a outras Fibras Minerais (J61.-) ....................................................................................................... 337 15.3.11 Pneumoconiose devida Poeira de Slica (Silicose) (J62.8) ....................................................... 340 15.3.12 Pneumoconiose devida a outras Poeiras Inorgnicas: Beriliose (J63.2) Siderose (J63.4) Estanhose (J63.5) ........................................................................................................................ 343 15.3.13 Doena das Vias Areas devida a Poeiras Orgnicas (J66.-): Bissinose (J66.0) .......................................................................................................................... 348 15.3.14 Pneumonite por Hipersensibilidade Poeira Orgnica (J67.-):
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15.3.15

15.3.16 15.3.17 15.3.18

Pulmo do Granjeiro (ou do Fazendeiro) (J67.0) Bagaose (J67.1) Pulmo dos Criadores de Pssaros (J67.2) Suberose (J67.3) Pulmo dos Trabalhadores de Malte (J67.4) Pulmo dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5) Doena Pulmonar devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao do Ar (J67.7) Pneumonite de Hipersensibilidade devida a outras Poeiras Orgnicas (J67.8) Pneumonite de Hipersensibilidade devida Poeira Orgnica No-Especificada (Alveolite Alrgica Extrnseca SOE; Pneumonite de Hipersensiblidade SOE) (J67.0) ........................ 350 Afeces Respiratrias devidas Inalao de Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores (J68.-): Bronquite e Pneumonite (Bronquite Qumica Aguda) (J68.0) Edema Pulmonar Agudo (Edema Pulmonar Qumico) (J68.1) Sndrome de Disfuno Reativa das Vias Areas (J68.3) Afeces Respiratrias Crnicas (J68.4) ...................................................................................... 353 Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-) ................................................................................................................. 357 Enfisema Intersticial (J98.2) ......................................................................................................... 359 Transtornos Respiratrios em outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo Classificadas em outra Parte (M05.3): Sndrome de Caplan (J99.1) ......................................................................................................... 361 Captulo 16

Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XI da CID-10) ...................................................................... 363 16.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 363 16.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 365 16.3 Lista de Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................................. 365 16.3.1 Eroso Dentria (K03.2) ............................................................................................................... 365 16.3.2 Alteraes Ps-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (K03.7) ................................... 367 16.3.3 Gengivite Crnica (K05.1) ............................................................................................................ 368 16.3.4 Estomatite Ulcerativa Crnica (K12.1) ......................................................................................... 370 16.3.5 Gastroenterite e Colite Txicas (K52.-) ........................................................................................ 372 16.3.6 Clica do Chumbo (K59.8) ........................................................................................................... 376 16.3.7 Doena Txica do Fgado (K71.-): Doena Txica do Fgado com Necrose Heptica (K71.1) Doena Txica do Fgado com Hepatite Aguda (K71.2) Doena Txica do Fgado com Hepatite Crnica Persistente (K71.3) Doena Txica do Fgado com outros Transtornos Hepticos (K71.8) ........................................ 379 16.3.8 Hipertenso Portal (K76.6) ........................................................................................................... 384 Captulo 17 Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XII da CID-10) ................................................... 387 17.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 387 17.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 390 17.3 Lista de Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................................. 390 17.3.1 Dermatoses Ppulo-Pustulosas e suas Complicaes Infecciosas (L08.9) ................................. 391 17.3.2 Dermatites Alrgicas de Contato (L23.-) ....................................................................................... 393 17.3.3 Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-) ................................................................................. 397 17.3.4 Urticria de Contato (L50.6) ......................................................................................................... 399 17.3.5 Queimadura Solar (L55.-) ............................................................................................................. 402 17.3.6 Outras Alteraes Agudas da Pele devidas Radiao Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2) Urticria Solar (L56.3)
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17.3.7

17.3.8 17.3.9 17.3.10 17.3.11 17.3.12 17.3.13 17.3.14 17.3.15 17.3.16

Outras Alteraes Agudas Especificadas (L56.8) Outras Alteraes sem outra Especificao (L56.9) .................................................................... 403 Alteraes da Pele devidas Exposio Crnica a Radiao No-Ionizante (L57.-): Ceratose Actnica (L57.0) Dermatite Solar, Pele de Fazendeiro, Pele de Marinheiro (L57.8) ........................................... 405 Radiodermatites (Aguda, Crnica, No-Especificada) (L58.-) ...................................................... 407 Outras Formas de Acne: Cloracne (L70.8) ................................................................................... 409 Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutneo: Elaioconiose ou Dermatite Folicular (L72.8) ................................................................................. 412 Outras Formas de Hiperpigmentao pela Melanina: Melanodermia (L81.4) .............................. 413 Leucodermia No Classificada em outra Parte (Inclui Vitiligo Ocupacional) (L81.5) ................... 415 Porfiria Cutnea Tardia (L81.8) ..................................................................................................... 418 Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) ............................................................................... 420 lcera Crnica da Pele No Classificada em outra Parte (L98.4) ............................................... 422 Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Prnio (T33) ................................................................ 423 Captulo 18

Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ..................... 425 18.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 425 18.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 439 18.3 Lista de Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ..................................................... 440 18.3.1 Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) ........................................................................................... 444 18.3.2 Outras Artroses (M19.-) ................................................................................................................ 446 18.3.3 Sndrome Cervicobraquial (M53.1) ............................................................................................... 449 18.3.4 Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (M54.2) Citica (M54.3) Lumbago com Citica (M54.4) ..................................................................................................... 452 18.3.5 Sinovites e Tenossinovites (M65.-): Dedo em Gatilho (M65.3) Tenossinovite do Estilide Radial (De Quervain) (M65.4) Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8) Sinovites e Tenossinovites No-Especificadas (M65.9). .............................................................. 455 18.3.6 Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso, de Origem Ocupacional (M70.-): Sinovite Crepitante Crnica da Mo e do Punho (M70.0) Bursite da Mo (M70.1) Bursite do Olcrano (M70.2) Outras Bursites do Cotovelo (M70.3) Outras Bursites Pr-Rotulianas (M70.4) Outras Bursites do Joelho (M70.5) Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso (M70.8) Transtorno No-Especificado dos Tecidos Moles Relacionado com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso (M70.9). ....................................................................................... 459 18.3.7 Fibromatose da Fscia Palmar: Contratura ou Molstia de Dupuytren (M72.0) .......................... 462 18.3.8 Leses do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0) Sndrome do Manguito Rotatrio ou Sndrome do Supra-espinhoso (M75.1) Tendinite Bicipital (M75.2) Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3) Bursite do Ombro (M75.5) Outras Leses do Ombro (M75.8) Leses do Ombro No-Especificadas (M75.9). ............................................................................ 464

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18.3.9 Outras Entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial (M77.0) Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) (M77.1) ....................................................................... 467 18.3.10 Outros Transtornos Especificados dos Tecidos Moles No Classificados em outra Parte (Inclui Mialgia) (M79.-) ......................................................................................... 470 18.3.11 Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) ................................................................. 472 18.3.12 Fluorose do Esqueleto (M85.1) .................................................................................................... 473 18.3.13 Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose devida a Drogas (M87.1) Outras Osteonecroses Secundrias (M87.3) ............................................................................... 475 18.3.14 Ostelise (de Falanges Distais de Quirodctilos) (M89.5) ........................................................... 478 18.3.15 Osteonecrose no Mal dos Caixes (M90.3) ............................................................................... 479 18.3.16 Doena de Kienbck do Adulto (Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) Outras Osteocondropatias Especificadas (M93.8) ....................................................................... 481 Captulo 19 Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIV da CID-10) .......................................................... 483 19.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 483 19.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 485 19.3 Lista de Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................................. 485 19.3.1 Sndrome Nefrtica Aguda (N00.-) ................................................................................................ 485 19.3.2 Doena Glomerular Crnica (N03.-) ............................................................................................. 488 19.3.3 Nefropatia Tbulo-Intersticial Induzida por Metais Pesados (N14.3) ........................................... 490 19.3.4 Insuficincia Renal Aguda (N17.-) ................................................................................................ 493 19.3.5 Insuficincia Renal Crnica (N18.-) .............................................................................................. 496 19.3.6 Cistite Aguda (N30.0) ................................................................................................................... 497 19.3.7 Infertilidade Masculina (N46.-) ...................................................................................................... 499 SEO III Fichas Tcnicas de Agentes Patognicos ........................................................................................................... 503 Captulo 20 Agentes Patognicos de Natureza Qumica mais Citados neste Manual de Procedimentos: Fichas Sinpticas sobre os Usos mais Freqentes e os Processos de Trabalho que Potencialmente Expem os Trabalhadores .......................... 503 SEO IV Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho (Elaborada em cumprimento da Lei Federal n. 8.080/1990 inciso VII, pargrafo 3. do artigo 6. disposta segundo a taxonomia, nomenclatura e codificao da CID-10) ............................................................................................................... 535 Captulo 21 Portaria/MS n. 1.339, de 18 de novembro de 1999 ..................................................................................................................... 535

ANEXOS

Anexo I Siglas e Abreviaturas Usadas ................................................................................................................................. 557 Anexo II Legislao e Documentos Normativos Citados .................................................................................................. 563 Anexo III Glossrio ................................................................................................................................................................. 567 ndice Remissivo ...................................................................................................................................................... 573

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Apresentao

A presente publicao tem por objetivo orientar os profissionais de sade, em especial aqueles que atuam na ateno bsica no tocante preveno, vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores. Visa tambm a possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as ocupaes, o que indispensvel para promover a qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das aes e dos servios dirigidos populao trabalhadora. Faz parte, assim, dos esforos voltados consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de ao coordenada pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, na qual estiveram envolvidos inmeros profissionais e especialistas da rea de Sade do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e da rede de servios. Com este Manual, o Ministrio da Sade d continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com a elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento determinao contida na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreenso do tema, ampliou e atualizou o conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definio de um perfil de morbimortalidade dos trabalhadores e para orientao do planejamento, da execuo e da avaliao das aes no mbito da prestao de servios dirigidas a promover, proteger e recuperar a sade desse importante contigente populacional. As informaes, assim obtidas, tambm so teis para o direcionamento das aes sindicais em sade, bem como da gesto das questes atinentes sade e segurana no trabalho, por parte dos empregadores. Ao editar esse Manual, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso de continuar reforando as medidas e as aes necessrias para resguardar e promover a sade de todos os trabalhadores brasileiros, que, diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande Pas.

Jos Serra
Ministro da Sade do Brasil

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Introduo

A edio do livro Doenas Relacionadas ao Trabalho Manual de Procedimentos para os Servios de Sade integra o esforo que vem sendo empreendido pelo Ministrio da Sade (MS), por meio da rea Tcnica de Sade do Trabalhador (COSAT/MS), no sentido de cumprir a determinao constitucional de dar ateno sade do trabalhador, atendendo aos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e controle social que regem o Sistema nico de Sade. As mudanas que se processam no "mundo do trabalho", com a superposio dos padres antigos e das novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporao de tecnologias e estratgias gerenciais, bem como o aumento acelerado da fora de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da Populao Economicamente Ativa (PEA), exigem dos servios de sade aes que contemplem polticas de sade e segurana no trabalho mais eficazes. Este manual foi elaborado e est sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os profissionais dos servios de sade, em especial na Ateno Bsica, quanto aos procedimentos de assistncia, preveno e vigilncia da sade dos trabalhadores e possibilitar a caracterizao das relaes da doena com o trabalho ou a ocupao, na perspectiva da Sade do Trabalhador. Nos termos da Poltica Nacional recentemente definida, as aes de Sade do Trabalhador na rede de servios devem ser assumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede bsica de sade e como retaguarda tcnica os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e os nveis mais complexos desse Sistema. Pretende-se, dessa forma, que as aes atinjam todos os trabalhadores do Pas, cumprindo o preceito constitucional e as determinaes da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/1990. A preparao de um material de apoio para a atuao dos profissionais responsveis pela ateno aos trabalhadores no sistema de sade tem sido uma demanda de todos aqueles que se dedicam ao campo da Sade do Trabalhador. A estrutura bsica do manual orienta-se pela nova Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, organizada segundo os grupos de patologias ou processos mrbidos da Classificao Internacional das Doenas, na dcima reviso (CID-10). A lista, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU) pela Portaria/MS n. 1.339/1999, contm cerca de 200 entidades nosolgicas, organizadas em um sistema de dupla entrada: por doena e por agente etiolgico ou fator de risco de natureza ocupacional. A padronizao pela CID-10, adotada universalmente, dever facilitar os procedimentos de vigilncia e a incorporao de indicadores de Sade do Trabalhador nos bancos de dados do sistema de sade. O manual est organizado em quatro sees, compreendendo 21 captulos. A seo I abrange aspectos conceituais e estratgias bsicas para a atuao em Sade do Trabalhador. Muitos profissionais da ateno primria de sade, aos quais se destina, prioritariamente, este Manual de Procedimentos, tiveram pouco contato com esse campo durante sua formao, motivo pelo qual optou-se por incluir uma apresentao da rea temtica Sade do Trabalhador e de seus instrumentos de interveno nos cinco captulos iniciais, de modo a facilitar o entendimento e a utilizao do conjunto de informaes. No captulo 1 so apresentados os princpios que orientam a constituio do campo da Sade do Trabalhador, buscando responder s seguintes questes: como as relaes sade-trabalho determinam um perfil diferenciado de vida, sade e doena dos trabalhadores? Quais so os trabalhadores brasileiros? De que adoecem e morrem? Por que uma ateno diferenciada sade do trabalhador? Quais so as aes de sade do trabalhador? Quais so as bases legais e o que esperado dos profissionais de sade que atendem trabalhadores na ateno primria de sade? O captulo 2 descreve alguns dos principais instrumentos disponveis para a investigao das relaes sade-trabalho e os procedimentos ou aes decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho. No captulo 3 so apresentadas as bases tcnicas para o controle dos fatores de risco e a melhoria dos ambientes e condies de trabalho. No captulo 4 so descritos o conceito, as bases legais e os procedimentos para a vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. Finalizando a seo I, o captulo 5 apresenta os procedimentos a serem adotados, a partir do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, em trabalhadores segurados pela Previdncia Social.

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A seo II est organizada em 14 captulos, abordando a Patologia do Trabalho, de acordo com a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, do Ministrio da Sade, mantendo a mesma denominao e codificao da CID-10. Cada entidade nosolgica ou doena objeto de um protocolo, abordando aspectos bsicos do conceito, epidemiologia (ocorrncia e distribuio), situaes de exposio ocupacional, quadro clnico, critrios de diagnstico e caracterizao da relao com o trabalho ou ocupao, tratamento, vigilncia em sade, encaminhamentos previdencirios e uma bibliografia sugerida para aprofundamento do tema. A seo III contm as fichas tcnicas dos agentes patognicos de natureza qumica mais citados no Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqentes e os processos de trabalho que potencialmente expem os trabalhadores. A seo IV contm a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, conforme Portaria/MS n.o 1.339/1999. Para facilitar a consulta, o manuseio e a ampliao de informaes complementares de interesse do leitor, foram adotados, nesta publicao, recursos editoriais, tais como: na parte textual, em todas as pginas h a indicao do captulo impressa no alto, para aumentar a comodidade na localizao dos assuntos; as notas de rodap esto indicadas no texto com asterisco (*) e so usadas para registrar explicaes ou observaes consideradas importantes pelos autores; no anexo I, em ordem alfabtica, esto as siglas e abreviaes usadas neste manual. Alm de mencionar sua correspondncia por extenso, este anexo apresenta informaes breves a respeito de cada item listado, bem como o endereo eletrnico em que o leitor poder ampliar sua consulta; no anexo II, o leitor encontrar a lista de legislao e documentos normativos citados na obra, de forma sucinta e padronizada, com informaes mais completas, como data, rgo expedidor e ementa; no anexo III est o glossrio, cujos termos remissivos esto assinalados no texto com o smbolo g sobrescrito. So sndromes, doenas, citaes e termos referidos de forma breve no manual, includos no glossrio para dar alguma informao adicional. O ndice remissivo objetiva facilitar o usurio a encontrar a informao que procura a partir de uma tripla entrada: pela doena, pelo agente ou fator de risco e pela ocupao ou ramo de atividade. O processo de elaborao deste Manual de Procedimentos representou o investimento de dois anos de trabalho, envolvendo uma equipe de professores e alunos de universidades, pesquisadores, profissionais e tcnicos de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e est sumariado no Quadro I. A partir da elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, tomada a deciso de elaborar um instrumento de apoio sua implementao pela rede de servios de sade, a rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade (COSAT/MS) preparou os Termos de Referncia para o manual e conseguiu o apoio da representao da OPAS/OMS. A seguir, foi constitudo um grupo de trabalho com a atribuio de ser o Comit Editorial. Para garantir uma unidade do texto, foi definida pelo comit uma estratgia de trabalho segundo a qual uma equipe de professores e alunos de ps-graduao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) elaboraria a primeira verso do documento (verso I), que passaria, a seguir, por distintas etapas de aperfeioamento. Da primeira reviso pelo prprio Comit Editorial resultou a verso II. A seguir, tal verso foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experincia dentro de seu campo de atuao, que ficaram responsveis pela reviso do captulo referente ao tema de sua especialidade. Das sugestes consolidadas surgiu a verso III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Braslia. Aps a incorporao das sugestes apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a verso IV do documento. A verso foi, ento, encaminhada para a reviso tcnica de um grupo de profissionais da rea de Sade do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi realizada uma reunio em So Paulo, com a participao do Comit Editorial, dos revisores tcnicos da Sade do Trabalhador e os representantes do Ministrio da Sade e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questes polmicas e feitos os acertos finais. Da consolidao das sugestes resultou a verso V, entregue ao Ministrio da Sade para as etapas finais de reviso ortogrfica, normalizao, editorao, impresso e expedio. Que o resultado desse esforo possa contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos trabalhadores brasileiros.

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Quadro I

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FLUXOGRAMA DE ELABORAO
Definio dos Termos de Referncia pela COSAT/MS Apoio da OPAS Constituio do Comit Editorial Braslia, outubro de 1998

Elaborao do texto bsico pela equipe de redao Verso I

Reviso da Verso I pelo Comit Editorial Consolidao das Sugestes Verso II

Reviso da Verso II por especialistas convidados Consolidao das Sugestes Verso III

Oficina para Aperfeioamento do Manual de Procedimentos para os Servios de Sade Braslia, outubro de 1999

Consolidao das sugestes da Oficina de Trabalho Verso IV

Reviso da Verso IV por Tcnicos da rea de Sade do Trabalhador Reunio do Comit Editorial com os revisores e Coordenao da COSAT/MS e OPAS So Paulo, abril de 2000

Incorporao das sugestes e edio final Verso V

Reviso ortogrfica e editorao pelas equipes da EDITORA MS e da rea Tcnica da Sade do Trabalhador Ministrio da Sade Impresso

Distribuio
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Equipe de Trabalho
COMIT EDITORIAL Prof Dra. Elizabeth Costa Dias Coordenadora Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Adjunto rea Sade & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida Mdico do Trabalho, Professor de Medicina do Trabalho do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu, So Paulo. Prof. Jos Tarcsio Penteado Buschinelli Mdico do Trabalho e Toxicologista, Professor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Pesquisador do Centro Tcnico Nacional da Fundacentro. Prof. Dr. Ren Mendes Mdico Especialista em Sade Pblica e Medicina do Trabalho, Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. COLABORADORES DA VERSO I Dra. Ana Maria Figueiredo de Souza Azevedo Mdica e Mestre em Medicina Preventiva. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Dra. Ciwannyr Machado Assumpo Mdica Sanitarista e do Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. ber Assis dos Santos Jnior Mdico do Trabalho, Especialista em Clnica Mdica pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Prof Dra. Maria Suzana de Lemos Souza Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. Oswaldo de Melo Couto Bolsista de Iniciao Cientfica, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. ESPECIALISTAS REVISORES ORGANIZAO EDITORIAL E REVISO FINAL Prof Dra. Ada vila Assuno Mdica Especialista em Sade Pblica e em Medicina do Trabalho, Doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e Cognitiva (EPHE), Professora Adjunto da rea Sade & Trabalho do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina e membro do Laboratrio de Ergonomia Antropos da UFMG. Eng Berenice Isabel Ferrari Goelzer Higienista do Trabalho, rea de Sade Ocupacional e Ambiental, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua. Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno Pesquisadora, Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Dr. Eduardo Algranti Mdico Pneumologista e do Trabalho, Pesquisador do Centro Tcnico Nacional da Fundacentro, So Paulo. Prof. Dr. nio Roberto Pietra Pedroso Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof Dra. Frida Marina Fischer Professora Titular do Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Prof. Dr. Jaor Werner Menezes Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Mdico do Trabalho, Especialista em Sade do Trabalhador, Mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), Assessor da rea Tcnica de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade do Brasil. Jornalista Nelson Jorge Monaiar Tcnico Especialista da Coordenao-Geral de Documentao e Informao (CGDI)SAA/SE, Ministrio da Sade do Brasil. COORDENAO-GERAL Dra. Jacinta de Ftima Senna Silva Coordenadora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade do Brasil. Eng Jacira Cancio Assessora da Coordenao de Sade e Ambiente, Representao no Brasil da OPAS/OMS.
APOIO TCNICO-OPERACIONAL Denise Xavier Carnib Bezerra Fabiano Marques Dourado Bastos Flvia Rodrigues Soares Janana Lima Arruda Joo Mrio dAlmeida Dias Paulo Henrique de Castro e Faria Srgio Lima Ferreira

Prof. Dr. Joel Edmur Boteon Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dra. Myria do Egito Vieira de Souza Mdica Perita, Assessora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade do Brasil. Prof Dra. Orcanda Rocha Andrade Patrus Professora Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. Rodrigo Santiago Gomez Mdico Neurologista, Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof Dra. Silvia Rodrigues Jardim Mdica, Doutora em Psiquiatria, Pesquisadora do Programa Organizao do Trabalho e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Prof. Dr. Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. REVISORES ESPECIALISTAS EM SADE DO TRABALHADOR Prof Andra Maria Silveira Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Assistente rea Sade & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Coordenadora do Servio de Ateno Sade do Trabalhador (SAST) da Universidade Federal de Minas Gerais. Dra. Leticia Nobre Mdica Especialista em Sade Pblica, Mestre em Medicina Comunitria pela UFBA, Diretora do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador (CESAT) da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Dra. Maria Maeno Mdica Coordenadora do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Membro do Comit de LER/DORT do Ministrio da Sade e da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do Conselho Regional de Medicina de So Paulo.

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CAPTULO 1

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Seo I

ASPECTOS CONCEITUAIS E ESTRATGIAS PARA UMA ATENO DIFERENCIADA SADE DOS TRABALHADORES NOS SERVIOS DE SADE
Captulo 1

O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA ATENO SADE DOS TRABALHADORES

1.1 O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR* A Sade do Trabalhador constitui uma rea da Sade Pblica que tem como objeto de estudo e interveno as relaes entre o trabalho e a sade. Tem como objetivos a promoo e a proteo da sade do trabalhador, por meio do desenvolvimento de aes de vigilncia dos riscos presentes nos ambientes e condies de trabalho, dos agravos sade do trabalhador e a organizao e prestao da assistncia aos trabalhadores, compreendendo procedimentos de diagnstico, tratamento e reabilitao de forma integrada, no SUS. Nessa concepo, trabalhadores so todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de insero no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como empregados assalariados, trabalhadores domsticos, trabalhadores avulsos, trabalhadores agrcolas, autnomos, servidores pblicos, trabalhadores cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades no remuneradas habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econmica, os aprendizes e estagirios e aqueles temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena, aposentadoria ou desemprego. A PEA brasileira foi estimada, em 1997, em 75,2 milhes de pessoas. Dessas, cerca de 36 milhes foram consideradas empregadas, das quais 22 milhes so seguradas pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT) da Previdncia Social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/IBGE Programa Nacional de Pesquisas Continuadas por Amostras de Domiclios/PNAD, 1998). Entre os determinantes da sade do trabalhador esto compreendidos os condicionantes sociais, econmicos, tecnolgicos e organizacionais responsveis pelas condies de vida e os fatores de risco ocupacionais fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e aqueles decorrentes da organizao laboral presentes nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador tm como foco as mudanas nos processos de trabalho que contemplem as relaes sade-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. Os trabalhadores, individual e coletivamente nas organizaes, so considerados sujeitos e partcipes das aes de sade, que incluem: o estudo das condies de trabalho, a identificao de mecanismos de interveno tcnica para sua melhoria e adequao e o controle dos servios de sade prestados. Na condio de prtica social, as aes de sade do trabalhador apresentam dimenses sociais, polticas e tcnicas indissociveis. Como conseqncia, esse campo de atuao tem interfaces com o sistema produtivo e a gerao da riqueza nacional, a formao e preparo da fora de trabalho, as questes ambientais e a seguridade social. De modo particular, as aes de sade do trabalhador devem estar integradas com as de sade ambiental, uma vez que os riscos gerados nos processos produtivos podem afetar, tambm, o meio ambiente e a populao em geral.

* Texto adaptado do documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade, Braslia 2000 (mimeo).

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As polticas de governo para a rea de sade do trabalhador devem definir as atribuies e competncias dos diversos setores envolvidos, incluindo as polticas econmica, da indstria e comrcio, da agricultura, da cincia e tecnologia, do trabalho, da previdncia social, do meio ambiente, da educao e da justia, entre outras. Tambm devem estar articuladas s estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuao sistemticas e organizadas que resultem na garantia de condies de trabalho dignas, seguras e saudveis para todos os trabalhadores. 1.2 BASES LEGAIS PARA AS AES DE SADE DO TRABALHADOR A execuo das aes voltadas para a sade do trabalhador atribuio do SUS, prescritas na Constituio Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6. dessa lei confere direo nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a poltica de sade do trabalhador. Segundo o pargrafo 3. do artigo 6. da LOS, a sade do trabalhador definida como um conjunto de atividades que se destina, por meio das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade do trabalhador, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. Esse conjunto de atividades est detalhado nos incisos de I a VIII do referido pargrafo, abrangendo: a assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional e do trabalho; a participao em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; a participao na normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de equipamentos que apresentam riscos sade do trabalhador; a avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade; a informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidente de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional; a participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas; a reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho; a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, do setor, do servio ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou sade do trabalhador. Alm da Constituio Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das aes nesse campo, no mbito do setor Sade, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n. 3.120/1998 e a Portaria/MS n. 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definio de procedimentos bsicos para a vigilncia em sade do trabalhador e prestao de servios nessa rea. A operacionalizao das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais so atribudos diferentes responsabilidades e papis. No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declarao de Alma Ata e a proposio da Estratgia de Sade para Todos, tm enfatizado a necessidade de proteo e promoo da sade e da segurana no trabalho, mediante a preveno e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995). Recentemente, o tema vem recebendo ateno especial no enfoque da promoo da sade e na construo de ambientes saudveis pela OPAS,1995. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT), na Conveno/OIT n. 155/ 1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o pas signatrio deve instituir e implementar uma poltica nacional em matria de segurana e do meio ambiente de trabalho.

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1.3 SITUAO DE SADE DOS TRABALHADORES NO BRASIL No Brasil, as relaes entre trabalho e sade do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo mltiplas situaes de trabalho caracterizadas por diferentes estgios de incorporao tecnolgica, diferentes formas de organizao e gesto, relaes e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores. Essa diversidade de situaes de trabalho, padres de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrncia das conjunturas poltica e econmica. O processo de reestruturao produtiva, em curso acelerado no pas a partir da dcada de 90, tem conseqncias, ainda pouco conhecidas, sobre a sade do trabalhador, decorrentes da adoo de novas tecnologias, de mtodos gerenciais e da precarizao das relaes de trabalho. A precarizao do trabalho caracteriza-se pela desregulamentao e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalizao dos trabalhos temporrios e da informalizao do trabalho. Como conseqncia, podem ser observados o aumento do nmero de trabalhadores autnomos e subempregados e a fragilizao das organizaes sindicais e das aes de resistncia coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirizao, no contexto da precarizao, tem sido acompanhada de prticas de intensificao do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acmulo de funes, maior exposio a fatores de riscos para a sade, descumprimento de regulamentos de proteo sade e segurana, rebaixamento dos nveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto est associado excluso social e deteriorao das condies de sade. A adoo de novas tecnologias e mtodos gerenciais facilita a intensificao do trabalho que, aliada instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho, como as Leses por Esforos Repetitivos (LER), tambm denominadas de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga fsica e mental e outras manifestaes de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situaes que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traar propostas coerentes e efetivas de interveno. Embora as inovaes tecnolgicas tenham reduzido a exposio a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos so gerados. A difuso dessas tecnologias avanadas na rea da qumica fina, na indstria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a sade pblica do pas. Esses riscos so ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difcil. Com relao aos avanos da biologia molecular, cabe destacar as questes ticas decorrentes de suas possveis aplicaes nos processos de seleo de trabalhadores, por meio da identificao de indivduos suscetveis a diferentes doenas. Essas aplicaes geram demandas no campo da tica, que os servios de sade e o conjunto da sociedade ainda no esto preparados para atender. Constituem questes importantes para a sade dos trabalhadores nas prximas dcadas. Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, esto inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produo familiar em pequenas propriedades e o extrativismo, at grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regies do pas. Tradicionalmente, a atividade rural caracterizada por relaes de trabalho margem das leis brasileiras, no raro com a utilizao de mo-de-obra escrava e, freqentemente, do trabalho de crianas e adolescentes. A contratao de mo-de-obra temporria para os perodos da colheita gera o fenmeno dos trabalhadores bia-frias, que vivem na periferia das cidades de mdio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.

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Por outro lado, questes prprias do campo da Sade do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As relaes entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausncia de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que no conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violncia. As relaes entre trabalho e violncia tm sido enfocadas em mltiplos aspectos: contra o trabalhador no seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenas do trabalho; a violncia decorrente de relaes de trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianas; a violncia decorrente da excluso social agravada pela ausncia ou insuficincia do amparo do Estado; a violncia ligada s relaes de gnero, como o assdio sexual no trabalho e aquelas envolvendo agresses entre pares, chefias e subordinados. A violncia urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho. Situaes de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agresses a trabalhadores, por vezes fatais, tm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancrios, por exemplo, tem sido registrada a ocorrncia da sndrome de estresse ps-traumtico em trabalhadores que vivenciaram situaes de violncia fsica e psicolgica no trabalho. Tambm tm crescido as agresses a trabalhadores de servios sociais, de educao e sade e de atendimento ao pblico, como motoristas e trocadores. A violncia no trabalho adquire uma feio particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violncia no cotidiano. Esses trabalhadores apresentam problemas de sade e sofrimento mental que guardam estreita relao com o trabalho. A violncia tambm acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra. No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes tpicos ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporria, envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na rea rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma fiscalizao eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores tm contribudo para a ocorrncia de um grande nmero de acidentes de trajeto. De modo esquemtico, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistncia de agravos que tm relao direta com condies de trabalho especficas, como os acidentes de trabalho tpicos e as doenas profissionais; as doenas relacionadas ao trabalho, que tm sua freqncia, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenas comuns ao conjunto da populao, que no guardam relao etiolgica com o trabalho. Visando a subsidiar as aes de diagnstico, tratamento e vigilncia em sade e o estabelecimento da relao da doena com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministrio da Sade, cumprindo a determinao contida no art. 6., 3., inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS n. 1.339/1999, conforme mencionado na introduo a este manual. Essa Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho foi tambm adotada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doena Profissional e de Doena Adquirida pelas condies em que o trabalho realizado, Doena do Trabalho, segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n. 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n. 3.048/1999. Espera-se que a nova lista contribua para a construo de um perfil mais prximo do real quanto morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informaes disponveis no permitem conhecer de que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiolgica, informao essencial para a organizao da assistncia aos trabalhadores e o planejamento, execuo e avaliao das aes, no mbito dos servios de sade. Essas informaes tambm so importantes para a orientao das aes sindicais em sade e para os sistemas de gesto de sade, segurana e ambiente pelas empresas. A despeito da aprovao de algumas normas relativas adequao dos sistemas de informao em sade e incorporao de variveis de interesse da sade do trabalhador, essas no foram ainda implementadas. Assim,

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freqentemente, as anlises da situao de sade, elaboradas em mbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se avaliao do perfil de morbimortalidade da populao em geral, ou de alguns grupos populacionais especficos, mas as informaes disponveis no permitem a adequada caracterizao das condies de sade em sua relao com o trabalho, nem o reconhecimento sistemtico dos riscos ou o dimensionamento da populao trabalhadora exposta. Essas deficincias impedem o planejamento de intervenes, sendo ainda isolados os estudos sobre a situao de sade de trabalhadores em regies especficas. De forma mais sistemtica, esto disponveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrncia de acidentes de trabalho e doenas profissionais, notificados por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), da populao trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a cerca de 30% da populao economicamente ativa. Esto excludos dessas estatsticas os trabalhadores autnomos, domsticos, funcionrios pblicos estatutrios, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando a diminuio, em todos os setores da economia, do nmero de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, no existem informaes quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos tm apontado nveis de subnotificao bastante elevados. Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no pas, 401.254 acidentes de trabalho, distribudos entre acidentes tpicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenas do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores da indstria (46,1%), servios (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regies Sudeste e Sul. Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes o da construo civil. Dos casos notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etrio at 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no ramo dos servios prestados principalmente s empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a importncia crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no pas. Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuio sistemtica da incidncia e da mortalidade por acidentes de trabalho no pas. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela Previdncia Social; em 1980, essa relao reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No tocante mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O decrscimo da mortalidade menos intenso que o da incidncia. Conseqentemente, a letalidade mostra-se ascendente naquele perodo, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos nmeros indicarem uma queda da notificao desses agravos, no devem induzir crena de que a situao est sob controle: o aumento da letalidade o elemento indicador da gravidade da situao. Por outro lado, as mudanas na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilncia em sade do trabalhador dirija o foco de sua ateno para as situaes de trabalho em condies precrias, incluindo o trabalho autnomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em propores maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre aqueles trabalhadores ainda extremamente restrito. Estudos recentes indicam que variveis socioeconmicas, como a variao nos nveis de industrializao e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudana na composio da fora de trabalho, mediante o deslocamento da mo-de-obra do setor secundrio para o tercirio, so mais importantes para se explicar a reduo das taxas anuais de incidncia de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de preveno adotadas pelo governo ou pelas empresas nesse perodo (Wnsch Filho, 1999). A anlise da disperso da mdia nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra que, em certos setores econmicos, como na atividade extrativa mineral e na construo civil, a taxa de mortalidade aproxima-se de 50 por 100 mil. Alm da contribuio dos acidentes de trabalho tpicos, tais como quedas de altura, coliso de veculos, soterramentos, eletrocusso, entre outros, essa alta incidncia, em alguns setores, tem sido agravada pela ocorrncia de doenas profissionais graves, como o caso da silicose e de intoxicaes agudas, ainda presentes na indstria de transformao e em outros segmentos especficos.

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As informaes disponveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomnio do acidente-tipo, seguido pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenas profissionais e doenas do trabalho. Merece destaque o aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenas profissionais e do trabalho, nas estatsticas oficiais, entre 1970 e 1997, fato que se acentuou particularmente a partir de 1990. A incidncia de doenas profissionais, medida a partir da concesso de benefcios previdencirios, mantevese praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em torno de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No perodo de 1985 a 1992, esse ndice alcanou a faixa de quatro casos por 10 mil. A partir de 1993, observa-se um crescimento com padro epidmico, registrando-se um coeficiente de incidncia prximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado deve-se, principalmente, ao grupo de doenas denominadas LER ou DORT, responsveis por cerca de 80 a 90% dos casos de doenas profissionais registrados, nos ltimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e relativo da notificao das doenas profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da CAT, um dos frutos das aes desenvolvidas nos projetos e programas de sade do trabalhador, implantados na rede de servios de sade, a partir da dcada de 80. No se conhece o custo real, para o pas, da ocorrncia de acidentes e das doenas relacionados ao trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhes anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhes anuais para os contribuintes. Esse exerccio, embora incompleto, permite uma avaliao preliminar do impacto dos agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999). 1.4 A ATENO SADE DOS TRABALHADORES Por princpio, a ateno sade do trabalhador no pode ser desvinculada daquela prestada populao em geral. Tradicionalmente, a assistncia ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaos institucionais, com objetivos e prticas distintas: pelas empresas, por meio dos Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) e outras formas de organizao de servios de sade; pelas organizaes de trabalhadores; pelo Estado, ao implementar as polticas sociais pblicas, em particular a de sade, na rede pblica de servios de sade; pelos planos de sade, seguros suplementares e outras formas de prestao de servios, custeados pelos prprios trabalhadores; pelos servios especializados organizados no mbito dos hospitais universitrios. Contrariando o propsito formal para o qual foram constitudos, os SESMT operam sob a tica do empregador, com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gesto. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do ponto de vista tecnolgico, a competio no mercado internacional tem estimulado a adoo de polticas de sade mais avanadas por exigncias de programas de qualidade e certificao. No mbito das organizaes de trabalhadores, a luta sindical por melhores condies de vida e trabalho conseguiu alguns avanos significativos nos anos 80, sob inspirao do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuao sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura, em decorrncia das polticas econmicas e sociais em curso no Pas que deslocam o eixo das lutas para a manuteno do emprego e a reduo dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqncia, na atualidade, podem ser observadas prticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais at aes inovadoras e criativas, que enfocam a sade de modo integral. 1.5 AS AES DE SADE DO TRABALHADOR NA REDE PBLICA DE SERVIOS DE SADE Apesar da rede pblica de servios de sade sempre ter atendido trabalhadores, um modelo alternativo de ateno sade do trabalhador comeou a ser institudo, em meados da dcada de 80, sob a denominao de Programa de Sade do Trabalhador, como parte do movimento da Sade do Trabalhador.

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As iniciativas buscavam construir uma ateno diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilncia em sade, com a participao dos trabalhadores. Atualmente existem no pas cerca de 150 programas, centros de referncia, servios, ncleos ou coordenaes de aes de Sade do Trabalhador, em estados e municpios, com graus variados de organizao, competncias, atribuies, recursos e prticas de atuao, voltados, principalmente, para a ateno aos trabalhadores urbanos. Apesar de pontuais e dspares, esses programas e servios tiveram o mrito de construir uma experincia significativa de ateno especializada sade do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilncia, preparar recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, tambm, com outras instncias responsveis pelas aes de sade do trabalhador nos Ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e com os Ministrios Pblicos (MP). Contriburam, tambm, para a configurao do atual quadro jurdico-institucional, inscrito na Constituio Federal, na LOS e na legislao complementar. Entre as maiores dificuldades apresentadas pela estratgia de implantao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST) esto a cobertura do conjunto dos trabalhadores e a pequena insero na rede do SUS, em uma perspectiva de ateno hierarquizada e integral. Alm dessas podem ser apontadas: falta de tradio, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temtica da sadedoena relacionada ao trabalho, o que leva crnica incapacidade tcnica para o diagnstico e o estabelecimento da relao das doenas com o trabalho; deficincia de recursos materiais para as aes de diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais, bibliografia especializada; no-reconhecimento das atribuies do SUS no tocante s aes de vigilncia dos ambientes de trabalho, tanto no mbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores; falta de informaes adequadas sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal; pouca participao dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relao com o SUS, gerao de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto, uma integrao construtiva na qual trabalhadores e tcnicos da sade busquem compreender a complexidade da situao da sade do trabalhador em conjunturas e espaos especficos e, a partir da, traar estratgias comuns para superar as dificuldades; indefinio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de aes em sade do trabalhador; atribuies concorrentes ou mal definidas entre os diferentes rgos que atuam na rea. Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporao/articulao das aes de Sade do Trabalhador no mbito do sistema de sade, em nvel nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundao Nacional de Sade (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) e o Instituto Nacional de Cncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da ateno. A experincia acumulada pelos Programas de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade sustenta a proposta de reorientao do modelo assistencial, que privilegia as aes de sade do trabalhador na ateno primria de sade, com a retaguarda tcnica dos CRST e de instncias mais complexas do sistema de sade. Esses devem garantir uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, articulada com as aes das vigilncias epidemiolgica e sanitria, e os programas de ateno a grupos especficos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por problemas. Tambm devero estar contemplados: a capacitao tcnica das equipes; a disponibilidade de instrumentos para o diagnstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos meios propeduticos necessrios; recursos materiais para as aes de vigilncia em sade, tais como suporte laboratorial e outros meios diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais; disponibilidade de bibliografia especializada;

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mecanismos que corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies, tanto no mbito do SUS, quanto entre outros setores do governo; coleta e anlise das informaes sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal, no segurada pela Previdncia Social; definio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das aes em sade do trabalhador. 1.6 ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENO SADE DOS TRABALHADORES O financiamento das aes de sade do trabalhador no tem sido contemplado de modo adequado e permanente nos oramentos da Unio, dos estados e municpios. As modalidades de financiamento e custeio previstas pela Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/SUS) n. 1/1996, e portarias complementares ainda no incluem inmeras aes desenvolvidas nem estabelecem parmetros que permitam dimensionar o custo da vigilncia epidemiolgica e sanitria em sade dos trabalhadores, de forma a complementar a tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Mecanismos j previstos ainda no foram implementados, entre eles, a utilizao do ndice de valorizao de resultados; o Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT) referente s Portarias Interministeriais MPAS/MS n. 11/1995 e n. 14/1996 e a Portaria/MS n. 142/1997, que define o registro dos procedimentos realizados no atendimento hospitalar de urgncia e emergncia em casos de acidente de trabalho. O financiamento das aes de sade do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo princpio: quem gera o risco deve ser responsvel pelo seu controle e pela reparao dos danos causados. Dessa forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento similar ao princpio poluidor-pagador existente na rea ambiental. Apesar de aceita e difundida, essa premissa no tem gerado, a no ser de modo eventual, a penalizao e punio dos empregadores negligentes com a sade e segurana de seus trabalhadores, nem adotado seu corolrio: o reconhecimento e estmulo para aqueles que investem na melhoria das condies de trabalho. Uma fonte importante de custeio de uma ateno diferenciada para os trabalhadores, com nfase na preveno dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prmio, de carter obrigatrio, recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau de risco. A arrecadao do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhes e segundo o Anurio Estatstico da Previdncia Social (AEPS) superavitrio para a cobertura dos benefcios acidentrios previstos na legislao previdenciria. Embora a quase totalidade da assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial, para as vtimas dos infortnios relacionados ao trabalho, inseridos ou no na economia formal, com ou sem planos privados de sade, seja realizada pelos servios da rede pblica de sade, no h qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS. Entre as dificuldades apontadas para uma efetiva implantao das aes de sade do trabalhador no sistema de sade destaca-se a necessidade de formao e capacitao de recursos humanos, que deve estar articulada com o Programa Nacional de Educao e Qualificao Profissional na Sade (Planfor), identificada e priorizada pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), mediante a Resoluo/CNS n. 220/1997. Nesse sentido, dever ser implementado o Plano de Formao e Capacitao de Recursos Humanos em Sade do Trabalhador para o SUS, considerado de importncia estratgica para a prestao de uma ateno diferenciada aos trabalhadores no sistema de sade.

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A ampliao e difuso do conhecimento sobre as condies de trabalho e suas conseqncias para a sade do trabalhador devem ser estimuladas e apoiadas pelas agncias de fomento e realizadas pelo sistema de sade, universidades e institutos de pesquisa, em colaborao com outras organizaes sociais. Acompanhando o movimento internacional da Promoo da Sade, o Ministrio da Sade, com o apoio da Representao da OPAS/OMS no Brasil, vem procurando incorporar em suas aes as diretrizes sobre o tema estabelecidas nas Conferncias de Otawa (Canad, 1986, sobre Promoo da Sade), Adelaide (Austrlia, 1988, sobre Polticas Pblicas Saudveis), Sundswall (Sucia, 1991, sobre Ambientes Saudveis e Desenvolvimento Sustentvel), Bogot (Colmbia, 1992, sobre Linhas de Promoo para Pases em Desenvolvimento) e Jacarta (Indonsia, 1997, sobre Promoo da Sade no Sculo XXI). A proposta visa a redirecionar o enfoque assistencialista das aes no campo da sade, reforando, entre outros, o papel das polticas pblicas intersetoriais, a participao comunitria e o estmulo criao de ambientes e estilos de vida saudveis. No Brasil, essa proposta vem sendo discutida e implementada crescentemente, ainda que de forma circunscrita, no movimento dos municpios saudveis e na discusso conceitual e metodolgica da vigilncia em sade. A trajetria da sade coletiva no pas, e da sade dos trabalhadores em particular, possui origens histricas e conceituais paralelas s da Promoo da Sade, sendo necessria uma maior reflexo crtica e capacidade de sntese quanto efetiva operacionalizao de uma poltica voltada para a rea, principalmente, no que se refere s aes intersetoriais e s estratgias de transformao dos processos e ambientes de trabalho. 1.7 O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA ATENO SADE DOS TRABALHADORES Por princpio, a ateno sade do trabalhador exige o envolvimento de uma equipe multiprofissional em um enfoque interdisciplinar. Nessa equipe, os mdicos tm um elenco de atribuies especficas que esto regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resoluo/CFM n. 1.488/1998, que deve ser conhecida e cumprida por todos aqueles que prestam assistncia mdica a trabalhadores, independentemente de sua especialidade ou do local de atuao, se a servio do empregador, como contratado, assessor, consultor, perito ou como perito mdico-judicial ou da previdncia social. Segundo o artigo 1. da Resoluo, so atribuies dos profissionais que prestam assistncia mdica ao trabalhador: assistir ao trabalhador, elaborar seu pronturio mdico e fazer todos os encaminhamentos devidos; fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessrio, considerando que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do tratamento; fornecer laudos, pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento, sempre que necessrio, para benefcio do paciente e dentro dos preceitos ticos, quanto aos dados de diagnstico, prognstico e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o mdico pr sua disposio tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cpia dos exames e pronturio mdico. O estabelecimento do nexo causal ou nexo tcnico entre a doena e a atividade atual ou pregressa do trabalhador representa o ponto de partida para o diagnstico e a teraputica corretos, mas, principalmente, para a adoo de aes no mbito do sistema de sade, detalhadas no captulo 2, como a vigilncia e o registro das informaes em outras instituies, como, por exemplo, nas esferas dos ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e Assistncia Social, da empresa, sob a responsabilidade do empregador, do sindicato da categoria qual pertence o trabalhador e do Ministrio Pblico.

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CAPTULO 1

1.8 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/MS n. 1.339/1999, de 18 de novembro de 1999. Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 21, p. 21-29, 19 nov. 1999. Seo I. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 48 p. Mimeografado. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.488, de 11 de fevereiro de 1998. [S.l.: s.n.] , [ca. 1998]. DIAS, E. C. A ateno sade dos trabalhadores no setor sade no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? 1994. 335 p. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. FRANCO, T.; DRUCK, G. Padres de industrializao, riscos e meio ambiente. Cincia & Sade Coletiva, v. 3, n. 2, p. 61-72, 1998. MACHADO, J. H. M. Alternativa e processos de vigilncia em sade do trabalhador: a heterogeneidade da interveno. 1996. Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. MENDES, R. (Org.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. MINAYO GOMEZ, C.; COSTA, S. T. A construo do campo da sade do trabalhador: percurso e dilemas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 13, p. 95-109, 1997. Suplemento n. 2. NOBRE, L.; FREITAS, C. V. Sistema de informao em sade do trabalhador no SUS: proposta de sistema de informao de riscos e danos no trabalho a partir do nvel local. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, 1995. (Projeto apresentado Diviso de Sade do Trabalhador). Mimeografado. OLIVEIRA, S.G. Proteo jurdica sade do trabalhador. 3. ed. So Paulo: LTr, 2001. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Promoo da sade: uma antologia. Washington, DC: OPAS, 1996. (Publicao cientfica, 557). PASTORE, C. Custo do acidente do trabalho no Brasil. Braslia: [s. n.], 1999. Mimeografado. SPEDO, S. M. Sade do trabalhador no Brasil: anlise do modelo de ateno proposto para o Sistema nico de Sade (SUS). 1998. Tese (Dissertao de Mestrado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. WNSCH FILHO, V. Reestruturao produtiva e acidentes de trabalho no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n.1, p. 45-51, 1999.

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CAPTULO 2

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Captulo 2

A INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO, O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL DA DOENA COM O TRABALHO E AS AES DECORRENTES

O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do processo sade-doena dos trabalhadores tem implicaes ticas, tcnicas e legais, que se refletem sobre a organizao e o provimento de aes de sade para esse segmento da populao, na rede de servios de sade. Nessa perspectiva, o estabelecimento da relao causal ou do nexo entre um determinado evento de sade dano ou doena individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condio de trabalho constitui a condio bsica para a implementao das aes de Sade do Trabalhador nos servios de sade. De modo esquemtico, esse processo pode se iniciar pela identificao e controle dos fatores de risco para a sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e/ou a partir do diagnstico, tratamento e preveno dos danos, leses ou doenas provocados pelo trabalho, no indivduo e no coletivo de trabalhadores. Apesar de fugir aos objetivos deste texto, que trata dos aspectos patognicos do trabalho, potencialmente produtor de sofrimento, adoecimento e morte, importante assinalar que, na atualidade, cresce em importncia a valorizao dos aspectos positivos e promotores de sade, tambm presentes no trabalho, que devem estar contemplados nas prticas de sade. Neste captulo sero apresentados, resumidamente, aspectos conceituais sobre as formas de adoecimento dos trabalhadores e de sua relao com o trabalho, alguns dos recursos e instrumentos disponveis para a investigao das relaes sade-trabalho-doena e para o estabelecimento do nexo do dano/doena com o trabalho e as aes decorrentes que devem ser implementadas. Ao final encontra-se relacionada uma bibliografia sugerida para o aprofundamento do tema. 2.1 O ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES E SUA RELAO COM O TRABALHO Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da populao em geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco. Alm disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultar da amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999): doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho; doenas comuns (crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da freqncia de sua ocorrncia ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A hipertenso arterial em motoristas de nibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade; doenas comuns que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo (ocupacional), doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos; agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos. Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relao sutilmente distinta em cada grupo. O Quadro II resume e exemplifica os grupos das doenas relacionadas de acordo com a classificao proposta por Schilling (1984).

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CAPTULO 2

GRUPO I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicaes agudas de origem ocupacional. GRUPO II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso arterial e as neoplasias malignas (cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico. GRUPO III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses. Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo causal direta e imediata. A eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou seja, sua eliminao ou erradicao. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, tambm, uma conceituao legal no mbito do SAT da Previdncia Social e sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da Sade, da Previdncia Social e do Trabalho. Quadro II

CLASSIFICAO DAS DOENAS SEGUNDO SUA RELAO COM O TRABALHO


Categoria
I Trabalho como causa necessria

Exemplos
Intoxicao por chumbo Silicose Doenas profissionais legalmente reconhecidas Doena coronariana Doenas do aparelho locomotor Cncer Varizes dos membros inferiores Bronquite crnica Dermatite de contato alrgica Asma Doenas mentais

II Trabalho como fator contributivo, mas no necessrio

III Trabalho como provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida


(Adaptado de Schilling, 1984)

Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou causadas por mltiplos fatores de risco. Nessas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterizao etiolgica ou nexo causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies de trabalho. A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade. Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos: FSICOS: rudo, vibrao, radiao ionizante e no-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal, entre outros; QUMICOs: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho); BIOLGICOS: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho);

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CAPTULO 2

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ERGONMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como, por exemplo: da utilizao de equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados, levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho autoritrias, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros; MECNICOS E DE ACIDENTES: ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho. 2.2 RECURSOS E INSTRUMENTOS PARA A INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA Os recursos e instrumentos tecnicamente disponveis para a investigao das relaes sade-trabalhodoena esto sumariados no Quadro III. Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do dano e/ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de trabalhadores. Mais informaes quanto aos aspectos conceituais e operacionais, seus usos e limitaes podero ser encontradas na bibliografia sugerida ao final do captulo. importante ressaltar que, para a investigao das relaes sade-trabalho-doena, imprescindvel considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e so capazes de explicar o adoecimento.

Quadro III

INSTRUMENTOS DE INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA


Natureza Nvel de Aplicao
Clnica Individual Dano ou Doena Coletivo Complementar: laboratoriais; toxicolgicos; provas funcionais.

Abordagem / Instrumentos
Histria clnica/Anamnese Ocupacional Exames laboratoriais, provas funcionais Estudos descritivos de morbidade e mortalidade Estudos analticos, tipo caso-controle, de coorte prospectivos e retrospectivos

Estudos epidemiolgicos

Individual Fatores ou Condio de Risco Coletivo

Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise ergonmica da atividade Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as ferramentas da Higiene do Trabalho Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise ergonmica da atividade Avaliao ambiental quantitativa e qualitativa Elaborao do mapa de risco da atividade Inquritos coletivos

No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes sade-trabalhodoena e, portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho, representado pela anamnese ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica, pouca ou nenhuma ateno dada ao desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utiliz-la no dia-a-dia de trabalho.

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CAPTULO 2

A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de vida, o exame fsico e a propedutica complementar. De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para a sade presentes nos ambientes e condies de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador, poder ser complementada por meio da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva ficha toxicolgica obtida diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de produtos e junto aos prprios trabalhadores. Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele, de fundamental importncia para a identificao das relaes sadetrabalho-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700 pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso? A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas bsicas: o que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus? Assim possvel se ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade. Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s necessidades e/ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser abreviados e expandidos, ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixas e o quadro do paciente. Um roteiro bsico para a realizao de uma anamnese ocupacional apresentado no Quadro V. Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que, mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica ou a solventes orgnicos, por exemplo. Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional, a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres. Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Essa prtica tem se revelado um importante instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqncias para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de trabalho e sade. 2.3 O ESTABELECIMENTO DA RELAO CAUSAL ENTRE O DANO OU DOENA E O TRABALHO A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer & Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discusses interminveis sobre essas relaes.
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Como diretriz bsica, a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir auxilia no estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho: natureza da exposio: o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador? especificidade da relao causal e a fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena? tipo de relao causal com o trabalho: de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho considerado causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena preexistente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas ao trabalho, do tipo II, as outras causas, no-ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional? grau ou intensidade da exposio: compatvel com a produo da doena? tempo de exposio: suficiente para produzir a doena? tempo de latncia: suficiente para que a doena se instale e manifeste? registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho? evidncias epidemiolgicas: existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado? O Quadro IV mostra as etapas da investigao da relao causal entre doena e trabalho apresentadas a seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua concluso e assegurar-se de seu acerto. O reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias, trabalhistas, de responsabilidade civil e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente. A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco, particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos: toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma audiometria necessrio o repouso acstico pr-exame. Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares, em caso de uma suspeita de pneumoconiose, necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela OIT, para que os resultados possam ser considerados. Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizados para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados exposio e controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio aos agentes patognicos. Porm, geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa qualidade analtica. Os resultados dos exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica (Cmara & Galvo, 1995). A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas, com superposio de quadros clnicos e resultados incaractersticos e inconclusivos. A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a sade, por meio da realizao de exames toxicolgicos, importante para os procedimentos de vigilncia. A legislao trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) n. 7, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, e seus complementos, estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao. Entre esses parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) e o Valor de Referncia da Normalidade (VRN).
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CAPTULO 2

Quadro IV

ETAPAS

DA INVESTIGAO DE

NEXO CAUSAL ENTRE DOENA E TRABALHO

1 Atendimento

Histria Ocupacional: h fatores ou situao de risco identificados e caracterizados?

Histria clnica compatvel com DP/DRT*?

NO

SIM

SIM

NO

Evidncia de histria clnica compatvel com DP/DRT*?

Histria Ocupacional: h fatores ou situao de risco identificados e caracterizados?

NO

SIM

NO

Dados epidemiolgicos e/ou procedimentos complementares excluem e/ou confirmam a hiptese de exposio e/ou de dano compatvel com DP/DRT?

SIM

NO

DP/DRT tpica Schilling I

Diagnstico sindrmico, indiferenciado

Quadro atpico, misto, evoluo incaracterstica Schilling II ou III

DNO**

Excluir outras causas no-ocupacionais

Excluir causas ocupacionais

Concluso

* DP/DRT(doena profissional ou doena relacionada ao trabalho)

**DNO (dano no-ocupacional)

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CAPTULO 2

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Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da doena com o trabalho, podem ser necessrias informaes complementares sobre os fatores de risco, identificados a partir da entrevista com o paciente. No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero ser solicitadas ao empregador, como os registros de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), feito por exigncia da NR 9, da Portaria/MTb n. 3.214/1978. Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7, da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizaes realizadas pelo poder pblico. Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende ao trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis. Nesses casos, a estimativa da exposio aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados, com respectivas quantidades e tempo de uso, presena ou no de cheiros e/ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao), nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico, como tipo de instalao, layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e individuais. Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao trabalho-doena esto: ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e/ou situaes a que o trabalhador est ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade; ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio; conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo; desconhecimento ou no-valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica, j descritos como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho; necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre disponveis nos servios de sade. importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofissional para a ateno sade do trabalhador, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do mdico, que dever estar capacitado para faz-lo. Essa atribuio est disciplinada na Resoluo/CFM n. 1.488/1988. De acordo com o artigo 2. dessa Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e exames complementares, quando necessrio, deve o mdico considerar: a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; estudo do local de trabalho; estudo da organizao do trabalho; os dados epidemiolgicos; a literatura atualizada; a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros; o depoimento e a experincia dos trabalhadores; os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de sade. Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsveis pelo atendimento de trabalhadores devem buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa, em outros servios de sade e com os peritos da Previdncia Social. Entretanto, considerando a natureza freqentemente conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.

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CAPTULO 2

Quadro V

EXEMPLO DE ROTEIRO PARA ANAMNESE OCUPACIONAL


Identificao: Nome: Endereo: Naturalidade: Profisso: Data de Nascimento: Idade:

Atividade atual Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores (nome e endereo).

Processo de produo: matrias-primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, subproduto e resduos, fluxograma de produo.

Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo e da produo.

Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforto e higiene (banheiros, lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc.).

Descrio da funo ou do posto de trabalho em um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?

Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros. Medidas de proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.

Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento com chefias e colegas.

Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do SESMT e da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), recursos de sade, plano de sade, etc.

Atividades anteriores As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas, tanto pela presena de fatores de risco quanto pela durao da exposio. Aspectos ambientais referentes habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc.); facilidades de saneamento bsico (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos slidos, etc.).

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2.4 AES DECORRENTES DO DIAGNSTICO DE UMA DOENA OU DANO RELACIONADO AO TRABALHO Uma vez estabelecida a relao causal ou nexo entre a doena e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsvel pelo atendimento dever assegurar: a orientao ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de sade e os encaminhamentos necessrios para a recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida; afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes funcionais impeam o trabalho; o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitao; solicitao empresa da emisso da CAT para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Mdico (LEM). Essa providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as normas especficas (ver captulo 5); notificao autoridade sanitria, por meio dos instrumentos especficos, de acordo com a legislao da sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia em sade. Tambm deve ser comunicado DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence. A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que inmeras variveis de carter mdico e social sejam consideradas: os casos com incapacidade total e/ou temporria devem ser afastados do trabalho at melhora clnica, ou mudana da funo e afastamento da situao de risco; no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro de sade; quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de sade; quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o mdico deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa, ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, o fato dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias corretivas. Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao trabalho. importante avaliar se a empresa ou a instituio oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatveis com a formao e a funo do trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em relao ao estgio pr-leso e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de capacidade para o trabalho adotada na empresa, de modo a evitar a excluso do trabalhador no seu local de trabalho. Considerando o carter de construo da rea de Sade do Trabalhador, importante que os profissionais dos servios de sade estejam imbudos da responsabilidade de produo e divulgao do conhecimento acumulado. 2.5 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALMEIDA, I.M. Dificuldades no diagnstico de doenas ocupacionais e do trabalho. Jornal Brasileiro de Medicina, n. 74, n.1/2, p. 35-48, 1998. ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001. BURGESS, W. A. Identificao de possveis riscos sade do trabalhador nos diversos processos industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995. BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Eds.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994. CMARA, V.; GALVO, L. A. A patologia do trabalho numa perspectiva ambiental. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 609-630. DEMBE, E. Occupation and disease: how social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven: Yale University, 1996. DESOILLE, H.; SCHERRER, J.; TRUHAUT, R. Prcis de mdecine du travail. Paris: Masson, 1975, p. 290-303. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LAST, J. M. Dictionary of epidemiology. 3th ed. Oxford: Oxford University, 1995. MENDES, R. Aspectos conceituais da patologia do trabalho. In: MENDES. R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 33-47.

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CAPTULO 2 MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Eds.). Epidemiologia & Sade. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p. 431-456. SCHILLING, R. S. F. More effective prevention in occupational health practice. Journal of the Society of Occupational Medicine, n. 39, p. 71-79, 1984.

2.6 INSTITUIES DE REFERNCIA


FUNDACENTRO Centro Tcnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. So Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258. IARC International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cdex 08, France. INRS Institut National de Recherche et de Securit. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France. IPCS International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland ILO CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Public Health Service, 4676 Columbia Parkway - Cincinnati, Ohio 45226 USA OPAS Organizao Pan-Americana da Sade/OMS Organizao Mundial da Sade/Representao no Brasil, Setor de Embaixadas Norte, 400 Lote 19, Braslia DF, CEP: 70.800-400 UNEP/IRPTC Registro Internacional de Produtos Qumicos Potencialmente Txicos. E-mail: irptc@unep.ch

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Captulo 3

BASES TCNICAS PARA O CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E PARA A MELHORIA DOS AMBIENTES E DAS CONDIES DE TRABALHO

A eliminao ou a reduo da exposio s condies de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho para promoo e proteo da sade do trabalhador constituem um desafio que ultrapassa o mbito de atuao dos servios de sade, exigindo solues tcnicas, s vezes complexas e de elevado custo. Em certos casos, medidas simples e pouco onerosas podem ser implementadas, com impactos positivos e protetores para a sade do trabalhador e o meio ambiente. O controle das condies de risco para a sade e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as seguintes etapas: identificao das condies de risco para a sade presentes no trabalho; caracterizao da exposio e quantificao das condies de risco; discusso e definio das alternativas de eliminao ou controle das condies de risco; implementao e avaliao das medidas adotadas. muito importante que os trabalhadores participem de todas as fases desse processo, pois, como foi assinalado no captulo anterior, em muitos casos, a despeito de toda sofisticao tcnica, apenas os trabalhadores so capazes de informar sutis diferenas existentes entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que explicam o adoecimento e o que deve ser modificado para que se obtenha os resultados desejados. Na atualidade, a preocupao com o meio ambiente e a sade das populaes residentes na rea de influncia das unidades produtivas vem fortalecendo o movimento que busca a mudana de processos de trabalho potencialmente lesivos para a sade das populaes e o ambiente, o que pode ser um aliado importante para a sade do trabalhador. So apresentadas, a seguir, algumas consideraes sobre o conceito de risco e fator ou condies de risco para a sade; as metodologias disponveis para o reconhecimento dos riscos; algumas das alternativas para a eliminao ou a reduo da exposio s condies de risco para a sade e a melhoria dos ambientes de trabalho visando proteo da sade do trabalhador. Mais informaes e o aprofundamento dessas questes podem ser obtidos na bibliografia relacionada ao final do captulo. Identificao e Avaliao das Condies de Risco O conceito de risco aqui utilizado deriva da palavra inglesa hazard, que vem sendo traduzida para o portugus como perigo ou fator de risco ou situao de risco. Segundo Trivelato (1998), o conceito de risco bidimensional, representando a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrncia, distribuio no tempo ou magnitude do resultado adverso. Assim, de acordo com essa definio, situao ou fator de risco uma condio ou conjunto de circunstncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, leses, doenas ou danos sade, propriedade ou ao meio ambiente. Ainda segundo Trivelato (1998), os fatores de risco podem ser classificados, segundo sua natureza, em: AMBIENTAL: - fsico: alguma forma de energia: radiao, rudo, vibrao, etc.; - qumico: substncias qumicas, poeiras, etc.; - biolgico: bactrias, vrus, fungos, etc.; SITUACIONAL: instalaes, ferramentas, equipamentos, materiais, operaes, etc.; HUMANO OU COMPORTAMENTAL: decorrentes da ao ou omisso humana. O reconhecimento das condies de risco no trabalho envolve um conjunto de procedimentos que visam a definir se existe ou no um problema para a sade do trabalhador e, no caso afirmativo, a estabelecer sua provvel magnitude, a identificar os agentes potenciais de risco e as possibilidades de exposio. uma etapa fundamental do processo que, apesar de sujeita s limitaes dos recursos disponveis e a erros, servir de base para a deciso quanto s aes a serem adotadas e para o estabelecimento de prioridades. Reconhecer o risco significa identificar, no ambiente de trabalho, fatores ou situaes com potencial de dano, isto , se existe a possibilidade de dano. Avaliar o risco significa estimar a probabilidade e a gravidade de que o dano ocorra.

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Para reconhecer as condies de risco necessrio investigar as possibilidades de gerao e disperso de agentes ou fatores nocivos associados aos diferentes processos de trabalho, s operaes, s mquinas e a outros equipamentos, bem como s diferentes matrias-primas, aos produtos qumicos utilizados, aos eventuais subprodutos e aos resduos. Os possveis efeitos dos agentes potencialmente presentes sobre a sade devem ser estudados. Assim, o conhecimento disponvel sobre os riscos potenciais que ocorrem em determinada situao de trabalho deve ser acompanhado de uma observao cuidadosa in loco das condies reais de exposio dos trabalhadores. Quadro VI

EXEMPLOS DE AGENTES QUMICOS E OUTROS CONTAMINANTES ATMOSFRICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Forma Agente
cido ciandrico cido sulfdrico Arsnio Benzeno Lquida, gasosa ou de partculas Chumbo Mercrio Monxido de Carbono Solventes (hidrocarbonetos alifticos, clorados, aromticos) Asbesto (utilizado ou removido) Poeiras minerais e vegetais* Slica livre cristalina Carvo mineral Algodo Sisal Poeira de madeira

Situao de Produo e/ou Utilizao


Galvanoplastia, fumigao. Decomposio de matria orgnica, indstria de rayon pelo processo viscose. Refinao do cobre, fabricao e uso de pesticidas, fabricao de vidro, produtos farmacuticos, preservao da madeira, indstria do couro, etc. Coquerias, indstria qumica e petroqumica ou como impureza em certos solventes, etc. Minerao, refinao, fundio, fabricao de baterias e pilhas, tintas e pigmentos, cermica, recuperao de sucata, indstria qumica, etc. Processo cloro-lcali, equipamentos eletrnicos, fabricao de pilhas, indstria farmacutica, de pesticidas, termmetros, manmetros, barmetros, etc. Formado em processos de combusto incompleta, motores de combusto interna, etc. Indstria qumica, lavanderia com limpeza a seco, desengraxamento de peas, limpeza de metais, etc. Minerao, beneficiamento, manufatura de produtos txteis de amianto e de lonas de freios, cimento-amianto e sua utilizao na construo civil, etc. Minerao (de ouro, cobre), pedreiras de granito ou de arenito, fabricao de abrasivos, fundies, construo civil, utilizao de jato de areia, etc. Minerao de carvo. Preparao, carda e fiao. Fabricao de cordas. Serraria, fbricas de mveis e outros artefatos de madeira, construo civil, etc.

* As poeiras tambm so agentes qumicos, mas so classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreenso.

Deve ser lembrado que existe uma diferena entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrnseco de um agente txico para lesar a sade s se concretiza se houver condies para que este agente alcance o(s) rgo(s) crtico(s) que ele pode danificar. Por exemplo: a slica livre cristalina o agente etiolgico da silicose, portanto um bloco de granito encerra o risco de silicose. Entretanto, esse bloco s oferecer risco real de doena se for submetido a algum processo de subdiviso que produza partculas suficientemente pequenas para serem inaladas e depositadas nos alvolos pulmonares. Se o bloco de granito fizer parte de um monumento, no haver risco de silicose, porm se este mesmo bloco de granito estiver em um canto no local de trabalho importante investigar para que ser utilizado. O fato de, no momento, no estar oferecendo risco no significa que assim ser no futuro. Alguns exemplos, no exaustivos, de agentes qumicos, fsicos e biolgicos que podem oferecer risco para a sade, bem como de locais onde podem ocorrer, so apresentados no Quadro VI. A presena de contaminantes atmosfricos pode passar desapercebida, configurando os riscos escondidos. A falta de propriedades caractersticas ou a presena simultnea de uma multiplicidade de fatores no ambiente de trabalho pode mascarar riscos, como, por exemplo, o odor. Quando o risco provm de substncias ou produtos utilizados simples
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associar sua presena com determinadas operaes, como no caso de vapores de solventes em fornos de secagem ou limpeza a seco de vesturio; neblinas de cido crmico na cromagem de peas; ou poeira de slica em operaes de jateamento de areia. O mesmo no acontece quando os agentes qumicos ocorrem como subprodutos, ou resduos, ou so produzidos acidentalmente como resultado de reaes qumicas de combusto ou pirlise, decomposio de certos materiais, ou aparecem como impurezas. Alguns exemplos desses riscos escondidos so apresentados no Quadro VII. Quadro VII

EXEMPLOS DE FORMAO ACIDENTAL DE AGENTES QUMICOS


Agente Qumico
xidos de nitrognio e oznio xidos de nitrognio cido sulfdrico, amnia, metano cido sulfdrico Arsina (ou hidrognio arseniacal) Fosfina Fosgnio e cido clordrico

Situao de Produo Acidental


Solda eltrica (particularmente se executada em local confinado). Quando h contato de cido ntrico com matria orgnica, como madeira; decapagem de metais com cido ntrico. Decomposio de matria orgnica (em cisternas abandonadas, velhos poos, condutos de esgotos, silos). Produo de rayon pelo processo viscose; reao de cido sulfrico concentrado com reboco de gesso (semidecomposto). Contato de hidrognio nascente com minrios ou metais contendo arsnio, ou da gua com AlAs e Ca3As2; ou impureza no acetileno. Usinagem do ferro nodular; impureza no acetileno. Decomposio de hidrocarbonetos clorados (tetracloreto de carbono, tricloroetileno) pela ao de chama, calor ou radiao ultravioleta. Na combusto incompleta, em fornos e fornalhas, fundies e siderrgicas, motores de combusto interna (oficinas de reparao de automveis, galpes fechados com mquinas em funcionamento; cozinhas fechadas com foges a lenha, ou onde haja queima de gs). Resultam da pirlise de certos plsticos.

Monxido de carbono

cido ciandrico, cido clordrico, Isocianetos, xido de estireno

O problema das impurezas deve ser cuidadosamente examinado, visto que certos produtos qumicos podem conter contaminantes muito mais txicos do que eles prprios, oferecendo riscos para a sade. Por exemplo, o benzeno, altamente txico e cancergeno, pode ser encontrado como impureza na gasolina e em outros solventes menos txicos, como o tolueno e o xileno. Certos talcos podem conter asbesto como impureza. A arsina e a fosfina, gases muito txicos, podem ser encontrados como impurezas no acetileno, que muito menos txico. Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informao detalhada quanto composio qumica, geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informaes devem ser exigidas dos fabricantes e fornecedores, uma vez que anlises de amostras de tais produtos so trabalhosas e caras. Na atualidade, esto disponveis bases de dados com informaes sobre produtos a partir dos nomes comerciais, incluindo informaes toxicolgicas. Algumas dessas fontes de informao esto referenciadas na bibliografia, ao final deste captulo. Outro aspecto importante da toxicidade das substncias qumicas refere-se s suas propriedades fsicas. A proporo dos componentes de um vapor pode diferir muito de sua proporo na mistura lquida que lhe deu origem. Por exemplo, uma mistura contendo 10% de benzeno e 90% de xileno na fase lquida, conter 65% de benzeno e 35% de xileno na fase de vapor, portanto, uma proporo muito maior do componente mais txico. Lquidos contendo pequenas propores de impurezas muito txicas porm, com alta presso de vapor, podem dar origem a vapores perigosos, se inalados. Quanto s poeiras, sua composio pode diferir muito da composio da rocha que lhe deu origem, devido s diferenas na friabilidade dos componentes. Tambm seu aspecto visual pode enganar. Nuvens de poeira visveis podem ser menos prejudiciais que nuvens praticamente invisveis, pois a frao respirvel de algumas poeiras, a mais nociva, pode no ser vista a olho nu. Devido ao seu pequeno tamanho e pouco peso, podem ficar em suspenso no ar durante muito tempo e atingir grandes distncias, afetando trabalhadores que parecem no estar expostos.
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Outro risco, s vezes esquecido, decorre da falta de oxignio, que pode levar rapidamente morte. Pode ocorrer quando certos contaminantes atmosfricos, no necessariamente txicos em si, deslocam o oxignio, como no caso de recintos fechados onde h fermentao e o CO2 desloca o oxignio. Com exceo das radiaes ionizantes, os riscos de natureza fsica so geralmente fceis de reconhecer, pois atuam diretamente sobre os sentidos. No Quadro VIII esto relacionados alguns exemplos de agentes fsicos e respectivas situaes de exposio. Quadro VIII

EXEMPLOS DE AGENTES FSICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Agente Fsico
Rudo Vibraes Calor Presso atmosfrica anormal Radiaes ionizantes Radiaes no-ionizantes

Situaes de Exposio
Caldeiras, prensas, serras, rebitagem, utilizao de martelos pneumticos, fiao e tecelagem, aeroportos, construo civil, etc. Utilizao de marteletes pneumticos, tratores, construo civil, etc. Fundio, forjas, fbricas de vidro, fornalhas, construo civil, etc. Trabalhos em tubules de ar comprimido, altitude, mergulhos, etc. Servios de sade, utilizao de raio-x industrial. Solda eltrica, trabalhos ao sol, radares, construo civil, etc.

Quadro IX

EXEMPLOS DE AGENTES BIOLGICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES E AS RESPECTIVAS SITUAES DE EXPOSIO
Agente Biolgico
Bacilo (Carbnculo ou antraz) Fungo (Alveolite alrgica extrnseca) Platelminto (S.mansoni) Vrus (Hepatite B e HIV)

Situaes de Exposio
Trabalho com carcaa, couro ou peles de animais infectados. Trabalho em silos (bagao de cana, cereais), trabalhos em locais fechados com ar-condicionado. Trabalho na gua, em plantaes de arroz, na abertura e limpeza de canais, barragens, etc. Trabalho em hospitais e laboratrios, banco de sangue, etc.

A exposio aos agentes biolgicos est geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratrios de anlises clnicas e atividades agropecurias, porm pode ocorrer, tambm, em outros locais. O fato de que freqentemente ocorrem em situaes no-ocupacionais complica o estabelecimento do nexo causal. Os agentes biolgicos incluem vrus, bactrias, riqutsias*, protozorios e fungos e seus esporos. No Quadro IX, apresentado a seguir, esto relacionados alguns exemplos desses agentes e as respectivas situaes ocupacionais de exposio. Os fatores de adoecimento relacionados organizao do trabalho, em geral considerados nos riscos ergonmicos, podem ser identificados em diversas atividades, desde a agricultura tradicional at processos de trabalho modernos que incorporam alta tecnologia e sofisticadas estratgias de gesto. Os processos de reestruturao produtiva e globalizao da economia de mercado, em curso, tm acarretado mudanas significativas na organizao e gesto do trabalho com repercusses importantes sobre a sade do trabalhador. Entre suas conseqncias destacam-se os problemas osteomusculares e o adoecimento mental relacionados ao trabalho, que crescem em importncia em todo o mundo. A exigncia de maior produtividade, associada reduo contnua do contingente de trabalhadores, presso do tempo e ao aumento da complexidade das tarefas, alm de expectativas irrealizveis e as relaes de trabalho tensas e precrias, constituem fatores psicossociais responsveis por situaes de estresse relacionado ao trabalho. Um enfoque mais detalhado dessas questes pode ser encontrado nos captulos 10 e 18 deste Manual de Procedimentos. O reconhecimento das condies de risco presentes no trabalho pode ser realizado com o auxlio de metodologias variadas, porm todas elas incluem trs etapas fundamentais: a) o estudo inicial da situao;
* Riqutsias - do latim rickettsia (sing.)/rickettsiae (pl.): qualquer escotobactria da ordem Rickttsiales.

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b) inspeo do local de trabalho para observaes detalhadas; c) anlise dos dados obtidos. O estudo inicial da situao indispensvel para que fatores ou condies de risco no sejam negligenciados durante a inspeo do local de trabalho, requerendo conhecimento tcnico, experincia e acesso a fontes especializadas e atualizadas de informao. O estudo preliminar do(s) processo(s) de trabalho, que precede a inspeo, pode ser feito utilizando as fontes de informao disponveis (literatura especializada, bancos de dados eletrnicos, relatrios tcnicos de levantamentos prvios realizados no mesmo local ou em locais semelhantes) e por meio de perguntas antecipadas prpria empresa que vai ser estudada, como, por exemplo, a lista de produtos comprados com a respectiva taxa de consumo (semanal ou mensal), como e onde so utilizados. Assim possvel determinar a priori quais as principais possibilidades de risco, o que ser de grande utilidade e otimizar o tempo durante a inspeo propriamente dita. Concluda a investigao dos agentes de risco potenciais, que podem ocorrer no local de trabalho, necessrio verificar quais so seus possveis efeitos para a sade. Alm disso, tambm devem ser consultadas as tabelas contendo os Limites de Exposio Ocupacional (LEO) ou Limites de Tolerncia (LT), pois os valores de exposio permitidos para os diferentes agentes do uma idia do grau de dano que podem causar e so teis para se fazer comparaes e estabelecer prioridades. Por exemplo, um agente qumico cujo LT 0,5 mg/m3 ser muito mais perigoso que um agente cujo LT 200 mg/m3. As informaes relativas ao estado de sade do trabalhador, incluindo as queixas, sintomas observados ou outros efeitos sobre a sade e alteraes precoces nos parmetros de sade ou nos resultados de monitorizao biolgica, tambm podem auxiliar na identificao de condies de risco existentes no ambiente de trabalho. Uma colaborao estreita entre os responsveis pelo estudo do ambiente e das condies de trabalho (higienistas, engenheiros de segurana, ergonomistas) e os responsveis pela sade do trabalhador (mdicos, psiclogos, enfermeiros do trabalho, toxicologistas) indispensvel para uma avaliao correta das exposies ocupacionais. O enfoque multidisciplinar e o trabalho em equipe permitem desvendar relaes causais que de outra forma podem passar despercebidas. O potencial de causar dano de um determinado agente encontrado no ambiente de trabalho importante para o estabelecimento de prioridades, mesmo para as observaes iniciais, alertando para a presena de condies graves, que requerem ao imediata, como no caso da exposio a substncias muito txicas, cancergenas ou teratognicas. O modo de ao de um agente sobre o organismo (rpido, lento) e a possibilidade de penetrar atravs da pele intacta so dados importantes para orientar as observaes in loco e o estabelecimento da estratgia de amostragem, se necessria. Relatrios e resultados de investigaes prvias devem ser analisados, considerando a possibilidade de que tenham ocorrido mudanas nas condies de trabalho. Na inspeo do local de trabalho importante definir um ponto focal que, necessariamente, deve ser uma pessoa que conhea bem todo o processo de trabalho, assegurando o acesso s pessoas que possam dar informaes pertinentes, principalmente os trabalhadores. Todas as informaes colhidas devem ser anotadas com clareza, dentro de um formato preparado com antecedncia, incluindo check-lists relativos aos possveis fatores de risco em cada operao. indispensvel obter ou preparar um fluxograma do processo. Se no for possvel antes, quando no momento da inspeo do local de trabalho deve ser obtida uma lista dos materiais e diferentes produtos comprados e utilizados. Informaes quanto a taxas de consumo (semanal, mensal) e de como e onde so utilizados podem auxiliar no estabelecimento da ordem de grandeza do provvel risco e na localizao das fontes que poderiam escapar observao, particularmente se estiverem escondidas. Nem sempre a utilizao de produtos qumicos aparente. reas de recebimento de materiais e de armazenamento no podem ser esquecidas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: que substncias so usadas? Em que quantidades? Como e onde? No caso de agentes qumicos e poeiras, qual a capacidade de evaporao ou de disperso? Outros aspectos que devem ser observados so: tecnologia de produo e processos, equipamentos e mquinas, fontes potenciais de contaminantes, inclusive condies que possam levar formao acidental, como, por exemplo, o armazenamento inadequado de substncias reativas e circunstncias que podem influenciar na sua disperso no ambiente de trabalho, bem como a direo provvel de propagao desses contaminantes a partir da fonte. Possibilidades de vazamentos e emisses fugitivas em processos fechados ou isolados devem ser cuidadosamente investigadas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: quais as fontes de emisso? Trata-se de processo necessrio? Pode a tarefa ser executada com menor risco? O que pensa o trabalhador? No caso de processo fechado, h possibilidade de emisses fugitivas?

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importante perguntar sobre processos espordicos que podem no estar sendo executados na ocasio da inspeo. Todos os ciclos do processo devem ser investigados e, de preferncia, observados. Os trabalhadores podem dar informaes valiosas a esse respeito. As caractersticas gerais do local de trabalho e a possvel influncia de ambientes contguos tambm devem ser observadas. Exemplo: podem ocorrer intoxicaes por gases de exausto de veculos deixados com o motor ligado numa plataforma de carga/descarga adjacente a janelas abertas de um local de trabalho onde no h contaminantes atmosfricos prejudiciais. Situaes ainda mais graves podem ocorrer, e tm ocorrido, quando contaminantes txicos so conduzidos, pelo vento ou por um escape, para pontos de entrada de ar de sistemas de ventilao. O layout do ambiente deve ser anotado, os postos de trabalho e as tarefas devem ser observados e analisados. Alm de estudar a possvel ocorrncia de condies de risco no local de trabalho e os efeitos nocivos que podem causar, necessrio observar as condies de exposio, que incluem aspectos como as vias de entrada no organismo, nvel de atividade fsica e o tempo de exposio. A investigao das condies de exposio tambm necessria para a definio da estratgia de amostragem, para uma avaliao quantitativa correta e o planejamento da preveno e do controle. Sobre as vias de entrada no organismo de agentes qumicos e poeiras importante considerar que, nos ambientes de trabalho, a via respiratria a mais importante. influenciada pelo modo de respirar do trabalhador, se pelo nariz ou pela boca e pelo tipo de atividade, uma vez que o trabalho mais pesado requer maior ventilao pulmonar. Em repouso, uma pessoa respira, em mdia de 5 a 6 litros por minuto e ao realizar trabalho muito pesado passar a respirar de 30 a 50 litros por minuto. No caso das poeiras, o mecanismo de filtros existente no nariz importante, podendo ocorrer uma diferena aprecivel entre a quantidade de poeira inalada e depositada em diferentes regies do aparelho respiratrio, dependendo do tipo de respirao, se nasal ou oral. A respirao pela boca aumenta o depsito de poeira respirvel na regio alveolar, em relao respirao pelo nariz. O grau de atividade fsica tambm tem grande influncia, aumentando sensivelmente o depsito de poeira em todas as regies do aparelho respiratrio. Algumas substncias podem ser absorvidas atravs da pele intacta e passar corrente sangnea, contribuindo, significativamente, para a absoro total de um agente txico. Caractersticas das substncias qumicas que influenciam a absoro atravs da pele incluem a solubilidade (maior solubilidade em lipdios, maior absoro) e o peso molecular (quanto maior, menor a absoro). Outros fatores que influenciam a absoro incluem o tipo de pele, que varia de pessoa para pessoa e tambm de uma parte do corpo para outra; a condio da pele, como a existncia de doenas de pele, tipo eczemas e fissuras; a exposio prvia aos solventes e o trabalho fsico pesado, que estimula a circulao perifrica de sangue. importante investigar, entre os agentes potenciais de exposio, quais tm a propriedade de ser absorvidos atravs da pele. Mesmo produtos qumicos em forma de grnulos ou escamas podem oferecer tal risco, se houver contato direto com a pele e se forem solveis no suor, como, por exemplo, o pentaclorofenol. Essa situao agravada em locais de trabalho quentes. A possibilidade de absoro atravs da pele modifica os procedimentos referentes avaliao quantitativa da exposio por simples amostragem/anlise do ar, que no ser suficiente para avaliar a exposio total. Tambm o controle, por meio da proteo respiratria, no ser suficiente para proteger o trabalhador, que dever incorporar prticas de trabalho adequadas, evitando contato com a pele e respingos nas roupas e instituir rigorosa higiene pessoal. Apesar de a via digestiva ser a menos importante porta de entrada, em situaes ocupacionais essa possibilidade deve ser investigada e eliminada por meio do estabelecimento de prticas de trabalho e de higiene adequadas. O nvel de atividade fsica exigido tem importncia fundamental, tambm, nos casos de sobrecarga trmica pois, quanto mais intensa, maior ser a produo de calor metablico que deve ser dissipado. A avaliao da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja de um agente qumico ou de um agente fsico presentes na situao de trabalho, depende da concentrao, quando se trata de um contaminante atmosfrico, ou da intensidade, quando se refere a um agente fsico, e do tempo de exposio. Exemplos: segundo as normas vigentes, a exposio ao rudo no deve ultrapassar 85 dBA para uma exposio ocupacional de 8 horas dirias, porm pode ir a 88 dBA para 4 horas dirias ou a 91 dBA para 2 horas dirias. A exposio ao calor em um ambiente com ndice de Bulbo mido - Termmetro de Globo (IBUTG) igual a 29,5oC, para trabalho moderado, no aceitvel para trabalho contnuo, porm o seria para um esquema de 50% de trabalho e 50% de descanso em local fresco, por hora, ou seja, 30 minutos de trabalho, 30 minutos de descanso. Para os agentes qumicos, a influncia do tempo de exposio varia para agentes de ao rpida no organismo ou aqueles de ao crnica. Quando a ao for rpida, mesmo exposies curtas devem ser evitadas. A exposio a agentes cancergenos e teratognicos deve ser eliminada e estar sob controle rigoroso.
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Sobre as flutuaes nas condies de exposio s substncias qumicas, na maioria dos casos, a liberao de contaminantes atmosfricos varia com o lugar e o tempo. Possibilidades de flutuaes apreciveis e de ocorrncia de picos de concentrao dos contaminantes atmosfricos devem ser observadas nos processos variveis e nas operaes espordicas, como na abertura de fornos de secagem ou de reatores de polimerizao. Essas informaes so de importncia fundamental para a elaborao de estratgias de amostragem, na avaliao quantitativa e para o planejamento de medidas de preveno e controle que, em certos casos, devem visar a uma fase especfica do processo de trabalho, como, por exemplo, a proteo respiratria na abertura de um forno de secagem. O nmero de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi na escolha dos mtodos e nas consideraes econmicas. Quando poucos trabalhadores esto expostos, poder ser aceitvel controlar a exposio por meio do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), com limitao de exposio e sob estrita vigilncia mdica. Porm, no se pode esquecer que o ambiente um todo e mesmo se poucos trabalhadores esto expostos, agentes nocivos podem sair do ambiente de trabalho para o exterior e causar danos s comunidades vizinhas e ao meio ambiente em geral, exigindo que sejam controlados na fonte. Os sistemas de controle existentes, como, por exemplo, equipamentos de ventilao local exaustora e outros sistemas eventualmente existentes, devem ser cuidadosamente examinados para evitar falsa segurana. Processos fechados devem ser testados para vazamentos e emisses fugitivas. A existncia de um sistema de ventilao exaustora no significa que haja controle efetivo, pois o sistema pode no estar funcionando adequadamente. Devem ser solicitados aos responsveis os planos e os esquemas de verificao e manuteno peridica do sistema, pois se isto no for feito rotineira e corretamente, mesmo sistemas inicialmente excelentes, com o tempo, perdero sua eficincia. Deve tambm ser observado se os contaminantes no esto sendo jogados do ambiente de trabalho para o ambiente exterior. A disponibilidade de EPI para os trabalhadores no significa que eles estejam protegidos, pois os equipamentos podem no ser eficientes. No caso de mscaras para proteo respiratria, por exemplo, estas podem no estar ajustadas, podem ter vazamentos, os filtros podem estar vencidos ou ser inadequados. Filtros para partculas no servem na presena de vapores. Nenhum filtro serve, se houver falta de oxignio. Em determinadas situaes podem ser utilizados instrumentos para o reconhecimento de condies de risco, de leitura direta, teis para uma triagem inicial e verificao da presena de um determinado agente na atmosfera. Ainda que os resultados no sejam muito exatos e precisos, podero servir para elucidar suspeita de riscos escondidos. Avaliaes qualitativas ou semiquantitativas podem ser suficientes nessa etapa preliminar. Um cuidado particular deve ser tomado quanto possibilidade de falsos negativos, particularmente quando se tratar de exposio potencial a agentes muito perigosos, altamente txicos, cancergenos ou teratognicos, para os quais mesmo concentraes muito baixas so significativas. Nesses casos, o limite mnimo de deteco crtico. Instrumentos pouco sensveis podero no registrar concentraes muito baixas, levando a uma suposio errnea de exposio zero ao invs de deteco zero, o que pode ter graves conseqncias para os trabalhadores. Alm disso, deve-se ter cuidado com outras interferncias que podem mascarar os resultados. No se deve negligenciar a proteo das pessoas que fazem os levantamentos, pois podero estar expostas a riscos srios, como, por exemplo, a falta de oxignio, altas concentraes de H2S ao entrar em local confinado ou cancergenos. Devem ter sua disposio EPI adequados e instrumentos de leitura direta para testar, antes de entrar, atmosferas potencialmente perigosas. Esses procedimentos podem ser pedaggicos para as empresas e para os trabalhadores. Concluda a inspeo do local de trabalho, essencial redigir o relatrio. Esse deve ser objetivo e exato, indicando claramente as caractersticas do local de trabalho, o nome e as coordenadas do ponto focal na empresa, todas as condies de risco observadas e demais fatores relevantes. Deve ser elaborado de tal forma que outras pessoas possam ter uma idia clara da situao. A anlise das informaes obtidas dever orientar o estabelecimento das prioridades e a definio das aes posteriores, que so, em princpio, as seguintes: se a condio de risco evidente e seu potencial de causar dano para a sade grave, este reconhecimento deve bastar para que se recomendem medidas preventivas imediatas, sem esperar pelo processo de avaliao quantitativa da exposio, geralmente demorado e dispendioso. Esse o caso de operaes reconhecidamente perigosas, como, por exemplo, o uso de jato de areia, transferncia

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de ps muito txicos, solda eltrica em locais confinados, spray de pesticidas, transferncia de metais em fuso, que so realizadas sem o controle necessrio; se ficar evidenciado que no h risco, no h necessidade de avaliao quantitativa da exposio, porm, devem ser anotadas quaisquer mudanas futuras que possam alterar a situao de risco; se a situao de risco no clara, necessria uma avaliao quantitativa para confirmar a presena e determinar a magnitude das condies de risco. As avaliaes qualitativas para tomada de deciso quanto preveno e controle tm recebido ateno cada vez maior, devido ao fato de que impossvel fazer avaliaes quantitativas corretas em todas as situaes, alm de serem muito mais caras e demoradas. Entretanto, as avaliaes qualitativas devem seguir uma metodologia adequada, como, por exemplo, o Banding Approach, desenvolvido na Inglaterra, que um guia para decises quanto a medidas de controle para contaminantes atmosfricos, sem utilizar avaliaes quantitativas e comparao com Limites de Exposio Ocupacional (HSE, 1999). A idia estimar o grau de risco a partir de informaes toxicolgicas, quantidades utilizadas das substncias, possibilidade de disperso ou evaporao e condies de uso e exposio. As informaes obtidas so comparadas com tabelas previamente elaboradas que indicam os controles necessrios. Em situaes mais graves e complexas, recomenda-se a consulta a especialistas em preveno e controle de riscos. A abordagem proposta pela Ergonomia para a anlise do trabalho difere da metodologia utilizada pela Higiene Ocupacional. Os fundamentos de sua prtica baseiam-se no estudo do trabalho, particularmente na identificao das diferenas entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que muitas vezes explicam o adoecimento dos trabalhadores. A complexidade crescente dos novos processos de trabalho, organizados a partir da incorporao das inovaes tecnolgicas e de novos mtodos gerenciais, tem gerado formas diferenciadas de sofrimento e adoecimento dos trabalhadores, particularmente na esfera mental. Em muitas dessas situaes, as prescries clssicas da Higiene do Trabalho foram atendidas, porm permanecem presentes ou so acrescentadas outras condies de risco ergonmico e psicossociais decorrentes da organizao do trabalho, responsveis pela produo do adoecimento. 3.1 IDENTIFICAO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO NA PERSPECTIVA DA HIGIENE DO TRABALHO E DA ERGONOMIA Os princpios bsicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho, podem ser enunciados como: a) evitar que um agente potencialmente perigoso ou txico para a sade seja utilizado, formado ou liberado; b) se isso no for possvel, cont-lo de tal forma que no se propague para o ambiente; c) se isso no for possvel ou suficiente, isol-lo ou dilu-lo no ambiente de trabalho; e, em ltimo caso, d) bloquear as vias de entrada no organismo: respiratria, pele, boca e ouvidos, para impedir que um agente nocivo atinja um rgo crtico, causando leso. A cadeia de transmisso do risco deve ser quebrada o mais precocemente possvel. Assim, a hierarquia dos controles deve buscar, seqencialmente, o controle do risco na fonte; o controle na trajetria (entre a fonte e o receptor) e, no caso de falharem os anteriores, o controle da exposio ao risco no trabalhador. Quando isso no possvel, o que freqentemente ocorre na prtica, o objetivo passa a ser a reduo mxima do agente agressor, de modo a minimizar o risco e seus efeitos sobre a sade. A informao e o treinamento dos trabalhadores so componentes importantes das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formao ou disperso de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies de exposio, como, por exemplo, a posio em relao tarefa/mquina, a possibilidade de absoro atravs da pele ou ingesto, o maior dispndio de energia, entre outras. Em situaes especiais, podem ser adotadas medidas que limitem a exposio do trabalhador por meio da reduo do tempo de exposio, treinamento especfico e utilizao de EPI. As estratgias para o controle dos riscos devem visar, principalmente, preveno, por meio de medidas de engenharia de processo que introduzam alteraes permanentes nos ambientes e nas condies de trabalho, incluindo mquinas e equipamentos automatizados que dispensem a presena do trabalhador ou de qualquer outra pessoa potencialmente exposta. Dessa forma, a eficcia das medidas no depender do grau de cooperao das pessoas, como no caso da utilizao de EPI.

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O objetivo principal da tecnologia de controle deve ser a modificao das situaes de risco, por meio de projetos adequados e de tcnicas de engenharia que: eliminem ou reduzam a utilizao ou a formao de agentes prejudiciais para a sade, como, por exemplo, a substituio de materiais ou equipamentos e a modificao de processos e de formas de gesto do trabalho; previnam a liberao de tais agentes nos ambientes de trabalho, como, por exemplo, os sistemas fechados, enclausuramento, ventilao local exaustora, ventilao geral diluidora, armazenamento adequado de produtos qumicos, entre outras; reduzam a concentrao desses agentes no ar ambiente, como, por exemplo, a ventilao local diluidora e limpeza dos locais de trabalho. Todas as possibilidades de controle das condies de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio de Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente no que se refere proteo respiratria e auditiva. As estratgias de controle devem incluir os procedimentos de vigilncia ambiental e da sade do trabalhador. A vigilncia em sade deve contribuir para a identificao de trabalhadores hipersensveis e para a deteco de falhas nos sistemas de preveno. A informao e o treinamento dos trabalhadores so componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formao ou disperso de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies de exposio. Sumariando, as etapas para definio de uma estratgia de controle incluem: RECONHECIMENTO AVALIAO DOS AGENTES E FATORES QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE E PARA O MEIO AMBIENTE, DEFINIO DE SEU IMPACTO: devem ser determinadas e localizadas as fontes de risco; as trajetrias possveis de propagao dos agentes nos ambientes de trabalho; os pontos de ao ou de entrada no organismo; o nmero de trabalhadores expostos e a existncia de problemas de sade entre os trabalhadores expostos ao agente. A interpretao dos resultados vai possibilitar conhecer o risco real para sade e a definio de prioridades para a ao;
E INCLUINDO A

TOMADA

DE

DECISO: resulta do reconhecimento de que h necessidade de preveno, com base nas informaes obtidas na etapa anterior. A seleo das opes de controle deve ser adequada e realista, levando em considerao a viabilidade tcnica e econmica de sua implementao, operao e manuteno, bem como a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a infra-estrutura existente;

PLANEJAMENTO: uma vez identificado o problema, tomada a deciso de control-lo, estabelecidas as prioridades de ao e disponibilizados os recursos, deve ser elaborado um projeto detalhado quanto s medidas e procedimentos preventivos a serem adotados; AVALIAO. Sobre as medidas organizacionais e gerenciais a serem adotadas visando melhoria das condies de trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores, particularmente para a preveno dos transtornos mentais e do sofrimento mental relacionado ao trabalho e de LER/DORT, sugere-se que sejam consultados o captulo 10 (Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho) e o captulo 18 (Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). No que se refere s condies de trabalho nocivas para a sade, que decorrem da organizao e gesto do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em: aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam; aumento da participao real dos trabalhadores nos processos decisrios na empresa e facilidades para sua organizao; enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades montonas e repetitivas e as horas extras; estmulo a situaes que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que fazem parte de um grupo; desenvolvimento de uma relao de confiana entre trabalhadores e demais integrantes do grupo, inclusive superiores hierrquicos; estmulo s condies que ensejem a substituio da competio pela cooperao.

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CAPTULO 3

Quadro X

MEDIDAS DE PROTEO DA SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO APLICVEIS AOS PROCESSOS E AMBIENTES DE TRABALHO E AO TRABALHADOR
Tipo e Nvel de Aplicao Medida Exemplos
Substituio de matrias-primas, produtos intermedirios ou reformulao dos produtos finais. Ex: substituio do benzeno, substncia cancergena, nas misturas de solventes, pelo xileno ou tolueno, de menor toxicidade. Substituio de partes ou processos inteiros, maquinaria e equipamentos por outros que ofeream menos risco para a sade e segurana dos trabalhadores. Ex: a substituio do emprego de jateamento de areia para limpeza de peas por limalha de ferro. Instalao de dispositivos destinados a melhorar as condies gerais fsicas dos ambientes. Ex: sistemas de exausto e ventilao do ar, redesenho de mquinas e equipamentos, enclausuramento ou segregao de mquinas ou equipamentos que produzem rudo excessivo, ou radiao, ou de processos e de atividades que apresentem risco potencial para a sade e a segurana dos trabalhadores, como a eliminao de poeiras ou substncias txicas. Equipamentos e sistemas de proteo coletiva. Ex: barreira acstica. Manuteno preventiva e corretiva de equipamentos e processos tambm so recursos de controle de engenharia. Redesenho da tarefa ou do trabalho, mudanas na organizao do trabalho e prticas alternativas de trabalho.
Em geral, combinam medidas de engenharia e medidas administrativas, buscando a proteo da sade do trabalhador.

Substituio do agente ou substncia txica por outra menos lesiva ou txica.


Sempre que houver a substituio ou introduo de um material ou substncia nova, importante considerar a possibilidade de impactos sobre a sade do trabalhador e o ambiente, para que no haja uma simples troca da situao de risco.

Instalao de dispositivos e controles de engenharia. Eliminao e controle das condies de risco para a sade.
So mais factveis do que a substituio de materiais.

Enriquecimento do contedo das tarefas, nos trabalhos montonos e repetitivos. Mecanizao de tarefas de modo a tornar o trabalho fsico mais leve e confortvel. Incremento da participao dos trabalhadores nos processos de deciso, garantindo-lhes a autonomia para organizar o trabalho, diminuindo as presses de tempo e de produtividade, entre outras. Educao e informao sobre as condies de risco presentes nos processos e ambientes de trabalho, implicando em mudanas de comportamento dos trabalhadores e dos empregadores, chefes e encarregados, s vezes, culturalmente arraigados. A experincia mostra que o investimento em treinamentos e outras atividades educativas so insuficientes se no forem acompanhadas de investimentos na melhoria geral das condies coletivas de trabalho e de uma gesto participativa do trabalho.
continua

Medidas de proteo individual e de vigilncia em sade ou de controle mdico aplicveis aos trabalhadores.
Apesar de necessrias so menos efetivas, pois potencialmente reduzem o dano que pode resultar da exposio a um fator de risco, mas no removem a causa ou fonte do problema.

Educao e informao do trabalhador.


direito inalienvel do trabalhador a informao correta acerca dos riscos sade decorrentes ou presentes no trabalho, bem como das medidas que visam a reduo desses riscos.

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continuao

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Tipo e Nvel de Aplicao

Medida

Exemplos
Luvas, mscaras, protetores auriculares, roupas especiais, entre outros, devem ser adequados s situaes reais de trabalho e s especificaes e diferenas individuais dos trabalhadores. Alm da garantia de qualidade, importante que o EPI utilizado tenha sua efetividade avaliada em seu uso cotidiano, uma vez que as especificaes do fabricante e testes de qualidade so feitos em condies diferentes do uso real. Os programas de utilizao de EPI devem contemplar o treinamento adequado para uso, o acompanhamento e manuteno e/ou reposio peridica e higienizao adequada. Escalas de trabalho que contemplem tempos menores em locais com maior exposio a condies de risco para a sade e rotatividade de tarefas ou setores devem ser cuidadosamente planejadas para evitar a diversidade de exposies atingindo maior nmero de trabalhadores. Exames pr-admissionais para identificao de caractersticas ou fatores de risco individuais que possam potencializar as exposies ocupacionais no devem ser realizados com o objetivo de excluso e de seleo de super-homens e supermulheres.,

EPI
Os equipamentos de proteo individual podem ser teis e necessrios em algumas circunstncias, porm, no devem ser nem a nica nem a mais importante medida de proteo.

Medidas organizacionais
As medidas organizacionais implicam em diminuio do tempo de exposio, podendo ser aplicadas a um ou poucos trabalhadores, ou envolver todos os trabalhadores de um setor ou da empresa.

Medidas de proteo individual e de vigilncia em sade ou de controle mdico aplicveis aos trabalhadores.
Apesar de necessrias so menos efetivas, pois potencialmente reduzem o dano que pode resultar da exposio a um fator de risco, mas no removem a causa ou fonte do problema.

Controle Mdico

O mesmo raciocnio se aplica realizao dos exames peridicos de sade. A legislao trabalhista vigente (N R n. 7) disciplina o PCMSO, (NR7) disciplina o PCMSO, estabelecendo os parmetros para um Programa de Sade e no simplesmente a emisso de atestado mdico de sade. A vigilncia em sade do trabalhador visando a deteco precoce de alteraes ou agravos decorrentes da exposio a condies de risco presentes no trabalho importante para a identificao de medidas de controle ainda no detectadas ou de falhas nas medidas adotadas.

Rastreamento, monitoramento e vigilncia.

Em geral, no mbito das empresas, esse monitoramento feito por exames peridicos de sade, que devem ser programados considerando as condies de risco a que esto expostos os trabalhadores. A investigao de efeitos precoces em grupos de trabalhadores sob condies especficas de risco deve ser realizada por meio de estudos epidemiolgicos.

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CAPTULO 3

O Quadro X resume as medidas de proteo da sade e preveno de doenas e agravos relacionados ao trabalho aplicveis aos processos e ambientes de trabalho e ao trabalhador. 3.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho Portaria 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001. BURGESS, W.A. Identificao de Possveis Riscos Sade do Trabalhador nos Diversos Processos Industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995. DATA BASE OF WEB SITES INH&S. Site indexador de outros sites de Segurana e Sade no Trabalho; organizado pelo European Trade Union Technical Bureau for Health and Safety. Endereo: http://www.ipielle.emr.it/bts/ INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. TRIVELLATO, G. C. Metodologias de reconhecimento e avaliao qualitativa de riscos ocupacionais. So Paulo: Fundacentro, 1998.

3.3 INSTITUIES DE REFERNCIA


FUNDACENTRO Centro Tcnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. So Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258. IARC International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cdex 08, France. INRS Institut National de Recherche et de Securit. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France. IPCS International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland ILO CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Public Health Service, 4676 Columbia Parkway - Cincinnati, Ohio 45226 USA OPAS Organizao Pan-Americana da Sade/OMS Organizao Mundial da Sade/Representao no Brasil, Setor de Embaixadas Norte, 400 Lote 19, Braslia DF, CEP: 70.800-400 UNEP/IRPTC Registro Internacional de Produtos Qumicos Potencialmente Txicos. E-mail: irptc@unep.ch

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CAPTULO 4

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Captulo 4

VIGILNCIA EM SADE DOS TRABALHADORES NO SUS

A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) deve ser compreendida como o eixo fundamental capaz de consolidar as prticas de sade do trabalhador no SUS, na perspectiva da preveno dos agravos decorrentes da relao sade-trabalho e da promoo da sade. por intermdio das aes compreendidas no campo da vigilncia que se ter a capacidade de interromper o ciclo processo/ambiente de trabalho-doena-morte, corrente no Brasil. Nesse contexto, a VISAT pode ser compreendida como uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes dos problemas de sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, social e epidemiolgico, com a finalidade de planejar e avaliar as intervenes sobre os mesmos, de forma a elimin-los (Pinheiro, 1996). Por outro lado, a VISAT tambm entendida como um conjunto de aes que visa conhecer a magnitude dos acidentes e doenas relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de controle e preveno e avaliar os servios de sade de forma permanente, visando transformao das condies de trabalho e a garantia da qualidade da assistncia sade do trabalhador (BAHIA/SES, 1996). A partir de 1998, com a publicao, em 1. de julho, da Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT ganhou corpo normativo para ser implementada efetivamente no sistema de sade brasileiro. Sua aplicao, com o toque de prticas inovadoras de interveno na relao sade-trabalho, especialmente pela articulao visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqncias, deve integrar um conjunto de prticas sanitrias, vinculadas vigilncia em sade como um todo, de modo articulado com as aes da ateno bsica, especializada e hospitalar, das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, e dos programas especficos e estruturadores das aes de sade voltados para grupos especficos, como mulheres, crianas e adolescentes, idosos, de sade mental, Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF), entre outros. Regidos pelas diretrizes que balizam a prpria concepo do SUS, a VISAT tem seus princpios norteadores, estabelecidos na Portaria/MS n. 3.120/1998: UNIVERSALIDADE: todos os trabalhadores, independente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio, pblico ou privado, autnomo, domstico, aposentado ou demitido, so objeto e sujeitos da vigilncia; INTEGRALIDADE DAS AES: ateno integral sade do trabalhador, por meio da articulao das aes de assistncia e recuperao da sade, de preveno de agravos e de controle de seus determinantes, atuando sobre os ambientes e processos de trabalho, visando promoo de ambientes de trabalho saudveis; HIERARQUIZAO E DESCENTRALIZAO: consolidao do papel do municpio e dos distritos sanitrios como instncias efetivas de desenvolvimento das aes de vigilncia, integrando os nveis estadual e nacional do SUS, dentro de suas atribuies e competncias especficas, comuns e complementares; INTERDISCIPLINARIDADE: abordagem multiprofissional e interdisciplinar, incorporando os saberes tcnicos, as prticas de diferentes reas do conhecimento e o saber dos trabalhadores, considerando-os essenciais para o desenvolvimento das aes; PESQUISA-INTERVENO: interveno como um processo contnuo, ao longo do tempo, no qual a pesquisa parte indissocivel, subsidiando e aprimorando a prpria interveno; CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAO DOS TRABALHADORES: trabalhadores e suas organizaes devem estar envolvidos em todas as etapas do processo, na identificao das demandas, no planejamento, no estabelecimento de prioridades, na definio das estratgias, na execuo, no acompanhamento, na avaliao das aes e no controle da aplicao de recursos; INTERSETORIALIDADE: articulao das aes com setores implicados na Sade do Trabalhador, como os Ministrios do Trabalho e Emprego, Previdncia Social, Meio Ambiente, Agricultura, Educao e Ministrio Pblico, entre outros.
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CAPTULO 4

Ainda, segundo a Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT tem como objetivos: conhecer a realidade da sade da populao trabalhadora, por meio da caracterizao do adoecimento e da morte relacionados ao trabalho, da sua magnitude, distribuio, tendncias e a avaliao dos ambientes, dos processos e das condies de trabalho, identificando os fatores de risco e as cargas de trabalho a que esto expostos os trabalhadores e as possibilidades de interveno; intervir sobre os fatores determinantes de agravos sade da populao trabalhadora, objetivando elimin-los, atenu-los ou control-los, por meio da fiscalizao dos ambientes, dos processos e das condies de trabalho, fazendo cumprir as normas e legislaes existentes, nacionais ou, na ausncia destas, internacionais, bem como por meio da negociao coletiva em sade do trabalhador, com participao dos trabalhadores, seus representantes e rgos afins; avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, atenuao e controle dos fatores determinantes de agravos sade; subsidiar a tomada de decises dos rgos competentes, principalmente no que se refere ao estabelecimento de polticas pblicas para a promoo da sade, o aprimoramento das normas legais existentes e a criao de novas normas necessrias defesa da sade do trabalhador; o planejamento das aes e o estabelecimento de suas estratgias; a estruturao da ateno sade do trabalhador; a formao, capacitao e treinamento de recursos humanos e o estabelecimento de redes de informaes em sade do trabalhador; divulgar informaes sobre riscos e agravos, viabilizando a participao dos trabalhadores e o exerccio do controle social. O processo de vigilncia calcado no binmio informao para a ao depende, para o seu desenvolvimento, da obteno de informaes a partir de bases de dados de sistemas de informao j consolidados e de outras bases que devero ser criadas no nvel local, tais como cadastros de estabelecimentos, relao das atividades e processos produtivos, com a identificao dos respectivos riscos ou fatores de risco presentes no trabalho, e informaes sobre a produo de servios e aes de sade, relatrios de inspeo, termos de notificao, fichas de investigao, fontes de dados de servios de sade e segurana de empresas, de instituies mdicas e seguradoras de sade, de sindicatos, associaes patronais, instituies de medicina legal, associaes e entidades civis, alm de outras identificadas pelo nvel local como estratgicas. Entre os sistemas de informao consolidados, o perfil socioeconmico da populao trabalhadora, no nvel local, ser delineado a partir de bases de dados do IBGE e da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do MTE. J o perfil de morbimortalidade da populao trabalhadora dever ser estabelecido utilizando-se o sistema CAT da Previdncia Social, processado pela Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV), e os sistemas de informao em sade. Entre os sistemas e bases de dados do Ministrio da Sade que devem incorporar informaes de interesse da Sade do Trabalhador esto: o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM); o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS); o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN); o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB). Alm dos dados bsicos de identificao do indivduo assistido, tais como nome completo; registro de identidade civil, data e local de nascimento, sexo, nome da me e endereo, esses sistemas devero incorporar os seguintes atributos: raa/cor, de acordo com os atributos adotados pelo IBGE, grau de escolaridade, situao no mercado de trabalho (empregado, autnomo, empregador, aposentado, dona de casa, estudante, vive de renda, etc.), ocupao, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) e ramo de atividade econmica, de acordo com a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE). Com base nesses sistemas de informao, a agregao de novas bases de dados, no nvel local, dever possibilitar a construo de indicadores que serviro para o diagnstico de situao e, a partir da, o estabelecimento de estratgias de interveno em vigilncia. No Quadro XI demonstram-se os indicadores bsicos que devero ser construdos e utilizados no nvel local de atuao em vigilncia.

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Quadro XI

FONTES DE DADOS E INDICADORES DE SADE DO TRABALHADOR NA ATENO BSICA


Tipo de Dado Fonte
Declarao de bito Mortalidade CAT com bito RAIS PEA
2

Denominador
PEA1

Indicador
Coeficientes de mortalidade por grupos de causas, sexo, idade, ocupao e escolaridade Coeficientes de mortalidade por ramo de atividade e por ocupao Coeficientes de incidncia de doenas e acidentes do trabalho por ocupao, sexo, idade e ramo de atividade Coeficientes de incidncia e prevalncia de agravos notificveis (doenas transmissveis) por idade, sexo e escolaridade Internaes hospitalares segundo grupos de causas, sexo, idade e condio previdenciria Demanda ambulatorial segundo grupos de atendimento, sexo e idade Freqncia percentual segundo causa, idade, sexo, ocupao, escolaridade, ramo de atividade e outras Mapeamento de riscos ocupacionais quantitativos e qualitativos Indicadores a serem construdos

CAT

RAIS PEA PEA Populao Geral PEA Populao Geral PEA Populao Geral Total da Populao Atendida Total de atividades e estabelecimentos na rea de abrangncia

SINAN

Morbidade

SIH

SIA

Centros de Referncia RAIS, IBGE, Cadastro de empresas, Fichas de inspeo.

Riscos nos Processos produtivos

PEA = Populao Economicamente Ativa/IBGE RAIS = Relao Anual de Informaes Sociais/Ministrio do Trabalho

O presente manual, dentro de seu propsito de aprimorar o diagnstico das doenas relacionadas ao trabalho, deve ser tambm utilizado como guia no preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do SUS. O SIH/SUS, por meio da Portaria/MS n. 142/1997, definiu os seguintes critrios para o preenchimento dos campos Carter da Internao, Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio nas AIH, quando o quadro que levou internao do paciente for compatvel com causas externas definidas nos captulos XIX e XX da CID-10: - no campo Carter da Internao, ser utilizado um dos cdigos abaixo: 6 - quadro compatvel com acidente no local de trabalho ou a servio da empresa; 7 - quadro compatvel com acidente de trajeto entre residncia e trabalho; 8 - quadro compatvel com outros tipos de acidente de trnsito, no considerados acidentes de trajeto entre residncia e trabalho; e 9 - quadro compatvel com outros tipos de leses e envenenamentos, por agentes fsicos ou qumicos. - no campo Diagnstico Principal, o cdigo referente natureza da leso provocada pela causa externa que motivou a internao, relacionados no captulo XIX da CID-10; - no campo Diagnstico Secundrio, o cdigo referente causa externa que motivou a internao, conforme o captulo XX da CID-10 Circunstncia da Leso. Nas internaes cujo quadro clnico no guarda relao aparente com causas externas e leses e envenenamentos, por agentes fsicos ou qumicos, anotar: - no campo Carter da Internao, um dos cdigos abaixo: 1 - para internaes eletivas; 3 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida antes da internao; 5 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida at 72 horas aps a internao. - os campos Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio devem ser preenchidos com o cdigo CID-10, obedecendo aos princpios de seleo de causa e cdigos previstos; - no campo Diagnstico Secundrio, quando existir mais de um diagnstico, o cdigo correspondente.
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CAPTULO 4

Ao planejamento, definio de prioridades e execuo de aes da VISAT devero ser agregadas metodologias de estudos epidemiolgicos clssicos, como a investigao de casos notificados/casos ndice/eventos sentinela, busca ativa de casos, inquritos epidemiolgicos, estudos transversais, entre outros. Essa estratgia dever ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a prpria Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador, aprovada pela Portaria/MS n. 3.120/1998. A qualidade das informaes obtidas no nvel local de fundamental importncia para implantao e melhor desenvolvimento da VISAT. Com esse objetivo, pode-se ressaltar alguns pontos que devem ser observados e incentivados pelos estados e municpios: - a definio da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificao compulsria e de investigao obrigatria, segundo o perfil epidemiolgico e o perfil das atividades econmicas existentes em seu territrio; - o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declarao de bito, das Fichas de Notificao e Investigao do SINAN e dos registros do SIH; - a articulao com os programas estruturadores das aes de sade no SUS, tais como PACS e PSF, buscando a incorporao da Sade do Trabalhador em seus sistemas de informao; - a capacitao e o treinamento dos profissionais responsveis pelo tratamento das informaes nos diversos sistemas utilizados; - a manuteno atualizada dos bancos de dados; - a articulao para garantir o acesso permanente s bases de dados de outros setores de governo; - a garantia do acesso da sociedade s informaes produzidas. Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, dever contar, alm do presente manual, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais. Destacam-se: as NR da Portaria/MTb n. 3.214/1978; as normas previdencirias e da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT); os parmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenes j ratificadas pelo Brasil e as normatizaes de agncias estrangeiras, como o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), a American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), a International Agency for Research on Cancer (IARC), alm das diretivas da Comunidade Econmica Europia (CEE). 4.1 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ASSUNO, A. A. et al. Manual de rotinas do ambulatrio de doenas profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG. Belo Horizonte: Imprensa Universitria, 1992. BAHIA (Estado). Secretaria da Sade do Estado da Bahia; Departamento de Vigilncia da Sade. Centro de Estudos da Sade do Trabalhador. Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. 2. ed. Salvador: EGBA, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.120/1998, de 1 de julho de 1998. Aprova a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 14 jul. 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3908, de 30 de outubro de 1998. Anexo: Norma Operacional Bsica de Sade do Trabalhador (NOST-SUS). Braslia: Dirio Oficial da Unio, n. 215, seo I. 10 nov. 1998. LAST, J. M. (Ed.). A Dictionary of Epidemiology. 3Rd ed. New York: Oxford University Press, 1995. LAURELL, A C.; NORIEGA, M. Processo de produo e sade: trabalho e desgaste operrio. So Paulo: Hucitec, 1989. LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company, 2000. MENDES, R. Patologia do Trabalho. So Paulo: Atheneu, 1995. MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos Trabalhadores. In: ROUQUAYROL, Z. M.; ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia & Sade. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p. 431-456. ODDONE, I. et al. Ambiente de trabalho: a luta dos trabalhadores pela sade. So Paulo: Hucitec, 1986. PINHEIRO, T. M. M. Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade: a Vigilncia do Conflito e o Conflito da Vigilncia. Tese [Doutorado em Sade Coletiva] - Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Campinas: 1996. ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. & BUSCHINELLI, J. T. P. (Orgs.) Isto trabalho de gente? So Paulo: Vozes, 1993. VASCONCELLOS, L.. C. F.; RIBEIRO, F. S. N. Investigao epidemiolgica e interveno sanitria em sade do trabalhador: o planejamento segundo bases operacionais. Rio de Janeiro: Cadernos de Sade Pblica, v. 3, n. 2, p. 269-275, 1997.

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Captulo 5

PROCEDIMENTOS PREVIDENCIRIOS DECORRENTES DO DIAGNSTICO DE UMA DOENA RELACIONADA AO TRABALHO

O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo mdico que atende o trabalhador, tem implicaes mdico-legais e previdencirias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos profissionais. Independente do local do atendimento onde realizado o diagnstico (rede pblica de servios do SUS, hospitais universitrios ou filantrpicos, servios mdicos vinculados a planos ou seguros-sade, servios de medicina do trabalho inseridos nos SESMT das empresas ou no prprio consultrio particular), o mdico dever caracterizar a relao do trabalhador com a Previdncia Social, para fazer os encaminhamentos adequados. De acordo com a legislao previdenciria vigente (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999) existem, pelo menos, trs possibilidades que caracterizam a situao do trabalhador/paciente: trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social e coberto pelo SAT; trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social, mas no coberto pelo SAT; trabalhador/paciente no segurado pela Previdncia Social e, por conseguinte, tambm no coberto pelo SAT. O que significa trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social? O art. 9. do Decreto n. 3.048/1999 lista 15 situaes em que empregados so considerados segurados pelo Regime Geral da Previdncia Social e seis situaes referentes aos empregadores. Define, tambm, as condies para que outras categorias, entre elas os empregados domsticos, os trabalhadores equiparados aos trabalhadores autnomos, os trabalhadores avulsos e os segurados especiais, sejam consideradas seguradas pela Previdncia Social. As condies exigidas para ser segurado da Previdncia Social so amplas e complexas. Para fins prticos, podem ser resumidas na pergunta bsica: voc contribui para a Previdncia Social? Ou voc tem direito Previdncia Social pelo INSS? Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhes de trabalhadores, aproximadamente 50%, responderiam positivamente a essa pergunta. Porm, ser segurado da Previdncia Social no significa ter cobertura do SAT. A Lei Federal n. 8.213/1991 e o Decreto n. 3.048/1999 excluem dos benefcios do SAT cerca de 12 milhes de trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdncia Social: empregados domsticos; empresrios; trabalhadores autnomos; trabalhadores avulsos. Portanto, atualmente, apenas 23 milhes de trabalhadores segurados pela Previdncia Social so cobertos pelo SAT, correspondendo a cerca de 30% da PEA. importante que o mdico e os profissionais de sade que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdncia Social (INSS), que so empregados registrados ou esto na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatrios rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), esto cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdncia Social (empregados domsticos, empresrios, trabalhadores autnomos e trabalhadores avulsos) no so cobertos pelo SAT do INSS. Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da Unio, estados, Distrito Federal ou municpios, bem como das respectivas autarquias e fundaes, quando contratados por outros regimes, como, por exemplo, os funcionrios civis federais regidos pelo Regime Jurdico nico (RJU) dos Servidores Pblicos Civis da Unio (Lei Federal n. 8.112/1990), no so cobertos pelo SAT a cargo do INSS.

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CAPTULO 5

Qual a diferena entre ser ou no coberto pelo SAT? A legislao previdenciria em vigor (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999) estabelece que todos os segurados da Previdncia Social (Regime Geral), no caso de doenas comuns, tm direito, entre outros, aos seguintes benefcios e servios: auxlio-doena; auxlio-acidente; aposentadoria por invalidez. Tanto o auxlio-doena (benefcio em espcie, pago a partir do 16. dia de incapacidade laborativa temporria reconhecida pela percia mdica do INSS) como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenas comuns, exigem a carncia de 12 contribuies mensais. As doenas relacionadas ao trabalho, quando enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da Lei Federal n. 8.213/1991, so equiparadas a acidentes de trabalho. Atualmente elas esto listadas no Anexo II do Decreto n. 3.048/1999 (Listas A e B), conforme mencionado na introduo e no captulo 1 deste manual. Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdncia Social, o segurado e seus dependentes tm direito a benefcios (auxlio-doena, dito acidentrio, aposentadoria por invalidez, auxlio-acidente, penso por morte) e servios (servio social e reabilitao profissional) peculiares a essa modalidade de agravo sade, sem carncia, ou seja, independente do tempo de contribuio. No que se refere ao auxlio-doena (renda mensal enquanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada pela percia mdica do INSS), a nica diferena entre o concedido por doena comum e o concedido por acidente de trabalho (incluindo, portanto, as doenas profissionais e outras doenas relacionadas ao trabalho) a necessidade ou no de carncia. O valor do auxlio-doena de 91% do salrio de benefcio, e este consiste da mdia aritmtica simples de todos os ltimos salrios-de-contribuio relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento da atividade ou da data de entrada do requerimento... (art. 32 do Decreto n. 3.048/1999). Uma decorrncia importante da caracterizao de uma doena relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS a estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem aps a cessao do auxlio-doena acidentrio, garantia que no prevista aps a cessao do auxlio-doena comum ou previdencirio (art. 346 do Decreto n. 3.048/1999). Quais so as implicaes mdico-previdencirias decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho? O diagnstico de doena relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social obriga que, caso isto ainda no tenha sido feito, seja aberta uma CAT, documento da Previdncia Social. A CAT, como instrumento de comunicao no mbito da Previdncia Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. Segundo o art. 336 do Decreto n. 3.048/1999, Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico que o assistiu ou qualquer autoridade pblica, no prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo. (Pargrafo 3. do mesmo artigo, grifo introduzido). O prazo para a comunicao de at o primeiro dia til seguinte ao da ocorrncia e, em caso de morte, de imediato autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Mdico, deve ser preenchida, nos campos correspondentes, pelo mdico que assistiu o trabalhador, isto , o mdico que fez o diagnstico de acidente de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doena profissional ou do trabalho, registrando sua opinio, mesmo que preliminar, quanto necessidade ou no de afastamento do trabalho. Encontra-se em implantao pela Previdncia Social a alternativa de se fazer a CAT por meio eletrnico (internet).

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CAPTULO 5

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5.1 DIAGNSTICO DE UMA DOENA RELACIONADA AO TRABALHO E AFASTAMENTO DO TRABALHO Muitas doenas, relacionadas ou no ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatrio) e/ou pela necessidade de interromper a exposio aos fatores de risco presentes nas condies e/ou nos ambientes de trabalho. Outras doenas, por serem menos graves, no implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos mdicos vem-se em dvida quanto questo dos atestados mdicos. Alguns so muito liberais e, na dvida, concedem longos perodos de afastamento, tentando proteger o trabalhador. Outros so muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora efetiva do paciente/trabalhador. No h uma frmula fixa para tal tipo de deciso, que fica a critrio do mdico que atende ao paciente/ trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critrios objetivos que orientem a conduta do mdico, principalmente quando ele no est familiarizado com o ambiente e as condies de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informaes so importantes: no sendo trabalhador segurado, o atestado mdico apenas um documento pessoal do paciente/ trabalhador, no tendo, em princpio, outro significado no caso de trabalhadores autnomos, avulsos e empresrios; para os servidores pblicos, contratados sob o RJU, o atestado mdico de incapacidade para o trabalho necessrio para que ele obtenha o abono da ausncia ao trabalho; sendo o trabalhador segurado pela Previdncia Social, o atestado mdico de incapacidade para o trabalho servir para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o mdico solicitar. Porm, na verdade, o atestado mdico ir justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, que sempre so pagos pela empresa; importante distinguir o afastar-se da funo ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta ltima situao est, quase sempre, vinculada natureza e gravidade da doena e, principalmente, necessidade de repouso, s vezes no leito. Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o paciente/trabalhador/segurado dever se apresentar Percia Mdica do INSS, onde o mdico-perito ir se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existncia (ou no) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada ou reconhecida, desencadear a concesso do benefcio auxlio-doena (Exame Mdico-Pericial Inicial ou Ax-1), cujo valor corresponde a 91% do salrio de benefcio. Portanto, a partir do 16. dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correr por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporria) laboral. A concesso de auxlio-doena acidentrio por acidente de trabalho, que inclui as doenas relacionadas ao trabalho das Listas A e B do Decreto n. 3.048/1999, em decorrncia de incapacidade laboral temporria superior a 15 (quinze) dias, garante ao paciente/trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, aps a sua cessao. importante distinguir deficincia, disfuno e incapacidade para o trabalho. A doena relacionada ao trabalho ou o acidente de trabalho, no seu sentido mais amplo, poder ter produzido ou estar produzindo deficincia ou disfuno (impairment), que, segundo a OMS, qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam e que, eventualmente, iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliao da natureza e do grau da deficincia se presente um procedimento mdico. Essa avaliao pode e deve ser feita pelo mdico que atendeu ao paciente/segurado e, em carter complementar, por outros especialistas consultados. A boa prtica desse procedimento busca evitar a caracterizao bipolar de tudo ou nada, utilizando-se ao mximo escalas de estagiamento da deficincia ou disfuno. Vrias especialidades desenvolveram os seus prprios critrios. Outros utilizam referncias estrangeiras ou internacionais, como, por exemplo, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, desenvolvidos pela Associao Mdica Americana/AMA (4. edio, 1995), ou o Baremo Internacional de Invalidez (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, Masson, 1997). Como princpio, busca-se, cada vez mais, valorizar ao mximo a capacidade residual do paciente/trabalhador em todas as esferas da vida, inclusive no trabalho.
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CAPTULO 5

J incapacidade (disability), segundo a OMS, qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se s coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um AVC que produziu as deficincias ou disfunes antes referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automvel. Para fins previdencirios, valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava e nunca os da mdia da coletividade operria. O mdico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, considera as seguintes informaes: diagnstico da doena; natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena; tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra reexposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo; eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena; dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego ou de rgos da sade, acordos coletivos, entre outros); idade e escolaridade do segurado; suscetibilidade ou potencial do segurado readaptao profissional; mercado de trabalho e outros fatores exgenos. Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em: total ou parcial; temporria ou indefinida; uniprofissional; multiprofissional; oniprofissional. Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas essas alternativas e se espera que o mdico-perito do INSS se pronuncie sobre: a existncia (ou no) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concesso do benefcio previdencirio correspondente, auxlio-doena, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n. 3.048/1999; a concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado, exceto o domstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao mdico-residente quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo art. 104 do Decreto n. 3.048/1999; a concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, nas condies estabelecidas pelos arts. 43 a 50 do Decreto n. 3.048/1999. O algoritmo apresentado no Quadro XII, a seguir, resume os procedimentos mdico-previdencirios relacionados com o pronunciamento sobre a incapacidade laborativa de trabalhadores segurados doentes.

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CAPTULO 5

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Quadro XII

INFORMAES NECESSRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO SOBRE A EXISTNCIA (OU NO) DE INCAPACIDADE LABORATIVA
Segurado apresenta-se para percia mdica.

Excluir

No H comprovao do diagnstico anatmico ou sindrmico? Sim Existe algum grau de Deficincia ou Disfuno produzidos pela doena? A natureza da doena impede retorno ao trabalho ou atividade? No Sim

No

Complementar

No

Retorno do segurado ao trabalho, exercendo a mesma atividade. Sim

1
Existe agente sensibilizante ou de efeito cumulativo que impea retorno ao trabalho? No Sim O tipo de atividade e suas exigncias so compatveis com o grau de disfuno? No Sim Existe a possibilidade de readaptao do segurado? No Classificar como Incapacidade Laborativa. Sim Encaminhamento do segurado readaptao profissional. Retorno do segurado ao trabalho em outra atividade. No H hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico?

Sim

Incapacidade laborativa temporria.

Seqela definitiva compatvel com o trabalho.

Incapacidade total para trabalho e insuscetibilidade de reabilitao.

Auxlio-doena.

Auxlio-acidente.

Aposentadoria por invalidez.

= sinal que identifica a conexo de dois fluxos.

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CAPTULO 5

O mdico-perito do INSS dever, tambm, proceder ao reconhecimento tcnico do nexo causal entre o acidente e a leso, a doena e o trabalho e a causa motriz e o acidente (art. 337 do Decreto n. 3.048/1999). Em outras palavras, ir confirmar se a relao causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo mdico que atendeu ao paciente/segurado no servio de sade, existe nas condies reais de trabalho, presentes ou passadas, enquadrveis no SAT. No basta dizer intoxicao pelo chumbo. Ele ir averiguar se se trata de intoxicao por exposio ocupacional e se esta exposio ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse procedimento poder requerer a ida do mdico-perito ao local de trabalho (Resoluo/INSS n. 149/1993). Percebe-se, assim, que, no que se refere s doenas relacionadas ao trabalho, so distintos os papis e as atribuies do mdico, dependendo de sua insero institucional. Em linhas gerais: o mdico clnico ou assistente inserido na ateno mdica ao trabalhador far o diagnstico da doena que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relao causal trabalho-doena ou o nexo causal, definir o tratamento, quando couber, e iniciar os procedimentos necessrios para que o paciente segurado possa usufruir os direitos previdencirios (na forma de benefcios e servios); o mdico-perito do INSS ir avaliar a existncia (ou no) de incapacidade para o trabalho, seu grau e durao, confirmando (ou no), pelo reconhecimento tcnico, o nexo causal entre a doena e o trabalho; outros papis cabero aos mdicos do trabalho na empresa (a quem cabe, tambm, suspeitar ou diagnosticar doena relacionada ao trabalho), aos mdicos da fiscalizao do MTE e aos mdicos que trabalham com a estratgia da vigilncia em sade. Todas essas atribuies e funes complementamse reciprocamente e so igualmente importantes. Ao contrrio dos trabalhadores celetistas para os quais a CAT constitui instrumento de notificao de agravos relacionados ao trabalho, no caso de servidores pblicos regidos por regimes prprios de trabalho, no existe, geralmente, instrumento especfico de notificao. O servidor pblico federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no rgo no qual trabalha e deve ser examinado pela percia mdica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU no prev benefcios especficos para o indivduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigncia de incapacidade total e permanente.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 6

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Seo Il

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


Captulo 6

DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS RELACIONADAS


(Grupo I da CID-10)

AO

TRABALHO

6.1 INTRODUO As doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho apresentam algumas caractersticas que as distinguem dos demais grupos: os agentes etiolgicos no so de natureza ocupacional; a ocorrncia da doena depende das condies ou circunstncias em que o trabalho executado e da exposio ocupacional, que favorece o contato, o contgio ou a transmisso. Os agentes etiolgicos esto, geralmente, mencionados no prprio nome da doena e so comuns s doenas infecciosas e parasitrias no relacionadas ao trabalho. Os agentes etiolgicos esto disseminados no meio ambiente, dependentes de condies ambientais e de saneamento e da prevalncia dos agravos na populao geral, vulnerveis s polticas gerais de vigilncia e da qualidade dos servios de sade. A delimitao entre o ambiente de trabalho e o ambiente externo freqentemente pouco precisa. As conseqncias para a sade da exposio do trabalhador a fatores de risco biolgico presentes em situaes de trabalho incluem quadros de infeco aguda e crnica, parasitoses e reaes alrgicas e txicas a plantas e animais. As infeces podem ser causadas por bactrias, vrus, riqutsias, clamdias e fungos. As parasitoses esto associadas a protozorios, helmintos e artrpodes. Algumas dessas doenas infecciosas e parasitrias so transmitidas por artrpodes que atuam como hospedeiros intermedirios. Diversas plantas e animais produzem substncias alergnicas, irritativas e txicas com as quais os trabalhadores entram em contato, diretamente, por poeiras contendo plos, plen, esporos, fungos ou picadas e mordeduras. Nos trabalhadores da sade importante a exposio direta ao paciente e s secrees e fluidos biolgicos. Muitas dessas doenas so originalmente zoonoses, que podem estar relacionadas ao trabalho. Entre os grupos mais expostos esto os trabalhadores da agricultura, da sade (em contato com pacientes ou materiais contaminados) em centros de sade, hospitais, laboratrios, necrotrios, em atividades de investigaes de campo e vigilncia em sade, controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Tambm podem ser afetadas as pessoas que trabalham em habitat silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produo e manipulao de produtos animais, como abatedouros, curtumes, frigorficos, indstria alimentcia (carnes e pescados) e trabalhadores em servios de saneamento e de coleta de lixo. Dada a amplitude das situaes de exposio e o carter endmico de muitas dessas doenas, torna-se, por vezes, difcil estabelecer a relao com o trabalho. A preveno das doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes e condies de trabalho, utilizando conhecimentos mdico-clnicos, de epidemiologia, higiene ocupacional, ergonomia, toxicologia, entre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e as normas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos incluem: medidas de educao e informao aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a sade, os modos de transmisso e de controle dos agentes envolvidos; vigilncia sanitria das condies e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades de risco potencial para os agentes biolgicos; vigilncia epidemiolgica de agravos, com confirmao do diagnstico clnico da doena e o estabelecimento da sua relao causal com o trabalho; identificao das medidas gerais e especficas necessrias para eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores; controle da ocorrncia desses agravos na populao em geral, uma vez que uma prevalncia alta do agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 6

As medidas preventivas especficas variam com a doena. O crescimento da incidncia de algumas doenas como tuberculose, hepatite B e a infeco por HIV em trabalhadores da sade tem aumentado a conscincia da necessidade da preveno. A partir do diagnstico da doena e do estabelecimento do nexo com o trabalho, devem ser adotados os seguintes procedimentos: avaliao quanto necessidade de afastamento, temporrio ou permanente, do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo; acompanhamento da evoluo, registrando o agravamento da situao clnica, relacionando-a, se for o caso, com o retorno ao trabalho; notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade vigente, o SINAN ou outro similar, lembrando que algumas dessas doenas so de notificao compulsria. Tambm podem ser notificados a Delegacia Regional do Trabalho e o sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador; caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, deve ser solicitada a emisso da CAT, preenchido o LEM para encaminhamento ao INSS; busca ativa de outros casos no mesmo estabelecimento de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica; inspeo no local de trabalho e em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores relativos exposio ao agente especfico e a outros agentes, bem como as condies do ambiente de trabalho, as formas de organizao do trabalho e a realizao da atividade, a tecnologia, os instrumentos e maquinaria utilizados, inclusive os equipamentos e as medidas de proteo coletiva e individual adotados; identificao e recomendao das medidas de proteo a serem adotadas, informando-as aos trabalhadores e ao empregador. Para a preveno da exposio a agentes patgenos de transmisso sangnea, as Normas de Biossegurana ou Precaues Universais prescrevem: evitar contato direto com fluidos orgnicos: sangue, fluido crebro-espinhal, smen, secrees vaginais, leite materno. Os demais, como saliva, lgrima, suor, urina e lquido amnitico no so considerados meios de transmisso; usar luva na presena de qualquer desses fluidos. A utilizao de luvas obrigatria para executar puno venosa, em razo de o risco de extravasamento de sangue ser muito grande, e para realizar procedimentos invasivos como injeo endovenosa, intramuscular, colher sangue, passar sonda vesical, nasogstrica e traqueostomia; no caso de contato desses fluidos com a boca, lavar e fazer bochechos com gua oxigenada a 3%; se houver contato com a pele, remover os fluidos cuidadosamente, lavando a regio com gua e sabo degermante. Evitar os uso de escovinhas, pois provocam a escarificao da pele, ampliando a porta de entrada. A pele deve estar ntegra, sem abraso ou cortes. Se o profissional tiver alguma leso de pele, esta deve ser coberta com curativo impermevel; usar mscara durante os procedimentos em que exista a possibilidade de que sangue e outros fluidos corpreos atinjam mucosas da boca e nariz e usar culos para a proteo dos olhos, principalmente em procedimentos cirrgicos, endoscpicos e de hemodilise; usar aventais protetores durante procedimentos em que exista a possibilidade de contaminao das roupas dos trabalhadores com sangue ou fluidos corpreos; evitar picada de agulhas e leses que provoquem soluo de continuidade. No reencapar as agulhas, pois esse um procedimento de risco. Recolher as agulhas em local apropriado com soluo de hipoclorito de sdio a 0,5% e s depois coloc-las no lixo. Caso haja picada de agulhas, pressionar imediatamente para expelir o sangue, lavar com gua e sabo degermante e fazer curativo oclusivo; lavar sempre as mos com gua e sabo e sec-las aps atendimento de cada paciente, inclusive ao administrar cuidados no leito; cuidar do lixo e seu destino. O lixo hospitalar deve ser coletado em saco plstico, amarrado e acondicionado em um novo saco mais resistente, amarrado e encaminhado para incinerao. O responsvel pela coleta do lixo deve estar paramentado com luvas, avental e botas; cuidar da limpeza da unidade, dos utenslios e das roupas de cama. Caso haja derramamento de fluido corpreo no cho, bancada ou mesa, jogar hipoclorito de sdio a 1% no local, por 30 minutos; manipular as roupas com cuidado e sem agitao. Recolh-las e rotular contaminado. Para a lavagem de roupas contaminadas por fluidos, utilizar detergente e gua a 71C por 25 minutos. No caso de temperatura inferior da gua, deixar de molho em hipoclorito de sdio a 0,5% por 30 minutos.
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6.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


BARBER, T. E.; HUSTING, E. L. Biological hazards. In: CDC/NIOSH. Occupational diseases: a guide to their recognition. Cincinnati, Ohio: NIOSH, 1977. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao de programa de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2. ed. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1986. 989 p. (Publicacin Cientfica, 503).

6.3 LISTA DE DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Tuberculose (A15- e A19.-) Carbnculo (Antraz) (A22.-) Brucelose (A23.-) Leptospirose (A27.-) Ttano (A35.-) Psitacose, ornitose, doena dos tratadores de aves (A70.-) Dengue (dengue clssico) (A90.-) Febre amarela (A95.-) Hepatites virais (B15- e B19.-) Doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) (B20- e B24.-) Dermatofitose (B35.-) e outras micoses superficiais (B36.-) Candidase (B37.-) Paracoccidioidomicose (blastomicose sul americana, blastomicose brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) Malria (B50- e B54.-) Leishmaniose cutnea (B55.1) ou leishmaniose cutneo-mucosa (B55.2)

6.3.1

TUBERCULOSE

CID-10 A15- e A19.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Doena de evoluo aguda, subaguda ou crnica que compromete vrios rgos e sistemas, em especial as vias areas inferiores. No Brasil, resulta da infeco pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida geralmente por inalao, e pelo Mycobacterium bovis, veiculada por ingesto de material infectante. classificada em pulmonar e extrapulmonar, nas formas serosa, miliar, vea, meningoenceflica, linfonodal, heptica, intestinal, renal, supra-renal, osteoarticular e da coluna vertebral. O perodo de incubao de 4 a 12 semanas aps a infeco, com desenvolvimento de reao tuberculnica positiva. A maioria dos casos novos da doena ocorre em 6 a 12 semanas aps o perodo de incubao. transmissvel enquanto o doente estiver eliminando bacilos. Aps o incio da teraputica, em duas semanas, os bacilos tendem a no ser mais infectivos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS No mundo, estima-se que cerca de um bilho de pessoas tm tuberculose ativa, com 8 milhes de casos novos por ano e 3 milhes de mortes anuais. A tuberculose ocorre: na infeco primria, devido a nmero excessivo de bacilos e/ou diminuio da capacidade de resposta imunolgica do hospedeiro. H desequilbrio imunolgico desfavorvel ao hospedeiro; na recrudescncia, o que ocorre em cerca de 10 a 15% dos infectados, em metade deles nos primeiros 2 anos aps a infeco inicial. Em geral, deve-se reduo da capacidade de resistncia do hospedeiro e secundariamente a uma nova carga de infeco por reativao endgena. Em meios de alta prevalncia do agente, novas cargas infectivas exgenas podem desempenhar papel importante na tuberculose
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secundria. A infeco pode tambm ser determinada por cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior capacidade multiplicativa, ou por multidrogas resistentes, associada ou no imunodeficincia (associada ao uso de corticosterides, antiblsticos, radioterapia, a doenas de imunodeficincia como na AIDS). Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as condies de trabalho podem favorecer a exposio ao M. tuberculosis ou ao M. bovis, como no caso de trabalhadores em laboratrios de biologia e em atividades que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes bacilferos. Em trabalhadores expostos a poeiras de slica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a slico-tuberculose devero ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling, uma vez que tem sido demonstrado, clnica e epidemiologicamente, que a exposio slica pode favorecer a reativao da infeco tuberculosa latente, pois os cristais de slica no interior dos macrfagos alveolares deprimem sua funo fagocitria e aumentam sua destruio. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO H grande variabilidade clnica, desde casos assintomticos, insidiosos e oligossintomticos, em que o paciente no sabe determinar com preciso o incio da sintomatologia, at repercusses importantes agudas, subagudas ou crnicas. O quadro clnico caracteriza-se por tosse, inicialmente pouco produtiva com expectorao progressivamente mais intensa e amarelada, com hemopticos ou hemoptise (pouco freqente), dispnia, dor torcica, perda ponderal, febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna). A dor pleurtica pode resultar da infeco da pleura parietal associada, freqentemente, com a presena de derrame nesta cavidade serosa. Critrios diagnsticos para tuberculose pulmonar: CLNICA SUGESTIVA; RADIOGRAFIA DE TRAX: mostra acometimento predominante dos segmentos superiores e posteriores dos pulmes, caracterizados por infiltrados reticulonodulares, adenopatias mediastinais, cavitaes de paredes espessas, leses acinares, miliares, pleurais, ativas e seqelas, inclusive com retrao do parnquima, com perda de estrutura pulmonar, encarceramento; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: expande a viso radiogrfica e pode revelar leses no perceptveis telerradiografia, inclusive a presena de leses suspeitas de neoplasia localizadas em reas de neoformao conjuntiva e fibrose; TESTE TUBERCULNICO (PPD): resultado maior ou igual a 10 mm (reator forte). O teste tuberculnico indicado como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em pessoas no vacinadas com BCG. O teste positivo, isoladamente, indica apenas infeco e no, necessariamente, a doena tuberculose; BACTERIOLOGIA E ESTUDO ANATOMOPATOLGICO: de secrees pulmonares (no escarro, em pelo menos 3 amostras), outros fluidos orgnicos (aspirado traqueobrnquico, lavados broncoalveolar e gstrico), material de bipsia, em exame direto, cultura ou injetado em animal de experimentao, permitem o diagnstico definitivo pelo encontro do agente ou por intermdio de tcnicas de PCR ou amplificao de cadeia de cido nuclico. Os critrios diagnsticos para tuberculose extrapulmonar so especficos para cada localizao, por meio da identificao do agente em exame anatomopatolgico, histolgico e citolgico. Critrios para confirmao do diagnstico de tuberculose pulmonar : duas baciloscopias diretas positivas, uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva; NEGATIVO: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou outros exames complementares (bipsia) que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar (pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinria, meningoenceflica e outras). POSITIVO: O diagnstico diferencial deve ser feito com o abscesso pulmonar por aspirao, pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras patologias. A adenomegalia mediastinal possui como diagnstico diferencial principal o linfoma.

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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento deve perdurar por 6 meses (2 meses de doses dirias de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, seguida de 4 meses de doses dirias de rifampicina e isoniazida). A baciloscopia deve ser realizada mensalmente aps o incio do tratamento. Nos pacientes com leses pulmonares, inicialmente positivos, a alta por cura comprovada ser dada quando, aps completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura no comprovada ocorrer se, ao completar o tratamento, o paciente no tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso. Nos pacientes com leses pulmonares inicialmente negativas ou extrapulmonares, a alta por cura ser dada quando for completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos. Considera-se falncia do tratamento quando persiste a positividade do escarro ao final do tratamento correto ou quando os doentes fortemente positivos (escarro: ++ ou +++) mantm-se assim at o 4. ms ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5. ou 6. ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, e o paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. Seqelas da doena e/ou do tratamento e disfunes progressivas podero ser observadas nos pacientes portadores de imunodepresso grave ou de risco permanente, como em portadores da AIDS, de neoplasias, com insuficincia renal crnica, silicose, paracoccidioidomicose, usurios de corticoterapia prolongada, tuberculose crnica multirresistente e outros. Os portadores de doenas que interferem no sistema imunolgico, como diabticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evoluo arrastada com demora de negativao do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros, tm maior probabilidade de apresentar seqelas e/ou disfunes prolongadas. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de tuberculose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. A tuberculose uma doena de notificao compulsria e investigao obrigatria. As medidas especficas de controle baseiam-se nas medidas educativas e de divulgao de informao, vacinao, diagnstico precoce e tratamento adequado. Esto indicados: CONTROLE DE COMUNICANTES: indicado, prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco; VACINAO BCG: crianas na faixa etria de 0 a 4 anos, com revacinao em idade escolar. Vacinar os trabalhadores de sade no reatores prova tuberculnica; QUIMIOPROFILAXIA: recomendada em comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com tuberculose; pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria), ou no, (quimioprofilaxia primria) na dosagem de 10 mg/kg/dia (at 400 mg) de isoniazida, por um perodo de 6 meses. Recm-nascido coabitante de foco bacilfero: administra-se a quimioprofilaxia por 3 meses e, aps esse perodo, faz-se o PPD. Se ele for reator, mantm-se a isoniazida at completar 6 meses; se no for reator, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG; viragem tuberculnica recente; soropositivos para HIV, nos seguintes casos: comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente de prova tuberculnica; reatores ao PPD (5mm ou mais) e assintomticos; no reatores ao PPD (indurao menor de 5mm), com CD4 menor que 350 clulas/mm3 ou linfcitos totais menor que 1.000 clulas/mm3; portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD. Comunicantes intradomiciliares de bacilferos e imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras, sob criteriosa deciso mdica; EDUCAO EM SADE: esclarecimento quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e seu tratamento. Recomenda-se a verificao da adoo, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), facilidades para o cumprimento das Normas de Precaues Universais , alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O exame peridico de sade de trabalhadores expostos, parte do PCMSO, deve incluir protocolos padronizados visando deteco precoce da doena e, se necessrio, pesquisa de bacilo BAAR em escarro e teste cutneo (PPD).
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Em reas rurais, deve ser feito controle sanitrio dos rebanhos com vacinao dos animais e, se necessrio, eliminao do gado contaminado e tuberculino-positivo, alm da fiscalizao sanitria de produtos derivados, especialmente do leite, garantindo sua pasteurizao adequada. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso ao SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE, E.; VERBICRIO, L. P. S. Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, v. 67, n. 2, p. 99-100, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 195-198, 1999. CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1., 1997. Jornal de Pneumologia, v. 23, n. 6, p. 279-342, 1997. MELO, L. A. F. de. Tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 914-959, 1996. MELO, L. A. F. de; AFIUNE, J. B. Tuberculose, uma doena ocupacional: infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade em servios de ateno tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitria, n. 3, p. 56-68, 1995. MELO, L. A. F. de; KRISTSKI, A. L. Infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade na tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 957-959, 1996. TOLEDO JNIOR, A. C. C. Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de sade. Revista Mdica de Minas Gerais, v. 8, n. 3, p. 102-107, 1998.

6.3.2

CARBNCULO (Antraz)

CID-10 A22.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Zoonose causada pelo Bacillus anthracis, microrganismo gram-positivo, manifestando-se, no ser humano, em trs formas clnicas: cutnea, pulmonar e gastrintestinal. A meningite e a septicemia podem ser complicaes de todas essas formas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A doena tem distribuio mundial e ocorre em casos isolados no decorrer do ano, ocasionalmente na forma de epidemias. Decorre da exposio humana ao bacilo, em atividades industriais, artesanais, na agricultura ou em laboratrios, estando, portanto, associada ao trabalho, como, por exemplo, pelo contato direto das pessoas com plos de carneiro, l, couro, pele e ossos, em especial de animais originrios da frica e sia. Nas atividades agrcolas, ocorre no contato do homem com gato, porco, cavalo doente ou com partes, derivados e produtos de animais contaminados. Os principais grupos de risco so os tratadores de animais, pecuaristas, trabalhadores em matadouros, curtumes, moagem de ossos, tosa de ovinos, manipuladores de l crua, veterinrios e seus auxiliares. Por sua raridade e quase especificidade em determinados trabalhadores, pode ser considerada doena profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO No homem, a porta de entrada mais freqente a cutnea, em 90% dos casos, com formao de pstula necrtica escura que pode evoluir para a cura ou para uma septicemia, atravs da via linftica, levando morte. A forma respiratria, ou doena dos cortadores de l, associa-se aspirao de material contaminado pelo B. anthracis, desencadeando uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. Inicia-se com mal-estar, astenia, mialgia,
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temperatura corporal moderadamente elevada, tosse no-produtiva e, raramente, sensao de opresso precordial. A contaminao por ingesto provoca a forma gastrintestinal, que se manifesta por nuseas, vmitos, anorexia e febre seguidos de dor abdominal, hematmese e, algumas vezes, disenteria. Pode progredir para toxemia, choque e morte. A ingesto de alimentos contaminados tem sido associada, tambm, com o antraz orofarngeo e farngeo. A meningite pelo antraz pode complicar os quadros cutneos, pulmonares ou gastrintestinais, embora isto ocorra em menos de 5% dos pacientes. O incio da sintomatologia meningeana coincide com a ocorrncia da leso primria ou logo aps. A sintomatologia principal caracterizada por meningite hemorrgica, com a morte advindo de um a seis dias aps o incio. Tm sido tambm relatadas a encefalomielite e a hemorragia cortical. A forma meningoenceflica, muito rara, tambm tem evoluo para o bito. O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis nos lquidos da pstula, pleural ou lquor. O diagnstico sorolgico dado pela realizao de exames com tcnica ELISA (ensaio imunoenzimtico) e western blot. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Nas formas cutneas, a droga de escolha a penicilina. Nas formas leves, utilizar a penicilina V (250 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias). Nas formas extensas, administrar penicilina G-procana (300.000 a 600.000 unidades, IM, 12/12 horas, por 7 dias). Outras drogas disponveis para uso so a tetraciclina e eritromicina. A exciso das leses cutneas no est indicada. As formas pulmonares, gastrintestinais e meningeanas devem ser tratadas, com base em extrapolao de experimentos em animais, com penicilina G cristalina (4 milhes de unidades, IV, a cada 4-6 horas, por 7 a 10 dias). O tratamento de apoio deve ser realizado de acordo com a necessidade, como, por exemplo, infuso de volume, drogas vasopressoras, oxigenoterapia, etc.). O edema cervical pode requerer a realizao de traqueostomia. Os pacientes hospitalizados devem permanecer em isolamento restrito. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de carbnculo (antraz) relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. A conscientizao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes do manuseio de materiais potencialmente contaminados e aos procedimentos de preveno a serem adotados so essenciais. Recomenda-se: limpeza regular e efetiva de equipamentos e reas de trabalho e facilidades para higiene pessoal dos trabalhadores; descontaminao de materiais crus potencialmente contaminados e desinfeco de produtos animais com hipoclorito ou formaldedo; vacinao dos trabalhadores de indstrias com alto risco de contaminao pelo antraz; comunicao s autoridades de sade de todos os casos confirmados de antraz e vigilncia dos expostos ao B. anthracis por 7 dias, perodo mximo de incubao do antraz; uso de quimioprofilaxia aps exposio a aerossis de B. anthracis, utilizando o mesmo esquema de tratamento para os casos de inalao; indicao de profilaxia antibacteriana aps ingesto de alimentos contaminados ou injeo de bacilos virulentos atravs da pele, com penicilina intramuscular, como recomendado para as leses cutneas extensas, e vigilncia durante 10 dias; utilizao dos EPI adequados. O antraz da agricultura deve ser controlado por meio da vacinao dos animais, em reas endmicas e manipulao adequada de suas carcaas. Alimentos e fertilizantes contaminados no devem ser utilizados. O diagnstico deve ser realizado em todos os animais suspeitos de terem falecido em decorrncia de antraz. Animais contaminados e mortos devem ser destrudos rapidamente, preferencialmente por incinerao. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e vigilncia da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ABRAMOVA, F. A. et al. Pathology of inhalation anthrax in 42 cases from the sverdlovsk outbreak in 1979. Proc. Natl. Acad. Sci., n. 90, 1993. ALBRINK, W. S. et al. Human inhalation anthrax: a report of three fatal cases. Am. J. Pathol., n. 36, p. 457-471, 1960. BRACHMAN, P. S. Anthrax. In: EVANS, A. S.; BRACHMANN, P. S. Bacterial infections of humans: epidemiology and control. 2. ed. New York: Plenum, p. 75-86, 1991. ____. Inhalation anthrax. Ann. N. Y. Acad. Sci, n. 353, p. 83-93, 1980. BRACHMAN, P.S.; FEKETY, F. R. Industrial anthrax. Ann. N. Y. Acad. Sci, n. 70, p. 574-584, 1958. GUMBEL, P. The anthrax mystery. Wall Street Journal, n. 21, p. 22, 1991. TURNBULL, P. C. B. In: International Workshop on Anthrax, 1., Winchester, England, 1989. Proceedings... Salisbury Med Bull, Winchester, England, n. 68, p. 1-105, 1990. Suppl.

6.3.3

BRUCELOSE

CID-10 A23.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO , primariamente, uma zoonose de animais domsticos e selvagens. provocada pelas bactrias Brucella melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. O homem contrai a doena pelo contato com animais doentes, sua carcaa, sangue, urina, secrees vaginais, fetos abortados, placenta ou pela ingesto de leite ou derivados lcteos provenientes de animais infectados. Tambm pode ocorrer contaminao por meio de acidente em laboratrio. A transmisso de pessoa a pessoa tem sido suspeitada em algumas situaes especiais, mas parece ser extremamente rara. O perodo de incubao muito varivel, podendo ser de 5 a 60 dias, at meses. Geralmente, o incio dos sintomas ocorre de duas a trs semanas aps a exposio ao agente. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A doena ocorre pela exposio ocupacional a Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis em abatedouros, frigorficos, manipulao de carne ou de produtos derivados, ordenha e fabricao de laticnios e atividades assemelhadas. Por sua raridade e pela especificidade que apresenta em determinados tipos de atividades laborais, a brucelose pode ser considerada como doena profissional, ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A brucelose-doena pode se manifestar por quadros agudos, subagudos ou crnicos, com sndrome febril, que nos casos de longa evoluo pode tomar a caracterstica ondulante, com mal-estar, fadiga fcil, artralgia, mialgia, dor lombar e nas panturrilhas, cefalia, desateno e depresso. Pode ser observada linfadenomegalia pouco expressiva e raramente hepatoesplenomegalia. Nas formas agudas, a durao da doena de at dois meses, nos subagudos encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crnicos ultrapassa esse limite. Muitos pacientes podem apresentar alteraes limitadas a um rgo e sistema como ossos e articulaes (sacroilete, osteomielite, abscessos paravertebrais), fgado e vescula biliar (hepatite, colecistite), tubo digestivo (ilete aguda, colite), aparelhos urinrio (pielonefrite, glomerulonefrite difusa, abscesso renal) e respiratrio (pneumonite, pleurite, leses pulmonares solitrias), corao e vasos da base (endocardite, pericardite), sistema nervoso (astenia, depressso, meningite, encefalite, radiculoneurite, mielite, neuropatia perifrica, aneurisma mictico cerebral), pele e tecidos moles (erupes, lceras, vasculites). O diagnstico laboratorial realizado por intermdio de: isolamento da Brucella em cultura de sangue, medula ssea, outras secrees ou de fragmento de tecido; teste de aglutinao em tubos com ttulos maiores ou iguais a 1/160 ou aumento de 4 vezes dos ttulos da soroaglutinao em exames seriados, 2 a 3 semanas de intervalo entre eles (de 7 a 10 dias aps a infeco, pode ser detectada IgM especfica para a Brucella).
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O diagnstico diferencial deve ser feito com as doenas que se comportam como febre de origem indeterminada (tuberculose, linfoma, abscessos, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, artrite reumatide, entre outras), com a endocardite bacteriana e a febre tifide. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento feito com: doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas, por 45 dias) associada com rifampicina (600 900 mg/dia, VO, uma vez ao dia por 45 dias). As alternativas disponveis so: doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas por 45 dias) associada com estreptomicina (1 g por dia, IM, por 3 semanas) ou gentamicina (5 mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas); ou sulfametoxazol (800)/trimetoprim (160), 12/12 horas, VO, por seis semanas, associada com gentamicina (5mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas). As recidivas devem ser tratadas com o mesmo esquema antibitico. As recidivas, em geral, no se devem resistncia aos antibiticos, mas a seqestro dos agentes por algum rgo que impede a efetiva ao da droga. A doxiciclina no deve ser usada em crianas com idade inferior a sete anos ou em grvidas aps o sexto ms de gestao. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de brucelose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. Os rgos da sade devem atuar de modo articulado com os rgos responsveis pelo controle dos rebanhos, que podem alertar a vigilncia sanitria e impedir a distribuio e consumo de produtos infectados, visando reduo da morbimortalidade da doena. Apesar de a brucelose no ser doena de notificao obrigatria no territrio nacional, pode ser em alguns estados ou municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se intensifiquem as medidas de controle indicadas: EDUCAO PARA A SADE: informar a populao sobre os benefcios de se consumir leite e seus derivados devidamente pasteurizados; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doena e os cuidados para evitar contato com animais doentes ou potencialmente contaminados; CONTROLE ANIMAL: realizar provas sorolgicas e eliminar os animais infectados; CONTROLE DE PRODUTOS: os derivados de fonte animal exigem vigilncia sanitria adequada para o leite e seus derivados; cuidado no manejo de placentas, secrees e fetos dos animais. Deve-se proceder desinfeco das reas contaminadas; MANEJO DO PACIENTE: precaues com o material de drenagem e secrees. Deve ser realizada a desinfeco concorrente das secrees purulentas e a investigao de contatos para tratamento, controle e adoo de medidas de preveno. Em situaes de epidemia, investigar fontes de contaminao comum, que em geral so o leite e os derivados no pasteurizados. Confiscar os alimentos suspeitos at que sejam institudas as medidas de preveno definitivas; NO CASO DE TRABALHADORES EXPOSTOS: devem ser observadas as medidas de biossegurana, fornecidos os EPI adequados e facilidades para higiene pessoal. Em alguns casos, pode ser necessrio o controle da infeco em animais domsticos (ces, rebanho), feita por meio de vacinas, provas sorolgicas para diagnstico precoce, quimioterapia e, se necessrio, sacrifcio do animal infectado. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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CAPTULO 6

providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 35-36, 1999. FIGUEIREDO, B. L. Brucelose ocupacional. In: SEMINRIO NACIONAL DE ZOONOSE, 1986. Belo Horizonte: Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Secretaria de Sade de Minas Gerais, p. 43-45, 1986. MENDES, R. P.; MACHADO, J. M. Brucelose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 575-582, 1996.

6.3.4

LEPTOSPIROSE

CID-10 A27.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Zoonose ubiqitria causada por uma espiroqueta patognica do grupo Leptospiracea. A apresentao clnica varivel, com formas assintomticas ou leves at quadros graves, que se manifestam com ictercia, hemorragias, anemia, insuficincia renal, comprometimento heptico e meningite. A recuperao , geralmente, total em 3 a 6 semanas. A gravidade da infeco depende da dose infectante, da variedade sorolgica da Leptospira e das condies do paciente. O perodo de incubao varivel, de 3 a 13 dias, podendo chegar a 24 dias. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As leptospiroses constituem verdadeiras zoonoses. Os roedores so os principais reservatrios da doena, principalmente os domsticos. Atuam como portadores os bovinos, ovinos e caprinos. A transmisso realizada pelo contato com gua ou solo contaminados pela urina dos animais portadores, mais raramente pelo contato direto com sangue, tecido, rgo e urina destes animais. No h transmisso inter-humana, exceto a intrauterina para o feto. A leptospirose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em contato direto com guas contaminadas ou em locais com dejetos de animais portadores de germes, como nos trabalhos efetuados dentro de minas, tneis, galerias e esgoto; em cursos dgua e drenagem; contato com roedores e com animais domsticos; preparao de alimentos de origem animal, de peixes, de laticnios e em outras atividades assemelhadas. Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio Leptospira podem ser consideradas como contribuintes, no conjunto de fatores associados com a etiologia desta doena infecciosa. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO As manifestaes clnicas da leptospirose apresentam espectro varivel: desde formas assintomticas a oligossintomticas (anictricas), simulando sndrome gripal, at formas ictricas graves com acometimento hepatorenal e insuficincia renal aguda. Aps perodo de incubao de 7 a 10 dias e variando entre dois dias at mais de um ms, a doena surge. A forma anictrica acomete 60 a 70% dos casos e apresenta duas fases: SEPTICMICA: caracterizada por hepatomegalia e, mais raramente, esplenomegalia, hemorragia digestiva alta, mialgia que envolve panturrilhas (principalmente), coxa, abdmen e musculatura paravertebral, fotofobia, dor torcica, tosse seca com ou sem hemopticos, exantemas maculares, mculo-papulares, urticariformes ou petquias, hiperemia de mucosas com durao de 4 a 7 dias; IMUNE: quando h cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, uvete, com durao de 1 a 3 semanas. A forma ictrica, tambm chamada de doena de Weil, evolui com insuficincia renal, fenmenos hemorrgicos e alteraes hemodinmicas. Os sintomas so mais intensos que na forma anictrica, com durao de 1 a 3 semanas, com taxas de letalidade de 5 a 20%. Os exames laboratoriais para diagnstico so a cultura de sangue ou lquor (primeira semana e incio da segunda semana da doena) ou urocultura (aps a segunda semana) e as
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CAPTULO 6

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reaes sorolgicas: reao de soroaglutinao macroscpica e microscpica, reao de fixao do complemento, reao de hemaglutinao, ELISA e outras. Considera-se como caso confirmado aquele que preencher qualquer um dos seguintes critrios: isolamento de Leptospira de qualquer espcime clnico; sintomas clnicos sugestivos associados converso sorolgica, isto , aumento de 4 vezes ou mais no ttulo obtido pela reao de soroaglutinao microscpica entre a fase aguda e a de convalescena; deteco de IgM especfica pela reao ELISA. O diagnstico diferencial deve ser feito com: FORMA ANICTRICA: gripe, febre tifide, septicemia por germes gram-negativos, dengue, apendicite aguda, colecistite aguda, malria, pielonefrite aguda, toxoplasmose; FORMA ICTRICA: formas ictricas da febre tifide, sepse por germes gram-negativos, febre amarela, hepatites, malria por P. falciparum, entre outras. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Para adultos, recomenda-se penicilina G cristalina, na dose de 1,5 milho de unidades, IV, 6/6 horas, por 7 a 10 dias ou tetraciclina, 2 g ao dia, VO, de 6/6 horas, at antes do quinto dia da doena. Depois do quinto dia, a medicao no altera o curso da doena. Os alrgicos s penicilinas podem usar a tetraciclina ou ceftriaxona. Se necessrio, podem ser usadas medidas de suporte como reposio hidroeletroltica endovenosa e oxigenoterapia. Em pacientes que desenvolvem insuficincia renal est indicada a instalao de dilise peritoneal precoce, aos primeiros sinais de oligria, o que diminui as taxas de letalidade da doena. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de leptospirose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. A leptospirose no uma doena de notificao compulsria nacional, podendo s-lo em alguns estados e municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se adotem as medidas de controle indicadas. Entre as medidas de preveno e controle esto: vigilncia epidemiolgica, particularmente antes do perodo de grandes chuvas, em reas de ocorrncia cclica; tratamento adequado e precoce dos pacientes graves visando a diminuir a letalidade da doena; equipamentos adequados de proteo para os trabalhadores que tm suas atividades em reas alagadas, esgotos, rios, lagoas, silos, armazns; medidas de anti-ratizao e desratizao, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao, proteo dos alimentos; disposio adequada de restos de alimentos e do lixo em geral; orientao da populao quanto aos riscos aumentados da doena nos perodos de chuva e enchentes e sobre os cuidados preventivos, evitando reas alagadas sem as medidas de proteo individual; orientao dos trabalhadores que esto sob risco, alm do fornecimento dos equipamentos de proteo individual adequados e de facilidades para higiene pessoal. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5;

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CAPTULO 6

orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALMEIDA, L. P. et al. Levantamento soroepidemiolgico de leptospirose em trabalhadores do servio de saneamento ambiental em localidade urbana da regio sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, v. 28, n. 1, p. 76-81, 1994. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 127-128, 1999. COSTA, E. A. Investigao e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do Departamento Municipal de gua e Esgotos (DMAE) de Porto Alegre. Tese (Doutorado) Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre, Porto Alegre, 1966. LOMAR, A.V. et al. Leptospirose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 987-1003, 1996. PONTES, R. J. S. et al. Surto de leptospirose entre tcnicos de laboratrio do Campus da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto. Medicina, Ribeiro Preto, v. 23, n. 3, p. 169-178, 1990. VASCONCELOS, L. M. et al. Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos profissionais na cidade de Londrina, Paran. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 25, n. 4, p. 251-255, 1992.

6.3.5

TTANO

CID-10 A35.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Doena aguda produzida pela potente neurotoxina (tetanospasmina) do Clostridium tetani. A toxina tetnica impede a inibio do arco reflexo da medula espinhal, promovendo reflexos excitatrios tnicos tpicos, em mltiplas regies do organismo. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS O C. tetani um bacilo anaerbio, encontrado na natureza em ampla distribuio geogrfica sob a forma de esporos, no solo, principalmente quando tratado com adubo animal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em guas putrefatas, em pregos enferrujados sujos, em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com poeira da rua ou terra, em fezes de animais ou humanas, em fios de catgut e agulhas de injeo no convenientemente esterilizados. disseminado pelas fezes de eqinos e outros animais e infecta o homem quando seus esporos penetram atravs de leses contaminadas, em geral de tipo perfurante, mas tambm de dilaceraes, queimaduras, coto umbilical no tratado convenientemente, etc. A presena de tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reproduo local do bacilo, que no invasivo e age a distncia por sua toxina. A exposio ocupacional em trabalhadores relativamente comum e d-se, principalmente, em acidentes de trabalho (agricultura, construo civil, minerao, saneamento e coleta de lixo) ou em acidentes de trajeto. A doena em trabalhadores decorrente de acidente de trabalho poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O perodo de incubao varia de 4 a 50 dias, em geral 7 dias. Quanto menor o tempo de incubao, mais rpida a progresso da doena e maior sua gravidade. O quadro clnico manifesta-se, seqencialmente, por sintomas localizados, com discretos espasmos na regio do ferimento; sintomas premonitrios, como irritabilidade, fisgadas, dores nas costas e no ombros e contratura permanente (rigidez muscular), que pode acometer grupos musculares localizados ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum) e espasmos paroxsticos ou contraturas. O diagnstico laboratorial feito pela pesquisa do bacilo no foco suspeito por meio de esfregaos diretos, cultivo em meio anaerbico ou inoculao do material do foco em cobaia e observao por 8 dias. Em geral, apresentam resultados insatisfatrios. O diagnstico eminentemente clnico.

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CAPTULO 6

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O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de trismo e tetania, raiva, histeria, intoxicao por estricnina, sndrome de rigidez, como sndrome de Parkinson .
g

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O paciente tetnico, particularmente nas formas mais graves, deve ser, de preferncia, tratado em unidade de terapia intensiva, sendo tomadas medidas teraputicas que impeam ou controlem as complicaes (respiratrias, infecciosas, circulatrias, metablicas), que podem levar o paciente ao bito. As medidas teraputicas incluem: internao em quarto silencioso, em penumbra, com reduo mxima dos estmulos auditivos, visuais, tteis e outros; medicao de suporte: sedativos (benzodiazepnicos), miorrelaxantes, analgsicos (algumas vezes potentes), manuteno da via respiratria livre, podendo ser necessria ventilao mecnica, fisioterapia respiratria; soro antitetnico (SAT), aps teste de sensibilidade, na dose de 20.000 UI em 100 ml de NaCl 0,9% e infundidos IV, por 1 hora, ou gamaglobulina (IGAT) de 3.000 a 6.000 UI distribudas em uma ou duas massas musculares; antibioticoterapia utilizando penicilina G, 2 milhes de unidades, IV, a cada 6 horas, ou tetraciclina, 500 mg, IV, a cada 6 horas, por 10 dias, ou, ainda, metronidazol, 500 mg, IV, 6/6 horas de 7 a 10 dias; debridamento e limpeza dos focos suspeitos. No momento da alta hospitalar, deve ser aplicada a vacina toxide tetnica em massa muscular diferente da que foi aplicada o soro antitetnico. No que se refere disfuno ou deficincia, superado o quadro agudo, sempre grave, podero ocorrer seqelas permanentes, particularmente neurolgicas, que devero ser avaliadas quanto natureza, localizao, comprometimento da vida social e da atividade laborativa. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de ttano relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. O ttano doena de notificao compulsria e investigao obrigatria no territrio nacional. Entre as medidas clssicas de preveno e controle esto: VACINAO: a manuteno de nveis adequados de cobertura vacinal da populao, especificamente crianas, idosos, pessoas portadoras de lceras crnicas nas pernas e mal perfurante plantar decorrente de hansenase. Todos os trabalhadores inseridos em atividades de maior risco, tais como agricultores e operrios da construo civil, trabalhadores em saneamento e coleta de lixo e minerao devem ser vacinados; PROFILAXIA: em relao necessidade de imunizao ativa e passiva em pacientes com ferimentos suspeitos, deve-se avaliar a histria de imunizao prvia e o tipo de ferimento. So focos, em potencial, de contaminao pelo bacilo: ferimentos de qualquer natureza contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas, com tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras de animais peonhentos, de ces, animais silvestres e arranhaduras de gato. Todo ferimento suspeito deve ser limpo com gua e sabo, alm de ser debridado amplamente. Deve ser ressaltado que o uso de penicilina benzatina, na profilaxia do ttano acidental, no eficaz. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; vacinao; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); equipamentos de proteo individual (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).

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CAPTULO 6

Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 183-186. LIMA, V. M. S. F. et al. Ttano acidental: anlise do perfil clnico e epidemiolgico de casos internados em hospital universitrio. Revista de Sade Pblica, v. 32, n. 2, p. 166-171, 1998. LITVOC, J. et al. Aspectos epidemiolgicos do ttano no Estado de So Paulo (Brasil). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, v. 33, n. 6, p. 477-484, 1991. TAVARES, W. Contaminao da pele de seres humanos pelo Clostridium tetani. Braslia Mdica, v. 30, n. 3/4, p. 13-18, 1993. VERONESI, R. et al. Ttano. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, p. 887913.

6.3.6

PSITACOSE, ORNITOSE, DOENA DOS TRATADORES DE AVES

CID-10 A70.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A psitacose ou ornitose uma doena infecciosa aguda produzida por clamdias (C. psittaci e C. pneumoniae). A enfermidade, em geral, leve ou moderada, podendo ser grave em idosos sem tratamento adequado. O perodo de incubao varia de 1 a 4 semanas e o perodo de transmissibilidade dura semanas ou meses. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As fontes mais freqentes de infeco da C. psittaci so periquitos, papagaios, pombos, patos, perus, canrios, entre outros, que transmitem a infeco por meio de suas fezes dessecadas e disseminadas com a poeira, sendo aspiradas pelos pacientes. Apesar de rara, possvel a transmisso via respiratria, de pessoa a pessoa, na fase aguda da doena. uma zoonose que acomete trabalhadores de criadouros de aves, clnicas veterinrias, zoolgicos e de laboratrios biolgicos. A C. pneumoniae infecta somente seres humanos, sendo transmitida de pessoa a pessoa. Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poder ser considerada como doena profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, nos trabalhadores de granjas e criadores de aves (patos, gansos, periquitos, pombos, etc.), empregados de casas de comrcio desses animais, veterinrios, guardas florestais e outros em que se confirme as circunstncias de exposio ocupacional. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O perodo de incubao da doena de 1 a 4 semanas e sua transmissibilidade pode durar semanas ou meses. Ambas as clamdias podem provocar evolues clnicas semelhantes. A infeco pode ser subclnica, com episdios autolimitados similares influenza, com cefalia, sndrome febril, prostrao, calafrios, mialgias, distenso abdominal, obstipao ou diarria, at evoluo clnica caracterizada por pneumonia aguda, freqentemente com manifestaes extrapulmonares, com delrio, leses cutneas roseoliformes similares s da febre tifide, epistaxe, esplenomegalia, acompanhadas de acometimento das vias areas superiores ou inferiores, provocando pneumonia, bronquite, faringite, otite mdia e sinusite. rara a observao de complicaes tipo pericardite, miocardite, endocardite, tromboflebite superficial, hepatite, encefalopatia. O quadro pulmonar compatvel com o de pneumonia atpica.

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O exame radiolgico mostra quadro pneumnico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso lento e sua elevao progressiva, com taquipnia, de mau prognstico. A evoluo pode ser favorvel (com convalescena prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%. O diagnstico laboratorial baseia-se no aumento em quatro vezes nos ttulos da reao de fixao do complemento entre as fases aguda e a convalescena, obtidos com intervalo de duas a trs semanas entre cada coleta. Na presena de quadro clnico sugestivo, ttulos de 1:32 podem ser considerados como evidncia de infeco. O isolamento do agente no sangue ou em secrees, alm da cultura de tecidos, apesar de possvel, de difcil execuo, requerendo laboratrios especializados para sua realizao. O diagnstico diferencial deve ser feito com pneumonia viral aguda, causada por riqutsia ou micoplasma e endocardite com cultura negativa. Havendo alteraes cutneas, dever ser feito diagnstico diferencial com febre tifide. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Em adultos, tetraciclina, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 14 a 21 dias. Em crianas com idade inferior a 7 anos, deve ser utilizada eritromicina, 30-40 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas. A melhora ocorre em 48 a 72 horas aps o incio da teraputica, embora possa ser um pouco mais lenta. Podem ocorrer recadas que devem ser tratadas da mesma forma da infeco primria. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de psitacose e ornitose relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. No existe vacina disponvel e nem so desenvolvidas aes especficas de vigilncia epidemiolgica para a doena nos servios de sade. Os casos devem ser diagnosticados e tratados precocemente para evitar complicaes e transmisso da doena. Em geral no doena de notificao compulsria, podendo s-lo em alguns estados ou municpios. As principais medidas de controle so: GERAIS: educao em sade para alertar a populao dos riscos de exposio a reservatrios, da necessidade de regulamentao da importao, criao e transporte de aves, utilizao de antibioticoterapia ou quarentena desses animais, quando indicado, com vigilncia dos locais de venda de animais, avirios, granjas. As aves suspeitas de fonte de infeco para o homem devem ser avaliadas por veterinrio e eliminadas em caso de infeco; ESPECFICAS: desinfeco concorrente de todas as secrees. Limpeza terminal; ELIMINAO DAS FONTES DE INFECO: nos locais com aves domsticas infectadas, pode-se elimin-las ou trat-las e fazer a desinfeco local; INVESTIGAO DOS CONTATOS: identificao da procedncia das aves infectadas. O corpo do animal acometido deve ser submetido desinfeco, antes de eliminado. Pessoas expostas infeco devem ser observadas quanto ao desenvolvimento de febre ou outros sintomas. Aos trabalhadores expostos deve ser garantido: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

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CAPTULO 6

providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 159-160.

6.3.7

DENGUE (DENGUE CLSSICO)

CID-10 A90. -

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Doena aguda febril, endemo-epidmica, causada por um dos Flavivrus do dengue (famlia Togaviridae), com quatro tipos sorolgicos (1, 2, 3 e 4). Os seres humanos so reservatrios e a transmisso ocorre pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, A. albopictus e o A. scutellaris. Aps repasto de sangue infectado, o mosquito estar apto a transmitir o vrus aps 8 a 12 dias de incubao extrnseca. A transmisso mecnica tambm possvel, quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, alimenta-se num hospedeiro suscetvel prximo. No h transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees para uma pessoa sadia, nem por fontes de gua ou alimento. O perodo de incubao da doena de 3 a 15 dias, em mdia de 5 a 6 dias. O perodo de transmissibilidade ocorre durante o perodo de viremia, que comea um dia antes da febre at o sexto dia da doena. Quando o agente etiolgico for conhecido, o nome completo da doena ser dengue por vrus tipo 1 ou dengue por vrus tipo 2, etc. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS O dengue pode ser considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, uma vez que as circunstncias ocupacionais da exposio aos mosquitos vetores (Aedes) e/ou aos agentes infecciosos (Flavivrus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia desta doena infecciosa. O dengue relacionado ao trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas endmicas, em trabalhos de sade pblica e em laboratrios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposio ocupacional pode ser identificada. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Manifesta-se por incio abrupto de febre (39 40oC), cefalia intensa, dor retroocular, mialgias, artralgias, manifestaes gastrintestinais (vmitos, anorexia). Podem surgir um exantema morbiliforme centrfugo no 3. ou 4. dia de doena e, s vezes, fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxes, petquias). Pode haver hepatomegalia e micropoliadenopatia. A febre costuma ceder em at 6 dias. Exames laboratoriais utilizados: hemograma: leucopenia com linfocitopenia; plaquetas: normais ou discretamente reduzidas; mtodos virolgicos (at o 6. dia): culturas, testes imunoenzimticos, radioimunoensaios ou PCR; mtodos sorolgicos: o MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma nica amostra e o melhor exame para a vigilncia epidemiolgica. A possibilidade do dengue hemorrgico (febre hemorrgica do dengue e sndrome de choque) temida. A OMS classifica o dengue hemorrgico em quatro graus de gravidade, localizando nos dois primeiros formas mais benignas (apenas com febre hemorrgica) e nos dois ltimos quadros graves (com falncia circulatria), como segue: GRAU I: febre e sintomas inespecficos, tendo como nica manifestao hemorrgica o teste do torniquete positivo;
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GRAU II: presena de fenmenos hemorrgicos espontneos; GRAU III: insuficincia circulatria manifestada por pulso fraco e rpido, reduo da presso de pulso a 20 mmHg, hipotenso, pele pegajosa e fria, agitao; GRAU IV: choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial. As manifestaes clnicas menos freqentes do dengue incluem quadros que acometem o sistema nervoso, como encefalites e polineuropatias (sndromes de Reye e de Guillain-Barr ). Esses quadros podem surgir no decorrer da doena ou na convalescena. Tm sido descritos quadros de hepatite com ictercia e importante elevao de transaminases sricas. As deficincias ou disfunes so avaliadas em funo da natureza da complicao ou seqela, no sendo especficas para o dengue. O diagnstico diferencial deve ser feito com gripe, rubola, sarampo, febre amarela, leptospirose, hepatites infecciosas e outras febres hemorrgicas.
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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento do dengue clssico ambulatorial e consiste de observao e uso de sintomticos (no usar cido acetilsaliclico). Os quadros graves de hemorragia e choque devem ser tratados em ambiente especial, em centros de tratamento intensivo, e requerem reposio volmica e abordagem da sndrome de coagulao intravascular disseminada. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de dengue relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia visam ao controle da ocorrncia da doena por meio do combate ao mosquito transmissor, aes de saneamento ambiental, orientao da populao para diminuir os criadouros das larvas do A. aegypti (vasos de plantas, poas de gua, vasilhas, pneus, etc.) e combate qumico pelo uso de inseticidas nas reas infestadas. doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria, principalmente quando se trata dos primeiros casos de dengue clssico diagnosticados em uma rea ou quando se suspeita de dengue hemorrgico. Aos trabalhadores expostos deve ser garantida: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); EPI adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 51-54. FIGUEIREDO, L. T. M.; FONSECA, B. A. L. Dengue. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, p. 201-214.

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6.3.8

FEBRE AMARELA

CID-10 A95.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Doena febril aguda causada pelo Flavivrus da febre amarela (famlia Togaviridae), com quadro clnico varivel, desde formas inaparentes at as graves e fatais. A transmisso se faz pela picada dos mosquitos infectados A. aegypti na febre amarela urbana (FAU) e Haemagogus na febre amarela silvestre (FAS). O perodo de incubao de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito infectado, e o perodo de transmissibilidade de 24 a 48 horas, antes do aparecimento dos sintomas de 3 a 5 dias aps. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A febre amarela persiste na Amrica do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por transmissores mosquitos dos gneros Haemagogus e Aedes. Os casos humanos, pouco numerosos, incidem entre as pessoas que trabalham ou mantm contato com as florestas. A febre amarela urbana teve o homem como nico reservatrio e o A. aegypti como transmissor, na Amrica do Sul. Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente, incluem os que exercem atividades de sade pblica e que trabalham em laboratrios de pesquisa, agricultores, trabalhadores florestais, em extrao de madeira, em reas e regies afetadas. Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados trabalhadores poder ser considerada como doena profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico varia de benigno, inespecfico, at doena fulminante caracterizada por disfuno de mltiplos rgos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se abruptamente com o chamado perodo de infeco, que se caracteriza por febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, nuseas, vmitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura trs dias, seguindo-se o perodo de remisso, com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves, os sintomas reaparecem, caracterizando o perodo de intoxicao (mais grave). Os exames laboratoriais mostram: hemograma: leucopenia; provas hepticas e testes de coagulao alterados; ECG com alteraes no segmento ST-T; testes virolgicos (at o 4. dia); testes sorolgicos.
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Quanto ao diagnstico diferencial, as formas leves e moderadas so de difcil distino em relao s doenas febris. As formas graves clssicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malria por P. falciparum, dengue hemorrgico e septicemias. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Os quadros clssicos e/ou fulminantes exigem internamento para adoo de tratamento sintomtico de suporte, de acordo com as manifestaes e a evoluo da doena. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de febre amarela relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. A vigilncia visa a impedir a reurbanizao da doena e a manter a febre amarela silvestre sob controle. doena de notificao compulsria internacional (deve ser comunicada imediatamente, pela via mais rpida, s autoridades sanitrias) e que impe investigao epidemiolgica de todos os casos.

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As medidas de controle incluem: vacinao, que confere proteo prxima a 100%. administrada em dose nica, com reforo a cada 10 anos, a partir dos 6 meses de idade, nas reas endmicas e para todas as pessoas que se deslocam para essas reas. Com a infestao do A. aegypti em grande parte dos municpios brasileiros, foi ampliada a rea em que a vacina antiamarlica est sendo administrada, na rotina do Programa Nacional de Imunizao (todos os municpios que pertencem s reas enzoticas e epizoticas da infeco); o combate ao A. aegypti, por meio de aes educativas para reduo dos criadouros dos mosquitos dispostos no meio ambiente (vasos, pneus, vasilhas descartveis, etc.), constitui medida eficaz para reduo do risco de urbanizao do vrus. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidas: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; vacinao; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 77-78. FONSECA, B. A. L.; FIGUEIREDO, L. T. M. Febre amarela. In: VERONESI, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2000.

6.3.9

HEPATITES VIRAIS

CID-10 B15- e B19.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Hepatite termo genrico para inflamao do fgado que, convencionalmente, designa alteraes degenerativas ou necrticas dos hepatcitos. Pode ser aguda ou crnica e ter como causa uma variedade de agentes infecciosos ou de outra natureza. O processo inflamatrio do fgado caracterizado pela necrose hepatocelular difusa ou irregular, afetando todos os cinos. Suas causas principais so as viroses devidas ao vrus da hepatite A (HAV), ao vrus da hepatite B (HBV), ao vrus da hepatite C (HCV), ao vrus da hepatite D (HDV) e ao vrus da hepatite E (HEV). 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Na hepatite viral A a fonte de infeco o prprio homem (raramente os macacos) e a transmisso direta, por mos sujas (circuito fecal-oral) ou por gua (hepatite dos trabalhadores por guas usadas) ou por alimentos contaminados. Vrios surtos tm sido descritos em creches, escolas, enfermarias e unidades de pediatria e neonatologia, com taxas de transmisso que giram em torno de 20% em trabalhadores suscetveis. Nos EUA, a prevalncia em trabalhadores da sade varia de 35 a 54% (comparado com 38% da populao geral).

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Na hepatite viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas, aparentemente, apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A infeco adquirida, em geral, por ocasio de transfuses, de injees percutneas com derivados de sangue ou uso de agulhas e seringas contaminadas ou, ainda, por relaes sexuais, homosexuais masculinas ou heterosexuais. Nos trabalhadores da sade, a soroprevalncia de HBV de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual de 5 a 10 vezes maior do que na populao em geral. Na hepatite viral C a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da populao geral. A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se exposio ocupacional. A hepatite viral D endmica na Amaznia Ocidental, onde, em associao com o vrus da hepatite B, o agente etiolgico da chamada febre negra de Lbrea, de evoluo fulminante. Portanto, em determinados trabalhadores, as hepatites virais podem ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos vrus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Caracteriza-se, na fase prodrmica, por incio sbito de febrcula, anorexia, nuseas e, s vezes, vmitos e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocndrio direito. A fase prodrmica pode ser assintomtica. Na fase ictrica, diminuem os sintomas prodrmicos e surge ictercia, hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta. Na fase convalescente, desaparece a ictercia com recuperao completa aps algumas semanas. As hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicaes. A hepatite B pode evoluir de forma aguda fulminante, principalmente na presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da hepatite D. O diagnstico laboratorial baseado em: elevao de pelo menos 10 vezes o valor normal das transaminases (TGO e TGP) ou aminotransferases (ALT e AST); elevao das bilirrubinas; exames sorolgicos para identificao de antgenos e anticorpos especficos; bipsia heptica (quando necessrio). A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de 3 a 10 dias. A fase ictrica pode durar desde poucos dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por perodos prolongados de 1 a 2 anos, sem indicar, necessariamente, que a infeco se tenha cronificado. Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem curso clnico diferente, dependente da virulncia da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A evoluo para cronicidade, com ou sem complicaes, no ocorre na HAV e na HEV. O diagnstico de cronicidade essencialmente histopatolgico. No se pode defini-lo s pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HAV, enquanto as formas agudas prolongadas so encontradas com alta freqncia na HCV e com alguma freqncia na HAV, ambas com bom prognstico. A alta clnica dada em funo da remisso completa dos sintomas, exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia, que podem persistir; desaparecimento total ou quase total da ictercia; normalizao das bilirrubinas e das provas de sntese heptica (tempo de protrombina e dosagem de protenas); normalizao dos nveis de transaminases. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No caso de infeco aguda, o tratamento apenas sintomtico. O repouso relativo, sendo ditado pelo prprio paciente. A dieta tambm depende do desejo e da sintomatologia do paciente. Para os casos crnicos de infeco pelo HBV, a teraputica disponvel o interferon alfa-2 B ou lamivudina. A hepatite C crnica requer uso da associao de interferon alfa-2 B com ribavarina. Ainda no se tem um tratamento ideal devido a sua complexidade.

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5 PREVENO A vigilncia dos casos de hepatites virais relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. As medidas de preveno e controle para o HAV e o HEV podem ser sumarizadas em: saneamento bsico, principalmente controle adequado da qualidade da gua para consumo humano e do sistema de coleta de dejetos humanos; aes educativas quanto s informaes bsicas sobre higiene e formas de transmisso da doena, que evitem novos casos; adoo de medidas de isolamento entrico do paciente em domiclio, visando proteo dos familiares; investigao epidemiolgica para identificao da fonte de contaminao e adoo de medidas de preveno, como clorao da gua, proteo dos alimentos, entre outras; orientao e superviso dos profissionais de sade quanto necessidade de se obedecer as Normas de Biossegurana e de vacinao para o vrus A (no existe vacina para o vrus E); emprego de imunoglobulina antivrus da hepatite A para os contatos de pessoas com infeco aguda ou indivduos acidentados com material biolgico, sabidamente contaminado com o vrus. A hepatite B doena de notificao obrigatria no territrio nacional. As principais medidas de controle para o HBV e HDV so: vacinao de todos os indivduos suscetveis, independentemente da idade, principalmente para aqueles que residem ou se deslocam para reas hiperendmicas. So grupos prioritrios para vacinao: profissionais de sade, usurios de drogas negativos, indivduos que usam sangue e hemoderivados, presidirios, residentes em hospitais psiquitricos, homossexuais masculinos e profissionais do sexo. O esquema bsico de vacinao de 1ml em adultos e 0,5 ml em crianas com idade inferior a 11 anos, em 3 doses: a) primeira; b) segunda, trinta dias aps; c) terceira, 6 meses aps a primeira; uso de imunoglobulina humana antivrus da hepatite tipo B, indicado nos casos de recm-nascidos, filhos de mes portadoras do HbsAg, contatos sexuais de portadores ou com infeco aguda, indivduos acidentados com material contaminado (nestes, administrar simultaneamente a vacina). Para o controle da HCV, os portadores e doentes devem ser orientados para evitar a disseminao do vrus, adotando medidas simples, tais como: usar preservativos nas relaes sexuais; no doar sangue; usar seringas descartveis, evitando seu compartilhamento. Os servios de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue) de doenas sexualmente transmissveis e de sade do trabalhador devem notificar os portadores por eles diagnosticados e encaminh-los ao servio de vigilncia epidemiolgica municipal ou estadual, para completar a investigao e receber assistncia mdica. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas que lhes possibilite seguir as Normas de Precaues Universais ; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; vacinao especfica para HBV; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); EPI adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).
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Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5;
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orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BALDY, J. L. S. Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco, medidas preventivas adotadas e resposta imune. 1995. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 101-126. BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. FOCACCIA, R. Hepatites virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986, p. 286-384. FOCACCIA, R. et al. Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da Associao Mdica Brasileira, v. 32, n. 7/8, p. 111-114, 1986. RICARDO, A. J. T. et al. Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos do ABC, v. 11, n. 1/2, p. 29-38, 1988. YOSHIDA, C. F. T. Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P.; VALLE, S. (Eds.). Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996, p. 257-272.

6.3.10

DOENA PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)

CID-10 B20- e B24.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) um distrbio da imunidade mediada por clula, causado por um vrus da subfamlia Lentivirinae (famlia Retroviridae), caracterizada por infeces oportunsticas, doenas malignas (como o sarcoma de Kaposi e o linfoma no-Hodgkin), disfunes neurolgicas e uma variedade de outras sndromes. A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS ou SIDA) a mais grave manifestao de um espectro de condies HIV-relacionadas. O risco de que pessoas infectadas, no tratadas, desenvolvam a AIDS de 1 a 2% por ano nos primeiros anos aps a infeco e cerca de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de desenvolvimento da sndrome em infectados no tratados de cerca de 50%. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A transmisso do vrus HIV pode se dar pelo esperma, pela secreo vaginal, pelo leite, pelo sangue e derivados, mediante transfuses, ou por agulhas e seringas contaminadas com sangue de paciente infectado (em usurios de drogas injetveis), por via congnita, em 15 a 50% das gestaes de mes infectadas, por acidentes do trabalho com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstncias relacionadas ao trabalho. A taxa de soroconverso ps-exposio ocupacional por ferimento percutneo tem variado entre 0,1 e 0,4%, sendo maior em funo do tamanho do inculo, da durao do contato e da extenso do ferimento. A literatura cientfica internacional registra cerca de 55 casos, confirmados at 1999, decorrentes de exposio ocupacional em trabalhadores de sade, em decorrncia de acidentes perfurocortantes com agulhas ou material cirrgico contaminado, manipulao, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados e contato com materiais provenientes de pacientes infectados. Assim, em determinados trabalhadores, a doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao vrus so acidentais ou ocorrem em condies especficas de trabalho, se bem documentadas e excludos outros fatores de risco. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A sintomatologia da infeco pelo HIV complexa, mas pode ser sintetizada em quatro grupos: GRUPO 1: infeco aguda aparece de 3 a 6 semanas aps a infeco e manifesta-se por febre, artralgias, mialgias, exantema maculopapular, urticria, diarria ou outros sintomas inespecficos. Dura at duas semanas e regride espontaneamente; GRUPO 2: infeco assintomtica perodo que varia em tempo, mas dura em mdia 10 anos;
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GRUPO 3: linfadenopatia generalizada persistente caracteriza-se por uma linfadenomegalia em dois ou mais stios extrainguinais que persiste por mais de trs meses sem outra explicao; GRUPO 4: outras manifestaes a) sintomas constitucionais (febre ou diarria por 1 ms, emagrecimento em mais de 10%); b) manifestaes neurolgicas; c) doenas infecciosas oportunistas; d) neoplasias secundrias; e) outras doenas. As principais alteraes laboratoriais so: deteco de anticorpos por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) ou pelo mtodo western blot; deteco do antgeno viral por meio da reao em cadeia da polimerase (PCR); isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa). 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Os avanos no conhecimento da patognese da infeco pelo HIV e o desenvolvimento de drogas antiretrovirais que se mostram eficazes para o controle da replicao viral tm diminudo a progresso da doena, reduzindo a incidncia das complicaes oportunsticas, levando a maior sobrevida e a uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada, durante a gestao, bem como pelo recm-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma reduo de at 2/3 no risco de transmisso do HIV da me para o filho. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendao do Ministrio da Sade a utilizao de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o controle da infeco crnica pelo HIV. So numerosas as possibilidades de esquemas teraputicos indicados pela Coordenao Nacional de DST/AIDS, que variam, em adultos e crianas, com o curso ou no de germes oportunistas, com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Recomenda-se a leitura do Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Adultos e Adolescentes e do Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, ambos distribudos pelo Ministrio da Sade e Secretarias Estaduais de Sade para instituies que manejam esses pacientes. importante enfatizar que o Brasil um dos poucos pases que financia integralmente a assistncia ao paciente com AIDS, com uma estimativa de gastos, s em medicamentos, em torno de 600 milhes de reais para 1999. A avaliao das disfunes ou da incapacidade para o trabalho decorrentes da doena pelo vrus da imunodeficincia humana guarda uma correlao com o estagiamento da histria natural da doena, que, esquematicamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes, 2 a 4 semanas aps o momento da exposio e depois desaparece) e perodo de latncia clnica com ou sem linfadenopatia persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do Center for Disease Control and Prevention (CDC), corresponde Categoria A (infeco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome retroviral aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente normal. A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui condies no includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas de deficincia imune celular ou consideradas como tendo um curso clnico ou tratamento complicado pela infeco pelo HIV, como segue: angiomatose bacilar; candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta teraputica; displasia cervical ou carcinoma in situ; sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms); leucoplasia pilosa oral; herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio; prpura trombocitopnica idioptica; listeriose; doena inflamatria plvica; neuropatia perifrica. As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza, localizao da doena verificada e sua repercusso sobre o indivduo, como um todo. Na Categoria C da Classificao do CDC esto includas as condies definidoras da AIDS, propriamente dita, a saber: contagem de CD4 abaixo de 200/mm3; candidase esofgica, traqueal, brnquica ou pulmonar;
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cncer cervical invasivo; coccidioidomicose extrapulmonar; criptococose extrapulmonar; criptosporidose com diarria por mais de um ms; citomegalovirose em qualquer rgo, exceto fgado, bao ou linfonodos; herpes simples com ulcerao por mais de um ms, bronquite, pneumonite ou esofagite; histoplasmose extrapulmonar; demncia associada ao HIV; caquexia associada ao HIV perda involuntria de peso maior do que 10% do peso corpreo normal + diarria crnica (>2 vezes fezes amolecidas por mais de 30 dias) ou fraqueza crnica + febre de origem obscura por mais de um ms; sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos; linfoma cerebral em paciente < 60 anos; linfoma no-Hodgkin ou de clulas B ou de fentipo desconhecido; micobactrias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii, disseminada; Mycobacterium tuberculosis; nocardiose; pneumonia por P. carinii; pneumonia bacteriana recorrente; pneumoencefalopatia multifocal progressiva; septicemia por Salmonella recorrente (no-tifide); estrongiloidase extra-intestinal; toxoplasmose de rgos internos.

A candidase, a doena micobacteriana (principalmente tuberculose) e a pneumocistose pulmonar so as doenas oportunsticas mais comuns nos pacientes brasileiros portadores da AIDS. As disfunes so mltiplas e crescentes, levando ao bito. A sobrevida mdia dos pacientes brasileiros, aps um diagnstico definido de AIDS, de cerca de cinco meses. De acordo com a Lei Federal n. 7.670/1988, o diagnstico da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA/AIDS) justifica a concesso de licena para tratamento de sade prevista nos artigos 104 e 105 da Lei Federal n. 1.711/1952; aposentadoria, nos termos no artigo 178, inciso I, alnea b, da Lei Federal n. 1.711/1952; reforma militar, na forma do disposto no artigo 108, inciso V, da Lei Federal n. 6.880/1980; penso especial nos termos do artigo 1., da Lei Federal n. 3.738/1960; auxlio-doena ou aposentadoria, independentemente do perodo de carncia para o segurado que, aps filiao Previdncia Social, vier a manifest-la, bem como a penso por morte aos seus dependentes. O exame pericial para fins deste artigo ser realizado no local em que se encontra a pessoa, desde que impossibilitada de locomover-se. (Dirio Oficial da Unio, 9 de setembro de 1988). Os servidores pblicos, na mesma situao, esto amparados pelo RJU. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de doena pelo vrus da imunodeficncia humana relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. A AIDS de notificao compulsria e investigao obrigatria no territrio nacional. As principais medidas preventivas recomendadas so:
PARA A PREVENO NA TRANSMISSO SEXUAL

informao e educao visando prtica do sexo seguro, por meio da reduo do nmero de parceiros e do uso de preservativos.
PARA PREVENO NA TRANSMISSO SANGNEA

transfuso de sangue: todo sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para deteco de anticorpos anti-HIV. A excluso de doadores em situao de risco aumenta a segurana da transfuso, principalmente por causa da janela imunolgica; hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de tratamento que inative o vrus; injees e instrumentos perfurocortantes: no sendo descartveis, devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartveis, aps utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV muito sensvel
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aos mtodos padronizados de esterilizao e desinfeco de alta eficcia. O HIV inativado por meio de produtos qumicos especficos e do calor, mas no inativado por irradiao ou raios gama; doao de smen e rgos: rigorosa triagem dos doadores; transmisso perinatal: o uso de zidovudina no curso da gestao de mulheres infectadas pelo HIV, de acordo com esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, associado realizao do parto cesreo, oferece menor risco de transmisso perinatal do vrus. No entanto, a preveno da infeco na mulher ainda a melhor abordagem para se evitar a transmisso da me para o filho. Os servios de sade devem instituir programas de vigilncia especficos para os acidentes com risco de contaminao biolgica, especialmente os acidentes perfurocortantes acidentes com agulhas, bisturis, etc. que incluam: notificao dos acidentes, a investigao das circunstncias de ocorrncia e atividades de risco; quimioprofilaxia dos acidentados e o acompanhamento da soroconverso; treinamento dos trabalhadores na aplicao das Normas de Biossegurana; aes de educao em sade, difuso de informaes e comunicao. Em casos de exposio e acidentes com material biolgico, recomendam-se as seguintes precaues imediatas e de seguimento: lavar exaustivamente a rea atingida com gua e sabo; comunicar imediatamente ao servio mdico da instituio; o servio mdico deve registrar o acidente de trabalho e emitir imediatamente a CAT, geralmente no necessitando afastar o funcionrio; orientar adequadamente sobre os riscos do acidente, assim como sobre as medidas preventivas a serem adotadas at a complementao do seguimento pelo perodo de 6 meses; solicitar ao acidentado concordncia por escrito para a realizao dos seguintes exames: anti-HIV, HbsAg, anti-HBC-IGM, anti-Hbs, anti-HCV; solicitar os mesmos exames para o paciente-origem do acidente, no esquecendo de elaborar um termo de consentimento informado, visando a alertar o paciente da importncia desses exames e a receber sua concordncia; informar ao acidentado a necessidade de iniciar imediatamente o uso de quimioprofilaxia, preferencialmente at 2 horas aps o acidente; suspender o tratamento quimioprofiltico caso os exames realizados sejam negativos; realizar o acompanhamento mdico e laboratorial por meio da realizao do anti-HIV em 6 semanas, 12 semanas e 6 meses. Rotina do uso de medicao quimioprofiltica nos acidentes com material biolgico de paciente HIV reagente ou desconhecido: orientar o trabalhador acidentado quanto quimioprofilaxia, informando-o sobre seus riscos. Iniciar imediatamente a profilaxia, preferencialmente at 2 horas aps o acidente ou at 36 horas aps, porm, nesse caso, com menor proteo; o tratamento proposto ser com trs drogas nos casos de alto risco e com duas drogas nos casos de mdio risco. Nos casos de pequeno risco, deve ser feita uma anlise cuidadosa para avaliar a indicao de uso de quimioprofilaxia; para gestantes, recomenda-se a monoquimioterapia com AZT; realizar o acompanhamento clnico e laboratorial, alm da orientao e esclarecimentos sobre os efeitos colaterais, toxicidade das drogas, cuidados em relao sua vida sexual e atividade profissional. Os exames indicados so os seguintes: hemograma, plaquetas, transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e creatinina; as drogas recomendadas pelo CDC so: zidovudina (AZT): 200 mg, 3 vezes ao dia; lamivudina (3TC): 150 mg, 2 vezes ao dia, e indinavir (IDV): 800 mg, 3 vezes ao dia. Na falta de IDV, pode-se utilizar o saquinavir 600 mg, 3 vezes ao dia. Se o esquema escolhido for o de 2 drogas, indica-se usar o AZT+3TC, no caso de esquema trplice, acresentar o IDV; a durao da quimioprofilaxia de 4 semanas; freqente o aparecimento de efeitos colaterais, sendo, ento, recomendada a suspenso do tratamento; a utilizao da quimioprofilaxia deve obedecer a critrios tcnicos e ser prescrita por profissional treinado e com experincia na rea. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
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facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Lei n. 7.670, de 8 de setembro de 1988. Estende aos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS) os benefcios que especifica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 9 set. 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria interministerial n. 869, de 11 de agosto de 1992. Dispe sobre a proibio, no mbito do Servio Pblico Federal, da exigncia de teste para deteco do vrus. Dirio Oficial da Unio, Braslia DF, 12 ago. 1992, p. 10.958-10.959. BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Coords.). AIDS. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, p. 83-168.

6.3.11

DERMATOFITOSE OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS

CID-10 B35.B36.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Termo geral para infeces micticas que afetam a superfcie epidrmica, devido a fungos dermatfitos. Atacam tecidos queratinizados (unhas, plos e estrato crneo da epiderme). As principais dermatofitoses so: Tinea capitis (Tinha tonsurante); Tinea favosa (Favo); Tinea barbae (Sicose); Tinea corporis; Tinea manuum; Tinea cruris; Tinea imbricata (Tinha escamosa); Tinea pedis e Tinea unguium, causadas por espcies dos gneros Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em determinados trabalhadores, a dermatofitose e outras micoses superficiais podem ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos fungos dermatfitos podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A dermatofitose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em condies de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginsios, piscinas, etc.) e em outras situaes especficas. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Caracteriza-se pela presena de leses tpicas que variam segundo a rea corporal acometida (pele dos troncos e membros, regio inguinal, couro cabeludo, barba, face, ps, mos ou unhas).

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Os exames laboratoriais mostram: visualizao do dermatfito ao exame microscpico, em material de raspagem, da leso em uma soluo de KOH a 10 ou 20%; isolamento e identificao do fungo por meio de cultivo em meios apropriados. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento para os dermatfitos, Candida e Pityrosporum ovale, quando necessrio, deve ser realizado com: griseofulvina ou com os azis (fluconazole, itraconazole, cetoconazole). A Candida e o Pityrosporum ovale podem tambm ser tratados por via sistmica com a anfotericina B. Os dermatfitos respondem bem ao uso de terbinafina. A via tpica, reservada para os casos de menor repercusso clnica, seja para dermatfitos, Candida ou Pityrosporum ovale, pode ser realizada adequadamente com uso de azis (bifonazole, clotrimazole, econazole, cetoconazole, miconazole, oxiconazole, sulconazole, tioconazole, terconazole) ou aliaminas (naftifina, terbinafina, tolnaftato). A nistatina tambm muito til no tratamento tpico da candidase e do P. ovale. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de dermatofitose e outras micoses superficiais relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. As dermatofitoses no so doenas de notificao compulsria, porm devem ser objeto do controle peridico de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos, por norma especfica da vigilncia sanitria. No existem barreiras para prevenir o livre acesso dos patgenos pele, pois os dermatfitos se desenvolvem no estrato crneo. No h imunidade aps a infeco, o que explica as recorrncias na exposio aos fungos. A recorrncia da infeco pela Malassezia comum porque ela parte da flora normal da pele. A imunoterapia de pouco significado na preveno das dermatofitoses humanas. H vacina disponvel contra as dermatofitoses na Europa, apenas para imunizao de gado. No futuro, ser possvel que haja similar para uso humano. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; equipamentos de proteo individual adequados: luvas apropriadas e botas para evitar contato com gua e umidade, uma vez que a colonizao e infeco resultam da exposio a patgenos combinada com abraso da superfcie da pele favorecidas por meio mido; evitar contato com animais infectados para prevenir a transmisso zooflica; uso de roupas de proteo para impedir o contato com agentes geoflicos e antropoflicos; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


CHUNG, K. J. K. ; BENNETT, J. E. Medical mycology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992, p. 105-197. ELEWSKY, B. E. Cutaneous fungal infections. New York: Igaku-Shoin, 1992, p. 12-123. ELEWSKY, B. E. ; HAZEN, P. G. The superficial mycosis and the dermatophytes. J. Am. Acad. Dermatol., n. 51, p. 655-671, 1993. ELEWSKY, EB. E. ; WHALEN, L. N. Superficial fungal infections of the skin. In: HOEPRICH, P. D. et al. Infectious diseases: a treatise of infectious processes. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1994, p. 1029-1049.

6.3.12

CANDIDASE

CID-10 B37.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Infeco provocada por fungo da classe Saccharomycetes leveduriformes do gnero Candida, sobretudo pela Candida albicans. A transmisso feita pelo contato com secrees originadas da boca, pele, vagina e dejetos de portadores ou doentes. A transmisso vertical se d da me para o recm-nascido, durante o parto. Pode ocorrer disseminao endgena. O perodo de transmissibilidade dura enquanto houver leses. O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite seborrica, Tinea cruris, eritrasma e leucoplasia pilosa por outras causas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Pessoas medicadas com antibiticos por via oral apresentam aumento da populao de Candida nas vias digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabticos, os imunodeprimidos por vrios motivos e os submetidos a cateterismo urinrio ou venoso de demora esto propensos a desenvolver uma das diferentes formas de candidase, inclusive por disseminao hematognica. A candidase relacionada ao trabalho poder ser verificada em trabalhadores que exercem atividades que requerem longas imerses das mos em gua e irritao mecnica das mos, tais como trabalhadores de limpeza, lavadeiras, cozinheiras, entre outros, com exposio ocupacional claramente caracterizada por meio de histria laborativa e de inspeo em ambiente de trabalho. Nesses casos, a candidase poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO As leses nas mos se localizam, normalmente, entre o terceiro e quarto dedos e nos ps, na prega interdigital, entre o quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente como rea ovalada de pele macerada branca. Ao progredir, destaca-se a pele macerada, deixando a rea eritmato-exsudativa desnuda, circundada de restos de epiderme. H prurido e dor. Pode acometer as unhas, manifestando-se inicialmente por paronquia, tumefao eritematosa e dolorida dos tecidos periungueais e, por expresso, deixam fluir gotculas de pus. A evoluo seguinte para onquia, eroso da borda ungueal, que, gradualmente, estende-se transversalmente pela lmina ungueal, que se torna espessa, erodida e escurecida. A infeco mucocutnea crnica pode estar associada com diabetes melitus, AIDS e o uso de antibiticos de amplo espectro. A candidase pode se disseminar, o que ocorre especialmente em recm-nascidos de baixo peso e nos imunossuprimidos, podendo atingir qualquer rgo e evoluir para a morte. Os exames laboratoriais podem ser realizados por intermdio de: exame de raspados de pele ou unha em gota de soluo de KOH a 10 ou 20% ao microscpio; cultivo de material e obteno de colnias. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS CANDIDASE ORAL: nistatina suspenso, uso tpico, 500 mil a 1 milho UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, para bochechar e depois engolir. O tratamento de segunda escolha ou em pacientes imunocomprometidos realizado com cetoconazol: para adultos 200 a 400 mg, VO, 1 vez ao dia, durante 10 dias, e para crianas 4 a 7 mg/kg/dia,
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VO, 1 vez ao dia, por 7 dias. Outra opo o fluconazol, 50 a 100 mg, VO, uma vez ao dia, por 7 dias, devendo ser evitado seu uso em crianas. VULVOVAGINAL: isoconazol tpico, creme vaginal, uma aplicao por dia durante 7 dias ou vulo vaginal em nica aplicao vaginal. A segunda alternativa ser realizada com tioconazol pomada ou vulo vaginal em aplicao nica. Outras substncias eficazes incluem: clotrimazol, miconazol, terconazol, nistatina. CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA: cetoconazol ou fluconazol, como primeira escolha, e anfotericina B para os casos mais graves. CERATOMICOSE: lavagem da crnea com anfotericina B, 1 mg/ml. CANDIDASE SISTMICA: a droga de escolha a anfotericina B. Nos casos sem resposta anfotericina B, pode-se utilizar o fluconazol. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de candidase relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia visam a diagnosticar e a tratar precocemente os casos para evitar complicaes e, nas gestantes, reduzir o risco de transmisso perinatal. A candidase no uma doena de notificao compulsria, porm deve fazer parte do controle peridico de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos, por norma especfica da vigilncia sanitria. As medidas de controle incluem: tratamento precoce dos indivduos atingidos; desinfeco concorrente das secrees e dos artigos contaminados; sempre que possvel, dever ser evitada antibioticoterapia prolongada de amplo espectro; cuidados especficos com o uso de cateter venoso, com troca de curativos a cada 48 horas, uso de soluo a base de iodo e povidine para limpeza. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); EPI adequados: vesturio limpo, luvas apropriadas (com forro de algodo) e botas para evitar contato com gua e umidade.
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Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao existentes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade,1999, p. 39-40.

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6.3.13

PARACOCCIDIOIDOMICOSE (BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, BLASTOMICOSE BRASILEIRA, DOENA DE LUTZ)

CID-10 B41.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Micose causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. A infeco d-se por inalao de condios em poeiras, em ambientes quentes e midos, com formao de foco primrio pulmonar (assintomtico) e posterior disseminao. Em pacientes com grande resistncia imunolgica, as formas so localizadas, com reao granulomatosa e poucos parasitos. Nos demais, os parasitos so abundantes, os processos so predominantemente exsudativos e as formas disseminadas predominam, com variados graus clnicos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em determinados trabalhadores, a paracoccidiodomicose pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao fungo podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doena infecciosa. A paracoccidiodomicose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A forma cutnea localiza-se especialmente na face, sobretudo nas junes mucocutneas nasal e oral, onde se formam lceras de expanso lenta, com fundo granuloso e pontos ricos em fungos, acompanhadas de adenite regional com necrose e eventual fistulizao. As formas pulmonares predominam em adultos depois da terceira dcada. As formas digestivas acometem pessoas jovens, com invaso e ulcerao das placas de Peyer ou formao de massas, produzindo diarrias ou constipao, dor contnua ou em clicas e, at mesmo, abdmen agudo obstrutivo. A forma linftica manifesta-se por aumento indolor dos linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares. As formas viscerais atingem o fgado e as vias biliares, o bao e os linfonodos abdominais, as supra-renais ou o esqueleto (leses osteolticas). Podem ocorrer, tambm, formas mistas. O diagnstico feito a partir da histria clnica e do exame fsico, com a demonstrao microscpica do P. brasiliensis nas leses, secrees ou bipsias, por cultura ou imunodiagnstico. A radiografia pulmonar pode revelar a intensidade das alteraes. O diagnstico diferencial deve ser feito com as outras micoses profundas que compem a sndrome verrucosa (tuberculose, esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, cromomicose) e sfilis. Nas formas linfticas, devese diferenci-lo do linfoma de Hodgkin e de outras neoplasias.
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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Para o tratamento, utilizar uma das opes a seguir: sulfametoxazol + trimetoprim 800/60 mg/dia, VO, 12/12 horas, por 30 dias e a seguir 400/80 mg/dia, VO, 12/12 horas, at um ano aps sorologia negativa; cetoconazol 400 mg/dia, VO, por 45 dias e a seguir 200 mg/dia at completar 12 meses; fluconazol 400 mg/dia, VO, por 30 dias e a seguir 200 mg/dia, por 6 meses (este o melhor tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentrao no SNC). A dose de ataque pode ser de at 800 mg/dia, por 30 dias; itraconazol 100 mg/dia, VO, por 6 meses; anfotericina B 1 mg/kg/dia, IV, diludo em 50 ml de soro glicosado a 5%, mais acetato de delta hidrocortizona 50 100 mg (a dose mxima de anfotericina B no deve ultrapassar 3 g). Nas formas graves usar anfotericina B associada com as sulfas.

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5 PREVENO No Brasil esto registrados mais de 50 casos de paracoccidioidomicose associados AIDS, o que coloca essa infeco como um dos indicadores daquela sndrome. No doena de notificao compulsria, porm os surtos devem ser investigados. No h medida especfica de controle. Os doentes devem ser tratados precoce e corretamente, visando a impedir a evoluo da doena e suas complicaes. Est indicada desinfeco concorrente dos exsudatos, artigos contaminados e limpeza terminal. Para a vigilncia dos casos relacionados ao trabalho, devem ser seguidos os procedimentos indicados na introduo deste captulo. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios); equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
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Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. DiSALVO, A. F. Occupational mycoses. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983. LONDERO, A. T. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas clnicas, manifestaes pulmonares, diagnstico. J. Pneumol, n. 12, p. 41-57, 1986. RESTREPO, A. Actualizacin sobre la paracoccidioidomicosis y su agente etiolgico: 1986-1989. Interciencia, n. 15, p. 193-199, 1990.

6.3.14

MALRIA

CID-10 B50- e B54.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Doena infecciosa febril aguda, causada por parasitas do gnero Plasmodium (vivax, malariae, falciparum, ovale), caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, sudorese e cefalia, que ocorre em padres cclicos, a depender da espcie do parasito infectante. A transmisso da doena realizada por intermdio dos esporozotas, formas infectantes do parasita, inoculados no homem pela saliva da fmea anofelina infectante. Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasita gametcitos que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozotas, durante a picada. A transmisso tambm ocorre por meio de transfuses sangneas, compartilhamento de seringas, contaminao de solues de continuidade da pele e, mais raramente, por via congnita.

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A transmissibilidade da infeco ocorre do homem para o mosquito enquanto houver gametcitos em seu sangue. O homem, quando no tratado, poder ser fonte de infeco durante mais de 3 anos da malria por P. malariae, de 1 a 3 anos da malria por P. vivax e menos de 1 ano da malria por P. falciparum. O perodo de incubao , em mdia, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de 7 a 30 dias para o P. malariae. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A malria pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelinos transmissores podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia da doena. A malria relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em minerao, construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e outras atividades que obrigam presena dos trabalhadores em zonas endmicas. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm com o estado imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado pela repetida destruio de grande nmero de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos. As infeces por P. vivax causam a febre ter benigna. O acesso malrico inicia-se com calafrios de curta durao e a febre, subseqentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas, com perodos de apirexia de 48 horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas, vmitos e mialgias, alm de palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. As infeces por P. falciparum causam a febre ter maligna, que cursa com maior gravidade, podendo provocar a malria cerebral, insuficincia renal aguda, malria pulmonar, entre outras. As infeces por Plasmodium malariae causam a febre quart, que se assemelha ter benigna, porm os acessos febris ocorrem a cada 72 horas. O diagnstico laboratorial baseia-se no encontro de plasmdios no sangue perifrico, em esfregaos comuns ou em gota espessa. O diagnstico diferencial deve ser feito com: febre tifide, febre amarela, hepatite infecciosa, calazar, esquistossomose mansnica, salmonelose septicmica prolongada, tuberculose miliar, leptospirose, pneumonia bacteriana, febres hemorrgicas, infeces meningoccicas. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A infeco por P. vivax deve ser tratada com cloroquina base 25 mg/kg (dose mxima total 1.500 mg), administrada durante 3 dias: 4 comprimidos no primeiro dia e 3 comprimidos no segundo e terceiro dias. Acrescentar tambm primaquina, na dose de 0,25 mg/kg/dia, durante 14 dias. A infeco por P. malariae requer o mesmo esquema, sem primaquina. Na infeco por P. falciparum multirresistente confirmado, pode ser seguido um dos seguintes esquemas: sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, 3 dias, associado doxiciclina, em dose diria de 4 mg/kg/dia, VO, 12/12 horas, durante 5 dias, mais primaquina 0,75 mg/kg, em dose nica, no sexto dia aps o incio do tratamento. A doxiciclina no deve ser administrada a menores de 8 anos, nem a gestantes e pacientes alrgicos tetraciclina. O uso da primaquina contra-indicado a gestantes; sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, por 7 dias, associado no oitavo dia do incio do tratamento primaquina: 0,75 mg/kg, em dose nica; mefloquina: 15 mg/kg, em dose nica, particularmente indicada para pacientes que no melhoraram com os esquemas anteriores. Pode ser empregada em pacientes com P. falciparum que habitam fora de reas endmicas.

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Atualmente tm sido utilizados derivados da artemisinina no tratamento da malria em suas diversas formas, dada suas caractersticas de rapidez de ao e ausncia de efeitos colaterais. Alm do tratamento especfico, devem ser institudas medidas teraputicas complementares para correo dos distrbios hidroeletrolticos, hemorrgicos, hipertermia, entre outros. 5 PREVENO A vigilncia da sade dos trabalhadores expostos a contrair malria relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia buscam impedir a reintroduo da endemia nas regies no-malargenas, por meio do diagnstico, tratamento dos casos e eliminao de novos focos. Na regio amaznica, as aes so voltadas para o acompanhamento dos dados dos exames laboratoriais de rotina e tratamento precoce dos casos. doena de notificao compulsria em todo o pas, exceto na regio amaznica devido ao elevado nmero de casos. As medidas de controle so baseadas em: diagnstico imediato e tratamento oportuno dos casos; aplicao de medidas antivetoriais seletivas; deteco precoce de epidemias para cont-las; reavaliao peridica da situao epidemiolgica de malria no pas, para ajuste das medidas de controle. As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e ser tecnicamente viveis e financeiramente sustentveis. importante lembrar que, no combate ao vetor, o programa de malria utiliza diferentes produtos qumicos, como os organofosforados, que podem ser causa de problemas ambientais e para a sade dos trabalhadores que os utilizam. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno, incluindo antimalricos, quando indicados; equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea). Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRETAS, G. S. Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola. 1990. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. COUTO, R. C. S. Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade no garimpo do Cumaru Par. 1991. 134 p. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 131-134. MOTTA, S. H. A. Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. 1990. 124 p. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador. SANTOS, E. O. et al. Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil, 1992. Cadernos de Sade Pblica, v. 11, n. 2, p. 212-225, 1995.

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6.3.15

LEISHMANIOSE CUTNEA LEISHMANIOSE CUTNEO-MUCOSA

CID-10 B55.1 B55.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A leishmaniose ou leshmanase por Leishmania braziliensis zoonose do continente americano que apresenta, nos seres humanos, duas formas clnicas: a leishmaniose cutnea, relativamente benigna, e a leishmaniose cutneo-mucosa, mais grave. uma doena parasitria da pele e mucosas, de carter pleomrfico, transmitida pela picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomia. Perodo de incubao: pode variar de 2 semanas a 12 meses, com mdia de um ms. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em determinados trabalhadores, a leishmaniose cutnea ou a cutneo-mucosa pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao mosquito transmissor podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa. A leishmaniose cutnea e a cutneo-mucosa relacionadas ao trabalho tm sido descritas em trabalhadores agrcolas ou florestais, em zonas endmicas e em outras situaes especficas de exposio ocupacional, como, por exemplo, em laboratrios de pesquisa e anlises clnicas. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A leishmaniose cutnea caracteriza-se pela formao de ppulas nicas ou mltiplas, que evoluem para lceras com bordas elevadas e fundo granuloso, indolores. Pode-se apresentar tambm com placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. As leses ocorrem onde os flebotomneos do gnero Lutzomyia, ao picar para sugar sangue, inoculam o parasita. A L. braziliensis, no local onde introduzida, fagocitada pelos macrfagos da pele. No interior de seus vacolos digestivos, multiplica-se, provocando proliferao e hipertrofia local do sistema macrofgico. Em seguida, destri as clulas hospedeiras e invade outras, at que a resposta imunolgica do organismo limite a expanso da infeco ou determine a necrose da rea invadida, quando ento surge a lcera com bordas intumescidas e fundo necrtico. A evoluo, ao invs de necrose, pode-se fazer para formas lupides, vegetantes ou difusas. A evoluo pode ser lenta, com perodos de metstases. A forma grave da doena decorre do aparecimento de metstases na mucosa nasal ou orofaringeana. As ulceraes, a, destroem as cartilagens e estruturas sseas, produzindo leses mutilantes da face, que comprometem a fisiologia e a vida social dos pacientes. O diagnstico parasitoscpico ou imunolgico (reao intradrmica com leishmanina ou de Montenegro), feito em material de bipsia aspirado da borda da leso. O diagnstico diferencial da forma cutnea deve ser feito com as lceras traumticas, vasculares ou tropical, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A forma mucosa tem como diagnstico diferencial principal: hansenase, paracoccidioidomicose, sfilis terciria, neoplasias. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A ordem de prioridade teraputica a seguinte: Forma cutnea antimonial de N-metil-glucamina, 20 mg/SbV/kg/dia, por 20 dias; pentamidina, 4 mg/kg, IM, a cada 2 dias, at completar no mximo 2 g de dose total; anfotericina B, 1 mg/kg, IV, em dias alternados (mximo de 50 mg/dia), at atingir dose total de 1 a 1,5 g. Iniciar por doses testes de 1 mg no primeiro dia, 5 mg no segundo dia, 20 mg no terceiro dia, 50 mg no quarto dia.
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Forma mucosa antimonial de N-metil-glucamina, 20 mg/SbV/kg/dia, por 30 dias consecutivos; pentamidina, o mesmo esquema para a forma cutnea at atingir a dose total de 2 g; anfotericina B, conforme esquema para forma cutnea at completar 2 g de dose total. Na leishmaniose cutnea e/ou cutneo-mucosa, relacionada ou no ao trabalho, a deficincia ou disfuno, se houver, poder ser funcional, propriamente dita, e/ou esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas s atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, quando indicado, podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta doena quanto pelo estrato social mais acometido no Brasil. 5 PREVENO A vigilncia dos casos de leishmaniose cutnea ou cutneo-mucosa relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo. No doena de notificao compulsria nacional, no entanto, pode ser em alguns estados e municpios. Os surtos devem ser investigados. As aes de vigilncia objetivam: a investigao e o controle dos focos para a reduo do nmero de casos; o diagnstico e o tratamento precoces dos doentes para evitar a evoluo e complicaes da doena. As principais medidas de controle so: Na cadeia de transmisso diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos e reduo do contato homem-vetor; investigao epidemiolgica visando a determinar se a rea endmica ou se um novo foco; se o caso autctone ou importado; as caractersticas do caso (forma clnica, idade, sexo e ocupao); definio da indicao de se desencadear as medidas de controle; orientao quanto s medidas de proteo individual, mecnicas, como o uso de roupas apropriadas, repelentes, mosquiteiros; controle de reservatrios. Medidas educativas em reas de risco para assentamento de populaes humanas, sugere-se uma faixa de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta, com o cuidado de se evitar o desequilbrio ambiental. Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos: condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ; orientao quanto ao risco e s medidas de preveno; equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
g

Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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CAPTULO 6

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 121-122. DOURADO, M. I. C. et al. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relaes com a lavoura e o garimpo, em localidade da Bahia (Brasil). Revista de Sade Pblica, v. 23, n. 1, p. 2-8, 1989. MACHADO, M. I. et al. Leishmaniose tegumentar americana no Tringulo Mineiro e Alto Paranaba, Minas Gerais, Brasil: aspectos clnico-laboratoriais e epidemiolgicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Cincias Biomdicas da Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia, v. 8, n. 1, p. 17-28, 1992. NORONHA, C. V. et al. Leishmaniose tegumentar e trabalho agrcola na regio cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Sade Pblica, v. 16, n. 1/4, p. 30-45,1989.

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Captulo 7

NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADAS AO TRABALHO


(Grupo II da CID-10)

7.1 INTRODUO O termo tumores ou neoplasias designa um grupo de doenas caracterizadas pela perda de controle do processo de diviso celular, por meio do qual os tecidos normalmente crescem e/ou se renovam, levando multiplicao celular desordenada. A inoperncia dos mecanismos de regulao e controle da proliferao celular, alm do crescimento incontrolvel, pode levar, no caso do cncer, invaso dos tecidos vizinhos e propagao para outras regies do corpo, produzindo metstase. Apesar de no serem conhecidos todos os mecanismos envolvidos, estudos experimentais tm demonstrado que a alterao celular responsvel pela produo do tumor pode se originar em uma nica clula e envolve dois estgios. No primeiro, denominado de iniciao, mudanas irreversveis (mutaes) ocorrem no material gentico da clula. No segundo estgio, denominado de promoo, mudanas intra e extracelulares permitem a proliferao da clula transformada, dando origem a um ndulo que, em etapas posteriores, pode se disseminar para regies distintas do corpo. A oncognese pode ser ativada por agentes ambientais, atuando sobre determinados genes, propiciando o desencadeamento e o crescimento dos tumores. Outros genes funcionam como supressores, regulando a proliferao normal das clulas. Os tumores so desenvolvidos quando esse equilbrio rompido por influncia de fatores endgenos ou genticos e/ou exgenos e ambientais. Considera-se que o processo de carcinognese multifatorial. Entre os fatores envolvidos esto a predisposio gentica ou induzida por fatores secundrios, ambientais ou virais. Rompidos os mecanismos de defesa, aps um tempo varivel, a leso pr-cancerosa torna-se um tumor maligno, invasivo. O cncer pode surgir como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente onde se vive e trabalha, decorrentes do estilo de vida e de fatores ambientais produzidos ou alterados pela atividade humana. Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 1995), estima-se que 60 a 90% dos cnceres sejam devidos exposio a fatores ambientais. Em cerca de 30% dos casos, no tem sido possvel identificar a causa do cncer, sendo atribuda a fatores genticos e mutaes espontneas. A grande variao observada nas estatsticas internacionais sobre a incidncia de cncer fortalece a hiptese explicativa que atribui aos fatores ambientais a maior parcela de responsabilidade pela doena. Outra evidncia importante refere-se observao de que populaes de migrantes passam a apresentar padres de ocorrncia de cncer semelhantes ao do pas de adoo. Tambm devem ser levadas em conta as diferenas genticas entre as populaes e as facilidades para o diagnstico e registro das doenas. O perodo de latncia o tempo decorrido entre o incio da exposio ao carcingeno, que desencadeia a alterao celular e a deteco clnica do tumor. Tem durao varivel, sendo geralmente longo, de 20 a 50 anos para tumores slidos, ou curto, de 4 a 5 anos para as neoplasias do sangue. Os longos perodos de latncia dificultam a correlao causal ou o estabelecimento do nexo entre a exposio e a doena, particularmente no caso dos cnceres relacionados ao trabalho. Nos pases desenvolvidos, que dispem de estatsticas confiveis, o cncer constitui a segunda causa de morte na populao adulta, sendo responsvel por uma em cada cinco mortes. As informaes disponveis sobre a prevalncia de cncer no Brasil so precrias e no refletem a realidade. A doena representa a segunda maior causa de morte na populao brasileira acima dos 40 anos, sendo o cncer de pulmo o mais prevalente entre os homens. Entre as neoplasias malignas prevalentes e mortais, no Brasil, esto as de mama, colo uterino, estmago, pulmo, clon/reto, prstata e esfago. Na sua maioria, resultam da agresso direta de fatores do meio externo ou de estmulo hormonal constante, que podem ser prevenidos ou detectados e tratados com xito em fases precoces. A respeito dos agentes causadores de cncer, de modo geral, as informaes baseiam-se em estudos epidemiolgicos em animais e in vitro. Existem vrias classificaes dos produtos e ocupaes considerados cancergenos, algumas das quais esto sintetizadas no Quadro XIII, apresentado a seguir.
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Quadro XIII

TIPOS DE CLASSIFICAO PARA CARCINOGENICIDADE


International Agency for Research on Cancer (IARC)
1 2A Evidncia epidemiolgica suficiente para carcinogenicidade em seres humanos. Provavelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncias limitadas em seres humanos e evidncia suficiente em animais. Possivelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos, ou evidncia limitada nesses, com evidncia suficiente em animais. No classificvel. No carcinognico.

2B 3 4

Environmental Protection Agency (EPA)


A B1 B2 C D E Evidncia suficiente de estudos epidemiolgicos apoiando uma associao etiolgica. Evidncia limitada em seres humanos, segundo estudos epidemiolgicos. Evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos. Evidncia limitada em animais. Evidncia inadequada em animais. Nenhuma evidncia em animais ou seres humanos.

American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)


A1 A2 Carcinognico humano confirmado. Carcinognico humano suspeito, segundo evidncia humana limitada ou animal suficiente.

National Toxicology Program (NTP)


A B Carcinogenicidade reconhecida em seres humanos. Evidncia limitada em seres humanos ou evidncia suficiente em animais.

* Dados: IARC. Overall evaluations of carcinogenicity. In: IARC. Updating of IARC Monographs. Lyon (Frana): IARC, 1987. Vols. 1-42. Suppl. 7 Fonte: SHIELDS, P.G. & HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C. ; POSITANO, R. (Reds). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990. V. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.

Com base nessa classificao, a IARC j comprovou ou considera suspeitos de carcinognese cerca de dois mil fatores de risco, que podem ser classificados em dois grandes grupos: GRUPO 1: inclui fatores genticos, que explicam as diferentes suscetibilidades entre os indivduos e a maior suscetibilidade em um mesmo grupo familiar; GRUPO 2: inclui fatores ambientais, que considera hbitos como o tabagismo, dietas ricas em gorduras saturadas, lcool, exposio solar excessiva, hbitos sexuais e de higiene pessoal e outros fatores sobre os quais os indivduos no detm controle, como as exposies ocupacionais. As estimativas sobre a contribuio dos fatores ocupacionais no desencadeamento dos cnceres variam entre 4 e 25%. A partir do clssico estudo de Percival Pott, no sculo XVIII, descrevendo o cncer de escroto em limpadores de chamin, inmeros outros trabalhos tm demonstrado uma maior freqncia de determinadas patologias em grupos populacionais especficos. Estima-se que em pases industrializados cerca de 9% dos cnceres que atingem homens so decorrentes de exposio ocupacional. Estima-se que existam cerca de 600.000 substncias qumicas conhecidas, das quais 50.000 a 70.000 tm uso industrial, e que cerca de 3.000 novos produtos qumicos sejam colocados no mercado por laboratrios e centros de pesquisa, a cada ano, sem que se conhea perfeitamente seus efeitos txicos sobre a sade e seu potencial cancergeno. Os cnceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenas ocupacionais, entre outros, pelos seguintes aspectos: a despeito da legislao brasileira e de outros pases estabelecerem limites de tolerncia para diversas substncias carcinognicas, segundo o preconizado internacionalmente, no existem nveis seguros de exposio; existem muitos tipos de cnceres; os cnceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos aps o incio da exposio, mesmo aps a cessao da exposio;
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os cnceres ocupacionais no diferem, em suas caractersticas morfolgicas e histolgicas, dos demais cnceres; em geral, existem exposies combinadas e/ou concomitantes. Por outro lado, tm em comum com outras doenas ocupacionais a dificuldade de relacionar as exposies doena e o fato de que so, em sua grande maioria, prevenveis. Dessa forma, a vigilncia efetiva do cncer ocupacional feita sobre os processos e atividades do trabalho com potencial carcinognico, ou seja, dos riscos ou das exposies. A vigilncia de agravos ou efeitos para a sade busca a deteco precoce de casos e a investigao da possvel relao com o trabalho para a identificao de medidas de controle e interveno. A vigilncia da sade, no que se refere aos cnceres relacionados ao trabalho, consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade. Baseia-se em conhecimentos clnicos, epidemiolgicos, da higiene do trabalho, ergonomia, toxicologia, psicologia, entre outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e nas normas tcnicas e regulamentos vigentes. Como orientao geral, a vigilncia ambiental deve seguir o estabelecido na Conveno/OIT n. 139/1974, que inclui: procurar, de todas as formas, substituir as substncias e agentes cancergenos por outros no cancergenos ou menos nocivos; reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel com a segurana; prescrever medidas de proteo; estabelecer sistema apropriado de registro; informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas; garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio. As medidas de controle ambiental da exposio a cancergenos objetivam: manuteno de nveis de concentrao prximos de zero; enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para retirada de partculas, antes do incio das atividades; sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes de aerodispersides no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. 7.2 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DE AMBIENTES E CONDIES DE TRABALHO VIGILNCIA SANITRIA Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar: mapeamento das atividades produtivas, processos de trabalho e estabelecimentos existentes no seu territrio ou rea geogrfica, elaborando e mantendo os registros de cadastros de estabelecimentos e os resultados das avaliaes ambientais realizadas; classificao dessas atividades e processos segundo o ramo de atividade econmica (Classificao Nacional de Atividades Econmicas); identificao, na rea de abrangncia, das atividades e processos reconhecidos como comprovadamente carcinognicos, provavelmente ou possivelmente carcinognicos para humanos, por meio da comparao com informaes coletadas na bibliografia especializada, tais como IARC, ACGIH e outras; dimensionamento da populao de trabalhadores inserida nessas atividades; levantamento dos dados disponveis nos servios de sade, como, por exemplo, srie histrica de mortalidade por cncer, ocorrncia elevada de leuconeutropenias em exames laboratoriais, ocorrncias de casos raros, etc.;
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avaliao da possvel relao dos casos identificados em uma rea geogrfica com os estabelecimentos e processos de trabalho existentes na mesma rea e/ou com grupos de ocupaes ou categorias de trabalhadores especficos; estabelecimento de prioridades para o mapeamento de riscos nos locais de trabalho (plos industriais, agroindstrias, ocupaes especficas, ramo de atividade especfico, etc.); estimativa dos nveis de exposio humana, por meio de estudos tcnicos de mapeamento de riscos e avaliao dos ambientes de trabalho, em colaborao com universidades, institutos de pesquisa, a Fundacentro, e consulta a levantamentos realizados pelas empresas; avaliao e reviso das normas e regulamentos de proteo sade, com identificao das possibilidades de banimento e substituio das substncias com potencial carcinognico/genotxico e recomendao de adoo de medidas de controle ambiental, de engenharia e higiene ocupacional, para diminuio dos nveis de exposio; acompanhamento e avaliao das medidas adotadas. 7.3 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DOS EFEITOS SOBRE A SADE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar: construo e acompanhamento da srie histrica de mortalidade por cncer ocupacional e relacionado ao trabalho, na rea geogrfica de abrangncia; identificao dos tipos especficos de cncer mais prevalentes e/ou reconhecidos pela literatura cientfica como relacionados a exposies ocupacionais; definio de tipos de cncer ou de atividades/ocupaes prioritrias para fins de vigilncia; acompanhamento dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, atendidos em hospitais e notificados por meio do SIH/SUS, pela rede de sade, servios de oncologia, hematologia, terapias especializadas e laboratrios de anatomia patolgica. Avaliao e acompanhamento dos casos do Registro de Cncer de Base Populacional; investigao epidemiolgica dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, buscando traar a histria ocupacional completa, identificar possveis exposies associadas e necessidades de interveno; estudos epidemiolgicos, especialmente do tipo caso-controle, e inquritos com pesquisa de alteraes citogenticas em grupos selecionados. Discute-se, na atualidade, a validade do uso de marcadores de exposio e de identificao de indivduos suscetveis para alguns tipos de cncer, passveis de serem aplicados nos exames pr-admissionais de trabalhadores. Dentre esses, tm sido estudados testes de alteraes cromossmicas e a presena de enzimas e protenas. No entanto, ainda no esto disponveis critrios cientficos irrefutveis para sua utilizao. As principais dificuldades decorrem de: baixa especificidade dos testes alta taxa de testes falso-positivos; natureza invasiva de alguns mtodos; pequena repercusso nas taxas de mortalidade; alto custo de alguns dos testes; no-validao dos testes de marcadores moleculares e enzimticos, na dependncia de pesquisas adicionais; conhecimento cientfico no-consolidado; questes ticas, com a possibilidade de discriminao dos suscetveis em exames pr-admissionais, em contraposio necessidade de controlar e eliminar a exposio. 7.4 PROCEDIMENTOS E CONDUTAS A SEREM ADOTADOS AO SE DETECTAR CASO DE CNCER EM UM DADO ESTABELECIMENTO DE TRABALHO* Cada caso de cncer relacionado ao trabalho deve ser confirmado ou refutado por meio dos seguintes procedimentos: estabelecer tipo histolgico, data do diagnstico, dados demogrficos, idade e sexo; estratificar os trabalhadores da empresa por sexo e idade;
* Fonte: FRUMKIN, Howard. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Editor). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2 nd edition. USA: Little, Brown and Company, 1994. Ch. 13, p.187-198.

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obter taxas de incidncia de cncer por sexo e idade a partir dos dados da populao geral; determinar a taxa de incidncia padronizada por idade, na empresa em questo. Conferir se h um excesso de incidncia, comparada populao geral; determinar intervalos de confiana dessa taxa (intervalos amplos, pequeno nmero de casos, significncia estatstica); seguir investigao mesmo que a elevao da taxa de incidncia de cncer na empresa no seja estatisticamente significante; identificar os tipos histolgicos dos cnceres. Um excesso de tumores raros ou daqueles conhecidos como sendo induzidos por fatores ambientais deve ser alvo de ateno, como, por exemplo, o angiossarcoma do fgado e o cloreto de vinila, o mesotelioma e o asbesto; identificar os perodos de latncia (perodo de tempo entre o incio da exposio ao carcinognico e a deteco clnica do cncer) observados em cada caso. Por exemplo, para cnceres hematolgicos varia de 4 a 5 anos, para tumores slidos , no mnimo, de 10 a 20 anos, at 50 anos; revisar a histria ocupacional pregressa e atual de cada paciente. Observar a multiplicidade e concomitncia das exposies; revisar as informaes sobre os ambientes e condies de trabalho, verificando se alguma exposio particular comum entre os casos. Diversas situaes ocupacionais podem implicar exposies qumicas similares. Conferir exposies pregressas (registros de higiene industrial, entrevistas com trabalhadores antigos, registros de produo, etc.); avaliar os demais locais de trabalho do ponto de vista da higiene industrial, incluindo exposies acidentais (aquecimento, ventilao, sistema de ar-condicionado, gua potvel, etc.). Concluso No h casos de cncer. H casos de cncer, porm no so consistentes com causao ocupacional. H casos de cncer possivelmente associados a exposies ocupacionais. H casos de cncer certamente relacionados a exposies ocupacionais. Condutas Comunicar os resultados aos trabalhadores e empregadores. Se demonstrada relao com a exposio ocupacional, orientar as medidas corretivas e de controle rigoroso das exposies. Manter estrita e sistemtica vigilncia dos efeitos em sade e dos ambientes de trabalho, qualquer que seja a concluso. Conforme mencionado no captulo 2, o instrumento mais simples e facilmente disponvel nos servios de sade para o diagnstico e estabelecimento de relao causal na doena relacionada ao trabalho a anamnese clnica, que inclui uma histria ocupacional cuidadosa. O Quadro XIV contm um roteiro para a coleta da histria clnica e ocupacional nos casos de suspeita de cncer relacionado ao trabalho. 7.5 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001. FRUMKIN, H. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Ed.). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 187-198. IARC. OMS. Overall evaluations of carcinogenicity. Lyon: IARC, 1987. (IARC monographis; n. 1-42). Suppl. 7. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th edition. Geneva: ILO, 1998. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Aes de enfermagem para controle do cncer. Rio de Janeiro: INCA, 1995. 25 p. ____. Estimativa da incidncia de mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 1998. 18p. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th edition. Boston: Little, Brown and Company, 2000. SHIELDS, P. G.; HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Clnics of North America. SILVEIRA, A. M. Cncer ocupacional. Belo Horizonte: [s. n.], 1999. Mimeografado. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Eds.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

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Quadro XIV

ASPECTOS DA HISTRIA CLNICA E OCUPACIONAL QUE DEVEM SER INVESTIGADOS NA SUSPEITA DE CNCER RELACIONADO AO TRABALHO
Histria Clnica e Ocupacional
Histria mdica Histria da doena atual. Histria dos distrbios mdicos associados a neoplasias malignas secundrias. Uso de medicamentos no passado (crnico e breve). Histria de radioterapia. Histria familiar Histria de cncer. Membros da famlia que fumam (atualmente e durante a infncia). Histria ocupacional dos membros da famlia (atualmente e durante a infncia). Distrbios hereditrios associados a neoplasias malignas secundrias. Histria social Consumo de tabaco. Produtos no-fumveis com tabaco. Uso de lcool. Abuso de drogas. Hbitos sexuais. Todas as atividades recreativas e passatempos. Dieta e nutrio, incluindo uso de vitaminas, jardins domiciliares (pesticidas). Viagem ao exterior. Histria ocupacional Todas as ocupaes, incluindo trabalhos espordicos e na infncia. Todos os empregos com riscos conhecidos. Todos os empregos em que foram utilizados equipamentos de proteo. Todos os empregos com concentrao de casos de cncer. Todos os empregos com odores desagradveis. Todos os empregos com substncias qumicas, fumaas, gases, poeiras e radiaes.
Histria ambiental

Todas as residncias e tipos. Qualquer residncia prxima a indstrias, local de despejo, reas agrcolas ou outras instalaes. Fonte de gua (poo, comunitria, engarrafada). Concentrao de casos de cncer. Uso de pesticidas, herbicidas ou fungicidas. Materiais de construo e reforma da casa.
Fonte: SHIELDS, P.; HARRIS, G.; CURTIS, C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.

7.6 LISTA DE NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Neoplasia maligna do estmago (C16.-) Angiossarcoma do fgado (C22.3) Neoplasia maligna do pncreas (C25.-) Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30- e C31.-) Neoplasia maligna da laringe (C32.-) Neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo (C34.-) Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (inclui Sarcoma sseo) (C40.-)
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Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) Mesoteliomas (C45.-): da pleura (C45.0), do peritnio (C45.1) e do pericrdio (C45.2) Neoplasia maligna da bexiga (C67.-) Leucemias (C91- e C95.-)

7.6.1

NEOPLASIA MALIGNA DO ESTMAGO

CID-10 C16.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Entre 90 a 95% das neoplasias malignas do estmago so adenocarcinomas e os 5 a 10% restantes dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas, aproximadamente 75% so ulcerados, 10% so polipides e 10% so cirrosos. Quanto localizao, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura; 20% no corpo; 7% na crdia e 3% na grande curvatura (as lceras da grande curvatura raramente so benignas). 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As causas do cncer de estmago so desconhecidas. Fatores de natureza gentica, ambiental, infecciosa, diettica e nutricional tm sido associados doena. O cncer gstrico de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes com anemia perniciosa, entidade associada herana gentica. mais comum em pessoas do grupo sangneo A e em portadores de gastrite atrfica crnica do que na populao geral. Entre os hbitos alimentares associados a um maior risco para a doena esto: elevada ingesto de sal, dieta com alto teor de nitratos (presentes na gua, em vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de carboidratos e baixa ingesto de vegetais crus, saladas, frutas frescas e protenas animais. A associao de cncer gstrico com a infeco por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A IARC reconhece formalmente a infeco por H. pylori como um fator etiolgico do cncer de estmago. A exposio ocupacional ao asbesto ou amianto constitui um fator de risco de natureza ocupacional relativamente bem documentado do ponto de vista epidemiolgico. Estudos de coortes de trabalhadores expostos durante longos perodos de trabalho mostram que a incidncia do cncer de estmago de 30 a 100% mais elevada que em grupos ocupacionais semelhantes, porm sem exposio ocupacional ao asbesto. Em trabalhadores em minas de carvo, refinarias de petrleo e na indstria da borracha, entre outros, existem observaes epidemiolgicas ainda no-conclusivas de maior incidncia de cncer de estmago, sem que se conhea o fator etiolgico envolvido. O cncer de estmago pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao asbesto, considerado como fator de risco, no conjunto de fatores associados etiologia multicausal desse tumor. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O cncer gstrico freqentemente evolui at estgios avanados antes que os sintomas e os sinais se desenvolvam. O quadro clnico se manifesta por anorexia, sensao de plenitude precoce, averso carne, perda ponderal e dor abdominal. Um desconforto abdominal vago pode ser inicialmente aliviado com anticidos, podendo ser seguido de sintomas secundrios a uma anemia discreta pela deficincia de ferro; disfagia devida a leses localizadas na juno esfago-gstrica; vmitos resultantes da obstruo no esvaziamento gstrico; diarria secundria linite plstica, encarcerando o intestino delgado; urgncia retal pela manh e fezes em fita, decorrentes de metstases. O diagnstico de cncer gstrico baseado na histria clnica e, em estgios mais avanados, no exame fsico. Pacientes com queixas persistentes relacionadas ao trato gastrintestinal devem ser extensamente investigados para o cncer gstrico com o auxlio de estudos contrastados do trato gastrintestinal superior, endoscopia, citologia exfoliativa, escovados de bipsia e anlise do cido gstrico. Esse conjunto de exames capaz de detectar mais de 95% dos cnceres de estmago.

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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A conduta clssica inclui cirurgia, com resseco curativa, paliativa ou profiltica, radioterapia e/ou quimioterapia. Para o encaminhamento dos procedimentos teraputicos e legais tm sido utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do cncer de estmago, so baseados no grau de penetrao para o interior da parede do estmago e no comprometimento linfonodal e de metstases a distncia. O sistema de estagiamento mais utilizado em Oncologia Clnica assim definido: ESTGIO 0: sem comprometimento seroso, ausncia de tumor no nvel de resseco, ausncia de envolvimento linfonodal. Sobrevida em 5 anos: 60%; ESTGIO I: apenas um dos trs critrios acima apresentados est presente. Sobrevida em at 5 anos: 40%; ESTGIO II: dois dos critrios acima esto presentes. Sobrevida em 5 anos: 20%; ESTGIO III: todos os trs critrios esto presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%. Com efeito, quanto ao estgio do cncer, as grandes casusticas e os estudos de seguimento relatam um ndice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O tipo de cncer gstrico associado ao melhor prognstico o de disseminao superficial: uma sobrevida em 5 anos conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipide, o ulcerado e a linite plstica apresentam progressivamente um pior prognstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognstico. 5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna do estmago relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle da exposio ao amianto e a outros fatores de risco identificados pode contribuir para a reduo da incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a nveis de concentrao prximos de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria; adoo de normas de higiene e segurana rigorosas com sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como banho, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao amianto esto descritos no protocolo Mesoteliomas, neste mesmo captulo. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade por meio do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional. Medidas de promoo da sade e controle do tabagismo devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informaes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.
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6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465,1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KOIFMAN, S.; KOIFMAN, R. J. Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Sade Pblica, n. 13, p. 85-92, 1997. Suplemento n.1. MONTEIRO, G. T. R. et al. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias: validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, n. 13, p. 53-65, 1997. Suplemento n. 1. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.2

ANGIOSSARCOMA DO FGADO

CID-10 C22.3

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Os carcinomas primitivos (primrios) do fgado so o carcinoma primrio hepatocelular, denominado de hepatoma ou carcinoma de clulas parenquimatosas, responsvel por cerca de 90% de todos os casos de tumores malignos do fgado. Os colangiocarcinomas (ductos biliares hepticos) so responsveis por cerca de 5 a 7% dos casos e os restantes so tumores mistos. Entre os mais raros esto os hepatoblastomas, os angiossarcomas ou hemangiossarcomas (das clulas de Kupfer ou clulas da linha sinusal) e outros sarcomas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A etiologia do angiossarcoma heptico ainda pouco conhecida. O risco de sua ocorrncia aumenta em pessoas expostas a arsnico, esterides anablicos, dixido de trio (Thorotrast) e ao monmero cloreto de vinila. O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado, a partir de 1974, a exposio ocupacional ao cloreto de vinila, substncia voltil utilizada na polimerizao, que resulta no cloreto de polivinila (PVC). Est presente nas fbricas de cloreto de vinila ou na produo do PVC (polmero), onde h risco de exposio ao cloreto de vinila monmero (VCM). A observao no se aplica a indstrias de artefatos de plstico, onde o PVC matria-prima, slido em grnulos e no h manuseio do VCM. Por outro lado, se o PVC sofre pirlise em alta temperatura, o VCM pode ser encontrado nos fumos de termodegradao em quantidades nfimas, com risco diminuto. Estudos realizados em fbricas de VCM e PVC demonstram riscos relativos e odds ratios entre 4 e 8 vezes, com elevado intervalo de confiana. A IARC classifica o cloreto de vinila no Grupo 1, ou seja, existe evidncia suficiente sobre a carcinogenicidade humana. Entre os expostos, no mesmo ramo de atividade, tambm se observa a presena de outras doenas relacionadas ao trabalho, como a acrostelise (degenerao dos ossos das falanges terminais), a sndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia e as alteraes da funo heptica.
g

O angiossarcoma heptico deve ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, uma vez que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal deste tumor. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico caracteriza-se por dor abdominal, massa palpvel no quadrante superior direito, sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma heptico pode provocar hemorragia peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da funo heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de hepatite ou sinais de doena metasttica. A maioria dos pacientes morre devido insuficincia heptica ou em decorrncia da hemorragia macia no interior do tumor. O diagnstico de angiossarcoma heptico baseado na histria clnica. Nos estgios mais avanados, o exame fsico pode contribuir.

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Nos exames laboratoriais, a alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de funo heptica encontramse geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais de 2/3 dos casos, porm a TGP geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda quando o tumor se desenvolve. A cintilografia heptica mostra resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da artria heptica permite fazer o diagnstico diferencial. A bipsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio, evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da bipsia, para excluir a possibilidade de hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As bipsias de leses vasculares devem ser realizadas por meio de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na cintilografia, a bipsia pode ser executada percutaneamente. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tumor de alta malignidade. O tratamento cirrgico (lobectomia), mesmo em pacientes selecionados, tem mau prognstico. O tumor responde pouco radioterapia e quimioterapia. A sobrevida mdia de portadores de angiossarcoma heptico de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem ainda na internao hospitalar, por ocasio do diagnstico. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem mais tempo. 5 PREVENO A preveno do angiossarcoma do fgado relacionado ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. A eliminao ou controle da exposio ao cloreto de vinila fundamental para a reduo da incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. Devem ser observadas as determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974: procurar, de todas as formas, substituir as substncias e os agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos; reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel com a segurana; prescrever medidas de proteo; estabelecer sistema apropriado de registro; informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas; garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a nveis prximos de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria; adoo de normas de higiene e segurana rigorosas com sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes, monitoramento sistemtico das concentraes da substncia no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) estabelece o limite de exposio permitido (LEP ou PEL) para o monmero cloreto de vinila em 1 ppm (5 ppm para 15 minutos). O National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), ao incluir o cloreto de vinila entre as substncias cancergenas, recomenda que a exposio seja a mais baixa possvel. O limite de exposio (TLV-TWA) para o cloreto de vinila, proposto pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), de 1 ppm, com a notao de ser cancergeno, classificado como A1, ou seja, carcingeno humano confirmado.

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No Brasil, a NR 15 ainda mantm o LT de 156 ppm ou 398 mg/m3 de cloreto de vinila no ar ambiente, em evidente contradio com os parmetros atualmente recomendados pela OSHA, pelo NIOSH e pela prpria OIT. urgente que esse parmetro seja atualizado tanto em regulamentos federais quanto nos regulamentos estaduais ou municipais. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Recomenda-se a utilizao de procedimentos padronizados e a realizao de provas de funo heptica, com dosagem das transaminases sricas (TGO e TGP), desidrogenase ltica (DHL), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil-transferase (GGT), na admisso, anualmente, no desligamento e na cessao da exposio do trabalhador. Ainda que esse procedimento no reduza a incidncia do angiossarcoma heptico, pode contribuir para sua deteco em estgios mais iniciais, aumentando, portanto, a possibilidade de maior sobrevida. Os casos detectados devem ser notificados. Pela gravidade e raridade, o encontro de caso de angiossarcoma heptico em indivduo exposto a cloreto de vinila deve ser considerado como evento sentinela. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao existentes no SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.3

NEOPLASIA MALIGNA DO PNCREAS

CID-10 C25.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO As neoplasias malignas do pncreas relacionadas ao trabalho abrangem os acometimentos do pncreas excrino, essencialmente carcinomas tipo adenocarcinoma, que se localizam na cabea do pncreas em 60% dos casos; no corpo, entre 15 a 20%; na cauda, em 5% dos casos; os difusos ou espalhados, de altssima malignidade, em 20%; e os do pncreas endcrino, mais raros. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As causas do cncer de pncreas so desconhecidas, porm sua ocorrncia diferenciada em determinados grupos humanos permite que se identifiquem alguns fatores de risco, entre os quais destaca-se o tabagismo. Estimase que esse fator pese cerca de 50% na etiologia do cncer de pncreas. O etilismo e a pancreatite esto visivelmente associados a este tumor maligno, assim como a pancreatite recidivante hereditria. O diabetes mellitus parece ser um fator de risco em alguns casos, mas ainda no est claro se isso verdadeiro, uma vez que o cncer de pncreas tambm pode causar diabetes, em pacientes idosos. Regimes alimentares contendo altos teores de gordura animal, especialmente em carnes, tm sido referidos como fator de risco para o cncer de pncreas, assim como o excesso de caf e a hipovitaminose A. A etiologia ocupacional do cncer de pncreas tem sido investigada, com resultados pouco claros, at o momento. Cerca de 24 produtos ou substncias qumicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, em
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cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses, j foram relacionados com a produo e excesso de incidncia e/ou de mortalidade por esse tipo de tumor maligno. Porm, poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), entre os quais foi relatado um risco relativo de 5. Trabalhadores da indstria mecnico-metalrgica e indstria automobilstica, expostos a leos minerais (leos solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas, em vrios estudos bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras localizaes, as radiaes ionizantes produzidas em ambientes de trabalho esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de risco que incluem os radiologistas. O cncer de pncreas pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desse tumor. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O cncer da cauda do pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma vez que no afeta estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s descoberto aps evidncias de metstases a distncia. Dor abdominal noturna, que tende a piorar progressivamente, o sintoma mais comum do cncer de pncreas. Pode ser aliviada com analgsicos ou, ao assumir a posio antlgica sentada, com o tronco reclinado para a frente. Pode estar associada ictercia, perda ponderal, sangramento intestinal, comumente associado aos tumores da cabea do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes mellitus, quando surgem em idosos, associados perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de cncer de pncreas. Hepatomegalia e presena de massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena. A investigao diagnstica para avaliar a extenso da doena e a existncia de metstases, que desaconselham uma cirurgia com fins curativos, inclui a realizao de hemograma, provas de funo heptica, cintilografia heptica, cintilografia ssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrintestinal superior (buscando obstruo ou deformidade pilrica ou duodenal) e bipsias de massas suspeitas de serem metastticas. Os resultados teraputicos, uma vez comprovado histopatologicamente o cncer de pncreas, so pobres. A propedutica cara, pode aumentar a morbidade e no altera o prognstico para esse tumor. A tomografia computadorizada do abdmen detecta 90% dos casos de cncer de pncreas. A endoscopia til no carcinoma da ampola de Vater, uma leso potencialmente curvel. A colangiopancreatografia endoscpica um mtodo preciso em 90 a 95% dos casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabea do pncreas e se combinado com outros estudos diagnsticos. A avaliao citolgica pode melhorar a sensibilidade. Os testes de funo pancretica no so mais considerados teis no diagnstico. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Esto indicadas cirurgia, radioterapia e quimioterapia, com resultados desencorajadores. O prognstico sempre mau, sendo levemente influenciado pela localizao. Os pacientes com cncer confinado cabea do pncreas apresentam um prognstico relativamente melhor do que os que o tm localizado em outras reas do pncreas. Quanto ao grau histolgico, as leses de alto grau de malignidade esto associadas a uma sobrevida de 3 meses e os tumores de baixo grau de malignidade histolgica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida mdia de 6 meses, na presena apenas de extenso local, e de 2 meses, na doena metasttica para outros rgos. A letalidade excede a 80% no primeiro ano e no mais de 1% dos pacientes alcana 5 anos de sobrevida. 5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna do pncreas relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle da exposio ocupacional s radiaes ionizantes, ao DDT e aos leos minerais (leos solveis), principalmente na indstria mecnico-metalrgica, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de concentrao dos agentes prximos de zero, por meio de:

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CAPTULO 7

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enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; normas de higiene e segurana rigorosas; sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio, sanitrios limpos e de fcil acesso; fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados, como mscaras protetoras respiratrias e outros, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Nas indstrias mecnico-metalrgicas e outros processos com exposio a leos recomenda-se dotar as mquinas e equipamentos de anteparos para evitar que respingos de leos de corte atinjam a pele dos trabalhadores. A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados, neles includos o inseticida DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao, comercializao e utilizao. A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada por meio de controle rigoroso das fontes de radiao, tanto em ambientes industriais como em servios de sade. Sobre os procedimentos especficos para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce de casos. Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares, adequados ao fator de risco identificado, entre eles o hemograma completo. Medidas de promoo da sade e controle do tabagismo tambm devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao existentes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BARDIM, J. A. et al. Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry: a case control-study of pancreatic cancer. American Journal of Industrial Medicine, n. 32, p. 240-247, 1997. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.4

NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS

CID-10 C30- e C31.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Tumores que acometem a fossa nasal e os seios paranasais devem ser diferenciados dos tumores limitados fossa nasal e dos que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos so encontrados nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no vestbulo nasal e 1% no seio frontal ou esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores malignos dessa regio desenvolvem-se na superfcie mucosa e 54%, a maioria, so carcinomas de clulas escamosas. Podem, tambm, ocorrer carcinomas anaplsticos (17%), carcinomas de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%), linfomas (6%) e outros.

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CAPTULO 7

2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Conhece-se pouco sobre a etiologia e os fatores predisponentes, embora se considere que o consumo excessivo de lcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam desempenhar papel favorecedor. O tempo de latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20 ou a 25 anos. Entre os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos para estes tumores esto: radiaes ionizantes; cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente); processo de refino do nquel; produo de lcool isoproplico (processo de cido forte, provavelmente por exposio a alquil-sulfato, produzido no processo); poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio (produo de adeno-carcinomas); poeiras da indstria do couro; poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias). Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco, na etiologia multicausal desses tumores malignos. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Os sinais e sintomas assemelham-se aos de uma sinusite inflamatria, incluindo dor local, hiperestesia, odontalgia, secreo nasal sanguinolenta, queda dos dentes, maus-ajustes de dentaduras. Podem surgir, ainda, distrbios visuais, proptose, obstruo nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar atravs da pele e do palato. A rinoscopia, sinoscopia e tomografia computadorizada ou ressonncia magntica da rea comprometida devem ser realizadas. A presena de destruio ssea, ao exame radiolgico, favorece a suspeita de processos neoplsicos, embora possa ocorrer em certas condies benignas. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A cirurgia indicada devido freqncia de comprometimento sseo. A radioterapia , quase sempre, necessria porque as margens deixadas pela resseco so geralmente estreitas. Nos tumores da cavidade nasal, dse preferncia radioterapia para o tratamento das leses iniciais. Caso haja comprometimento sseo, ou se o tumor um melanoma ou sarcoma, a cirurgia estar indicada. Nas leses avanadas, indica-se a resseco cirrgica e radioterapia combinadas. Estudos de seguimento de pacientes que se submeteram a tratamento combinado cirurgia-radioterapia mostram, em mdia, uma sobrevida de 5 anos em cerca de 40% dos pacientes. Casos bem localizados e delimitados podero alcanar uma sobrevida mais prolongada. Os critrios para avaliar e estagiar a deficincia produzida pela doena, quando ocorre, incluem: os transtornos do olfato; transtornos respiratrios por estenose nasal; leses mutilantes e perdas de substncia; rinorria ou formas combinadas. O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa, nas exposies a substncias qumicas txicas ou perigosas, quanto na sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. Eventuais danos estticos podero ser valorizados, na perspectiva da Medicina do Seguro e da legislao civil e criminal. 5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao cromo e nquel, nquel e poeiras de madeira, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou reduo a nveis de concentrao prximos de zero, por meio de:
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CAPTULO 7

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enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho ou o emprego de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas e de limpeza dos locais de trabalho, com limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades; sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes e monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; em atividades de minerao, alm dessas, devem ser adotadas tcnicas de perfurao a mido para diminuir concentrao de poeiras no ar ambiente e o uso de mscaras protetoras respiratrias. Se os nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio o uso de equipamentos de ar mandado; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual, de forma complementar s medidas de proteo coletiva. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. Para os procedimentos especficos para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomendase a consulta NR 15, que define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O Anexo n. 11 da NR 15 estabelece o LT para o nquel carbonila de 0,04 ppm ou 0,28 mg/m3 de ar. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Apesar de a concentrao de cromo hexavalente na urina no guardar relao com o risco de cncer, o IBMP previsto de 30 g/g de creatinina na urina, e o VR para populaes no-expostas ocupacionalmente de at 5 g/g de creatinina. Ainda que a realizao de exames mdicos peridicos no reduza a incidncia do cncer das fossas nasais e dos seios paranasais relacionado (ou no) ao trabalho, pode contribuir para sua deteco em estgios mais iniciais, aumentando, portanto, o sucesso do tratamento. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a dentificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LECRERC, A. et al. Sinonasal and occupation: results from the reanalysis of twelve case-control studies. American Journal of Industrial Medicine, n. 31, p. 153-165, 1997. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

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CAPTULO 7

7.6.5

NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE

CID-10 C32.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO As neoplasias malignas da laringe abrangem trs localizaes: o carcinoma da glote, ou da corda vocal verdadeira, o mais comum, representando cerca de 57% dos casos; o carcinoma supragltico, 35% dos casos; e o carcinoma subgltico, que corresponde a cerca de 8% dos casos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As causas do cncer da laringe no so bem conhecidas. Entre os fatores de risco descritos esto o tabagismo, ingesto de lcool e a exposio radiao excessiva, provocada, por exemplo, por grande quantidade de radiografias dentrias. Os fatores de risco de natureza ocupacional, relativamente bem documentados do ponto de vista epidemiolgico, so a exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto ou amianto (alguns resultados so controversos na literatura, porm h uma tendncia a consider-lo como carcinognico para tumores de laringe), a exposio ocupacional aos compostos de nquel, ao processo de fabricao do lcool isoproplico, por meio do mtodo do cido forte, ao gs mostarda e a leos minerais (solveis ou de corte). Em relao ao asbesto, os estudos clssicos referem-se a trabalhadores mineradores, da construo civil, de estaleiros e da fabricao de produtos de asbesto e de cimento-amianto. No parece haver caractersticas clnicas ou anatomopatolgicas especficas relacionadas aos agentes de natureza ocupacional. O cncer de laringe pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho, particularmente a exposio ocupacional ao asbesto, considerado no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desse tumor. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A rouquido geralmente o primeiro sintoma apresentado. Pacientes com histria de rouquido, superior a trs semanas de durao, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de laringoscopia. Tambm podem estar presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse. O diagnstico baseado na histria de rouquido persistente em paciente com mais de 40 anos de idade. A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonao, buscando-se observar as limitaes de mobilidade das cordas vocais e aritenides ou ainda a rigidez. A tomografia computadorizada e/ou a ressonncia magntica da laringe podem ser teis. O diagnstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, a laringocele, com plipos, que surgem como massas pedunculadas e brilhantes e papilomas, que aparecem como formaes em cachos e de colorao branca. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No tratamento, busca-se preservar tanto a vida do paciente quanto a sua voz, sendo utilizados procedimentos cirrgicos mais limitados, combinados com radioterapia ou apenas radioterapia, isoladamente. A laringectomia total geralmente necessria para aqueles pacientes nos quais os mtodos mais conservadores fracassaram. Os tumores profundamente infiltrantes so mais difceis de serem avaliados, devido ao fato de serem acompanhados por edema e distoro das estruturas, sendo a laringectomia aplicada nesses pacientes. De um modo geral, o prognstico do cncer de laringe, em termos de sobrevida, ainda relativamente desfavorvel, dependendo de sua localizao (glote, supraglote ou subglote), da precocidade de seu diagnstico, do grau de infiltrao ganglionar regional e da presena de metstases distncia. Nas fases iniciais, consegue-se, pela radioterapia, a cura de aproximadamente 75% dos pacientes. Nas fases avanadas, a cirurgia e a radioterapia combinadas no conseguem sucesso superior a 25% de sobrevida em 5 anos. Tende-se, em servios especializados, a valorizar a preservao da voz do paciente laringectomizado, buscando, para tanto, processos de reabilitao com terapeutas da voz, a fim de desenvolver a fala esofageana. Nesses servios consegue-se que 50 a 70% dos pacientes desenvolvam a fala esofageana.
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CAPTULO 7

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5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna da laringe relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto, aos compostos do nquel, ao lcool isoproplico, aos leos minerais e ao gs mostarda pode, efetivamente, reduzir a incidncia do cncer de laringe em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental devem visar eliminao da exposio ou ao controle dos nveis em concentraes prximas de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas; sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva. Os procedimentos especficos para a vigilncia da sade de expostos ao amianto esto descritos no protocolo Mesoteliomas e para a exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste captulo. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de trabalho de 48 horas semanais. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. MATTOS, I. E.; KOIFMAN, S. Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de So Paulo. Revista de Sade Pblica, v. 30, n. 6, p. 564-575, 1996. SARTOR S. G. Riscos ocupacionais para o cncer de laringe. 1999. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

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CAPTULO 7

7.6.6

NEOPLASIA MALIGNA DOS BRNQUIOS E DO PULMO

CID-10 C34.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO O grupo de doenas englobadas no cncer do pulmo compreende: carcinoma de clulas escamosas, tambm conhecido como carcinoma epidermide, responsvel por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas do pulmo, mais freqentemente central (80%) que perifrico (20%); carcinoma de pequenas clulas, responsvel por 20% das neoplasias malignas pulmonares, de localizao mais freqentemente mediastinal ou hilar (95%) que perifrica (5%); adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas, responsvel por cerca de 30% de todas as neoplasias malignas pulmonares, de localizao mais freqente na periferia, como ndulos perifricos (70%); cnceres histologicamente mistos, responsveis por cerca de 20% de todas as neoplasias malignas pulmonares; tumores pulmonares pouco comuns (carcinides brnquicos, carcinomas adenides csticos e carcinossarcomas). 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A partir dos estudos sobre a etiologia do cncer de pulmo feitos por Doll & Hill, em 1950, inmeros trabalhos tm demonstrado que o tabagismo a causa mais importante desta neoplasia , responsvel por aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes tm o risco de morrer por cncer de pulmo aumentado em cerca de 10 vezes, em mdia, sendo que, nos grandes fumantes, o risco relativo de 15 a 25 vezes. Os carcingenos mais conhecidos, produzidos na combusto do tabaco, so a nitrosamina tabaco-especfica e os hidrocarbonetos policclicos aromticos. Outros fatores de risco documentados na literatura so: poluio industrial, residncia em reas densamente urbanizadas e exposio no-ocupacional a radiaes ionizantes. O risco de cncer de pulmo atribuvel ocupao varia de 4 a 40%, de acordo com o agente analisado. Contudo, restam questes a ser mais bem explicadas, principalmente no que se refere interferncia do tabagismo como varivel de confuso e a natureza da combinao de efeitos, aditivos ou multiplicativos. Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so: arsnio e seus compostos arsenicais; asbesto ou amianto. Deve ser investigada a exposio atual e pregressa, atentando, inclusive, para pequenas exposies ao longo dos anos, como, por exemplo, em encanadores que instalam caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da construo civil, ao fixarem as telhas de cimento-amianto com parafusos; mecnicos que lixam as lonas e pastilhas de freios; exposio a talco contaminado com fibras de amianto na indstria de artefatos de borracha; no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos (a massa plstica pode conter talco contaminado por asbesto na sua composio), entre inmeras outras; berlio; cdmio ou seus compostos; cromo e seus compostos txicos; cloreto de vinila. Est presente nas fbricas de cloreto de vinila, na produo do PVC (polmero) ou na exposio ao cloreto de vinila monmero (VCM); clorometil teres; slica livre; alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias; radiaes ionizantes; emisses de fornos de coque (hidrocarbonetos policclicos aromticos); nquel e seus compostos. Representam risco os compostos insolveis e os complexos de nquel com monxido de carbono. A operao de soldagem de ao inoxidvel pode gerar fumos com altos teores de nquel; acrilonitrila. Na forma de monmero usado na indstria qumica;

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CAPTULO 7

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formaldedo. O aldedo frmico (formaldedo ou formol) voltil e muito usado na conservao de tecidos, em laboratrios de anatomia, como matria-prima em alguns processos na indstria qumica, ou so provenientes de reao de polimerizao de algumas resinas sintticas, como, por exemplo, no Sinteko; processamento (fundio) do alumnio e de outros metais; nvoas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel). Desde 1955 reconhecida a relao causal entre a exposio ao asbesto ou amianto e a ocorrncia dos mesoteliomas da pleura, do peritnio e do cncer de pulmo, associados ou no asbestose. A exposio ocupacional ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado ao trabalho produz um aumento de 3 a 4 vezes o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no-fumantes e do carcinoma de clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no-expostos ao amianto). Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado em 90 vezes. Estudos epidemiolgicos rigorosos tm demonstrado, a partir da dcada de 50, a importncia do cromo hexavalente, ou seja, on cromo na valncia 6+ ou CrVI, na etiologia do cncer de pulmo. A exposio se d, particularmente na produo do cromo, nas nvoas dos tanques de cromagem, pigmentos de tintas, como cromatos de chumbo e zinco, fumos de solda provenientes de metais com alto teor de cromo, como ao inoxidvel nos processos de galvanoplastia e na indstria de ferro-cromo. As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Sua contribuio na etiologia do cncer de pulmo tem sido descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), de minas subterrneas de ferro, com exposio a radnio radiativo, minas de estanho, de urnio, provavelmente de ouro e em trabalhadores de minas de carvo. O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15/20 anos. O cncer de pulmo pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado com a etiologia multicausal do cncer de pulmo. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases podem produzir quadros clnicos polimorfos. O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria clnica, no exame fsico e em exames complementares, principalmente as radiografias de trax, tomografia computadorizada (TC), citologia de escarro e procedimentos endoscpicos com coleta de material e exame histolgico, pois a conduta adotada vai depender do tipo histolgico do tumor, assim como do seu estagiamento. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Os tratamentos indicados so: cirurgia para resseco pulmonar parcial ou total; radioterapia; quimioterapia. O correto diagnstico de cncer de pulmo permite o estagiamento do tumor, em relao ao prognstico e sobrevida, a partir da extenso da doena, do estado de desempenho do paciente, do status da performance e da histologia do tumor. 5 PREVENO

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CAPTULO 7

A preveno da neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho tem como referncia a Conveno/OIT n. 139/1974, que determina a adoo das seguintes providncias: procurar de todas as formas substituir as substncias e agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos; reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel com a segurana; prescrever medidas de proteo; estabelecer sistema apropriado de registro; informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas; garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio. O controle ambiental do arsnio, berlio, cromo, nquel, cdmio, cloreto de vinila, acrilonitrila, clorometil teres, formaldedo, entre outros agentes qumicos, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de concentrao prximos de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades; sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente; em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo 11 da NR 15 (Portaria/MTb n. 12/1983) estabelece os LT para algumas substncias qumicas no ar ambiente, para jornadas de at 48 horas semanais. Entre os agentes reconhecidos como causadores de neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho esto: arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3; cloreto de vinila: 156 ppm ou 398 mg/m3; formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m3; nquel carbonila: 0,04 ppm ou 0,28 mg/m3. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos para a sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
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CAPTULO 7

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Alm do exame clnico, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados, e os exames complementares adequados. Medidas de promoo da sade e controle do tabagismo tambm devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. VINEIS, P.; SIMONATO L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Archives of Environmental Health, n. 46, p. 6-15, 1991. WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, v. 21, n.1, p. 34-42, 1995. ____. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 3, p. 166-176, 1995.

7.6.7

NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS E CARTILAGENS ARTICULARES DOS MEMBROS (Inclui Sarcoma sseo)

CID-10 C40.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Sarcomas so neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou sarcoma osteognico uma neoplasia maligna primria de osso, constituda de estroma de osteoblastos malignos que fazem osteide. O osteossarcoma clssico um tumor pobremente diferenciado, altamente agressivo, que afeta principalmente adultos jovens, envolvendo, mais freqentemente, os ossos longos (fmur, tbia e mero), podendo ser classificado como osteoblstico, condroblstico ou fibroblstico, de acordo com o componente histolgico predominante. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico primrio, do jovem com menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas aparentemente sem qualquer outra patologia ssea, surgindo a partir das metfises de ossos longos, antes do fechamento das epfises. O osteossarcoma secundrio desenvolve-se em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como em ossos longos, geralmente sobreposto a uma patologia ssea preexistente, como, por exemplo: doena de Paget , encondromas, exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas, ou em conseqncia da exposio a agentes carcinognicos ambientais, destacando-se as radiaes ionizantes, em exposies ambiental, iatrognica ou ocupacional. Pacientes com retinoblastoma familial apresentam risco aumentado de desenvolver osteossarcoma.
g

clssica a histria da exposio ocupacional radiao ionizante em trabalhadoras de fbricas e oficinas de relgios e instrumentos similares, com algarismos, sinais, ponteiros e mostradores luminosos ou luminescentes. A tinta utilizada continha radium sobre sulfeto de zinco e as trabalhadoras molhavam e ajustavam os pequenos pincis na boca, registrando-se, em conseqncia, inmeros casos de radionecrose da mandbula, anemia aplstica e osteossarcoma. Considerando que esse processo de trabalho foi abandonado, a incidncia de osteossarcoma relacionado ao trabalho, com essas caractersticas, tende a desaparecer. A ocorrncia de osteossarcoma em trabalhadores adultos, com histria de exposio ocupacional a radiaes

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ionizantes, deve ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar como coadjuvantes. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico caracteriza-se por dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao tumor. No osteossarcoma primrio do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de sinais externos. O diagnstico baseado em histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada e dosagem da fosfatase alcalina. Deve-se pesquisar metstases pulmonares. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento especializado cirrgico, associado radioterapia e quimioterapia. 5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros relacionada ao trabalho deve se orientar pelas determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, a respeito de preveno e controle de riscos profissionais causados por substncias ou agentes cancergenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente desde junho de 1991, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio s radiaes ionizantes essencial para reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada, com controle rigoroso das fontes de radiao, tanto em ambientes industriais como nos servios de sade. Devem ser observadas as seguintes diretrizes bsicas de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998: os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; deve-se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio. Aos trabalhadores expostos a radiaes ionizantes deve ser garantido: monitoramento contnuo por meio de dosimetria individual; realizao de exames peridicos para deteco precoce de efeitos sade, incluindo a realizao de hemograma completo e contagem de plaquetas no pr-admissional e semestralmente; fornecimento de equipamentos de proteo, entre eles, anteparos, aventais blindados e luvas. Os procedimentos de vigilncia devem incluir a verificao da adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A realizao de hemogramas peridicos em trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, como determina a NR 7, ainda que no ajude a reduzir a incidncia do osteossarcoma e outros tumores malignos, pode contribuir para deteco de outros sinais precoces relacionados com a exposio excessiva. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
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INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.8

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE

CID-10 C44.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Os epiteliomas so neoplasias do epitlio, que podem ser benignos ou malignos. Porm, o termo epitelioma geralmente reservado para designar os processos malignos, correspondendo aos carcinomas de clulas basais (basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente so includos em outra categoria. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A etiologia dos cnceres de pele est fortemente associada com a exposio actnica, em especial os raios ultravioleta. Cerca de 90% desses cnceres desenvolvem-se em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em populaes brancas aumenta muito em regies prximas linha do Equador e com a altitude, quando comparada com o nvel do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, tm um risco aumentado de desenvolver cncer de pele. A incidncia em negros muito mais baixa que em brancos. Profisses que expem os trabalhadores intensa radiao solar, como agricultores, trabalhadores da construo civil e minerao a cu aberto, pescadores e marinheiros, por exemplo, tm taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas do que a populao em geral ou trabalhadores de outras profisses menos expostos radiao actnica. Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como: histria familiar de cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, sndrome de Gorlin , albinismo, infeces pelo vrus do papiloma humano (HPV), inflamao crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (doena de Bowen ) ceratoses solares e traumatismo.
g ,

O cncer de pele decorrente de exposio ocupacional foi descrito, pela primeira vez, por Percivall Pott, em 1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com fuligem. Mais tarde, em 1915, Yamagiwa & Ichikawa descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outro exemplo o cncer de pele devido ao arsnio, seja em sua produo, utilizao de seus produtos ou ingesto de gua contaminada, como ocorre, endemicamente, no norte da Argentina, Chile, em regies do Mxico e Taiwan. A radiao ionizante tambm pode causar cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia se tenha reduzido notavelmente. Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores: arsnio e seus compostos arsenicais; alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos dessas substncias; radiaes ionizantes; radiaes ultravioleta; leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos. Os epiteliomas malignos podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado importante fator de risco, associado com a sua etiologia multicausal. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
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O carcinoma de clulas basais, ou basocelular, apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com telangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas ou espinocelular manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que pode evoluir a ndulos que, freqentemente, ulceram. As manifestaes a distncia desses carcinomas so raras, podendo ocorrer perda de peso, anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos provocados por metstases e dor ssea. O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele, na regio das costas, cavidade oral, regio perianal e genital, leses de intertrigo, pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao abdominal para pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia. Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina e bipsia da leso. O melhor recurso diagnstico do carcinoma de clulas basais a bipsia da leso suspeita. Quando h suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a bipsia deve ser aprofundada. O diagnstico diferencial deve ser feito com algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo) leses inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Est indicada a resseco cirrgica tradicional, com uma margem livre de tumor de 3 a 10 mm, dependendo do seu tamanho. Outros procedimentos incluem a cirurgia de Moh , curetagem, criocirurgia e radioterapia. A conduta nos tumores grandes e profundamente erosivos, ou com metstases a distncia, dever ser avaliada clnica e cirurgicamente com o devido critrio.
g

De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, nometastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana. Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele. 5 PREVENO A preveno da neoplasia maligna da pele relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. A eliminao ou o controle da exposio ao arsnio, aos derivados do carvo mineral e do coque do petrleo, do contato com leos minerais e derivados do alcatro e a proteo radiolgica exemplificam medidas que podem reduzir a incidncia dos epiteliomas malignos em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou sua reduo a concentraes prximas de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, como recursos para banho, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente e das radiaes ionizantes e no-ionizantes; tcnicas de perfurao a mido em atividades de minerao, para diminuir concentrao de poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de

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conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Entre as medidas preventivas especficas para o controle da exposio radiao ultravioleta, esto: exposio gradual radiao solar; limitao da exposio a horrios de menor radiao solar; uso de filtros solares (fotoprotetores) que absorvem os raios ultravioleta (UVB); vesturio adequado, limpo, arejado, de tecido apropriado s condies climticas (temperatura e umidade), incluindo chapus, de forma a proteger o rosto e a pele do corpo da exposio em ambientes externos. Sobre os procedimentos de vigilncia da exposio s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Consta de avaliao clnica e exames complementares orientados pela exposio ocupacional. Para alguns dos agentes, a NR 7 define parmetros especficos, como, por exemplo, o IBMP para o arsnio na urina de 50 g/g de creatinina. A realizao de exames mdicos peridicos, com rigoroso exame dermatolgico nos trabalhadores de grupos de risco, ainda que no reduzam a incidncia dos carcinomas de pele relacionados (ou no) ao trabalho, podem contribuir para sua deteco em estgios iniciais, aumentando o sucesso do tratamento. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.9

MESOTELIOMAS: MESOTELIOMA DA PLEURA MESOTELIOMA DO PERITNIO MESOTELIOMA DO PERICRDIO

CID-10 C45.C45.0 C45.1 C45.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Mesoteliomas so tumores benignos ou malignos de origem mesodrmica, que surgem na camada de revestimento das cavidades pleural, pericrdica ou peritoneal. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi estabelecida por Wagner e colaboradores em trabalho realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente, Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, em um estudo epidemiolgico clssico, do tipo casos x controles, realizado em Londres na dcada de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio ocupacional ao asbesto quanto a exposio ambiental nos domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das
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mulheres dos trabalhadores, por meio da roupa contaminada com fibras de asbesto trazida das fbricas, esto associadas com a etiologia dos mesoteliomas malignos. muito alta, mais de 90%, a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de pleura ou de peritnio tenham trabalhado ou residido expostos ao asbesto. A exposio deve ser investigada no passado do paciente, inclusive de pequenas exposies ao longo dos anos, como a de encanadores que instalam caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da construo civil, na perfurao das telhas de cimento-amianto para fixao; mecnicos de veculos que lixam as lonas e pastilhas de freios; trabalhadores expostos a talco contaminado com fibras de amianto em atividades na indstria de artefatos de borracha e no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos. Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos para a produo de mesoteliomas malignos, sendo considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Entre as fibras, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente) so os maiores responsveis pela produo de mesoteliomas. O desenvolvimento desses tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de trabalhadores, em seus filhos ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado para fins de isolamento trmico. O perodo de latncia, entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno, muito longo, podendo ser de 35 a 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos, porm raramente inferior a 15 anos. Os mesoteliomas malignos da pleura, do peritnio e/ou do pericrdio, ocorrendo em trabalhadores com histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar como coadjuvantes. Ter residido nas proximidades de unidades industriais que processam o asbesto pode constituir um fator de risco adicional. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia acompanhadas de derrame pleural. O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio, o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte geralmente causada pela compresso de uma ou mais das estruturas vitais. No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal e, nas grandes expanses, o tumor estende-se at o retroperitnio, o pncreas comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes. Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ser classificados como epiteliais em cerca de 35 a 40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35 a 40% dos casos e indiferenciados em cerca de 5 a 10% dos casos. O quadro clnico do mesotelioma maligno da pleura manifesta-se por dispnia, dor torcica ou a combinao de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devido ao derrame, semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor abdominal e presena de massa tumoral no abdmen. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
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Os tratamentos indicados so: cirurgia; radioterapia; quimioterapia. Os resultados so pobres e a sobrevida mdia de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de tratamento. 5 PREVENO A preveno do mesotelioma relacionado ao trabalho deve seguir as determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental do asbesto (amianto) e, desejavelmente, a proibio progressiva de sua extrao, importao, industrializao e utilizao (como j ocorre com os anfiblios no Brasil e tambm com a crisotila em vrios pases) podem, efetivamente, reduzir a incidncia do mesotelioma em trabalhadores expostos. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou ao seu controle em nveis prximos de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, uso de presso negativa e a umidificao do ar; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal; sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes, com monitoramento sistemtico das concentraes de fibras no ar ambiente; em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. O uso de mscaras ou balas para respirar (pulmo aqutico) podem ser teis nos trabalhos em que haja exposio intermitente e breve. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. A OSHA estabelece como limite de exposio permitido, para todas as fibras de asbesto maiores do que 5 micra, o valor de 0,1 fibra/cm, mesmo limite de exposio recomendado pelo NIOSH. A ACGIH estabeleceu, em 1998, como limite aceitvel de exposio (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, o mesmo valor (0,1 fibra/cm), com a observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico humano confirmado (grupo A1). No Brasil, a NR 15 estabelece, desde 1991, a proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita, tremolita), mas para as fibras respirveis de crisotila define o LT de 2,0 fibras/cm. A Lei Federal n. 9.055/1995 disciplina a extrao, industrializao, utilizao, comercializao e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Probe a extrao, industrializao, utilizao e comercializao das variedades pertencentes ao grupo dos anfiblios, a pulverizao de todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em p. Define tambm que todas as empresas que manipularem ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais devero enviar anualmente, ao SUS, listagem de seus empregados, com indicao de setor, funo, cargo, data de nascimento, de admisso e de avaliao mdica peridica e diagnstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente, mantidos o mais baixo exeqvel e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de vigilncia do SUS devero cobrar das empresas em seu territrio o cumprimento do disposto nessa lei.

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CAPTULO 7

A empresa deve realizar os exames mdicos peridicos dos trabalhadores, visando deteco precoce de sinais e sintomas e tomada de medidas para preveno do agravamento. Alm do exame clnico completo, recomenda-se: utilizar instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados nacional ou internacionalmente; radiografia de trax, no padro OIT (1980), na admisso e anualmente; espirometria, bienalmente, segundo a tcnica preconizada pela American Thoracic Society (1987). importante reafirmar que se esses exames podem servir para o diagnstico precoce da asbestose, de nada adiantam para o mesotelioma pleural, considerando seu surgimento sempre rpido e a evoluo altamente letal. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. Est em curso no Pas, acompanhando um movimento internacional, um processo de banimento do uso do asbesto. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CHIBANTE, A. M. S. (Ed.). Doenas da pleura. Rio de Janeiro: Revinter, 1992. 325 p. CAPITANI, E. M. de. Alteraes pulmonares e pleuras causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, v. 20, n. 4, p. 207-218, 1994. CAPITANI, E. M. de. et al. Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da Associao Mdica Brasileira, v. 43, n. 3, p. 265-272, 1997. DALBUQUERQUE, L. A. C. et al. Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, v. 34, n. 3, p. 163-168, 1997. GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WAGNER, J. C. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. British Journal of Industrial Medicine, n. 17, p. 260-271, 1990. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.10

NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA

CID-10 C67.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Cncer de bexiga engloba amplo espectro de doenas neoplsicas, que inclui tumores curveis com mnima interveno, at aqueles invasivos e metastticos que levam morte. Esse espectro de possibilidades representativo da provvel evoluo de um epitlio normal epitlio atpico carcinoma in situ carcinoma de clulas transicionais (Graus I e II) carcinoma de clulas transicionais (Grau III) carcinoma paradoxicum. Do ponto de vista histolgico, cerca de 90% dos cnceres de bexiga so carcinomas de clulas transicionais (uroteliais) e cerca de 8% so dos subtipos de carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas, linfomas e tumores carcinides so muito raros. Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres papilferos solitrios, os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao, os carcinomas papilferos difusos, os tumores ssseis e o carcinoma in situ.

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2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Entre os fatores de risco relacionados produo desses tumores incluem-se o tabagismo, que aumenta de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o consumo de caf, ainda no totalmente comprovado; infeces urinrias mltiplas; infestao vesical pelo Schistosoma hematobium; abuso do consumo de fenacetina e o uso de drogas citotxicas, como ciclofosfamida e clorpromazina. A etiologia qumica do cncer de bexiga foi proposta em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma incidncia aumentada do tumor. Quatro dcadas mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da indstria da borracha. Case e colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, por meio de clssico estudo epidemiolgico de coortes histricos, a confirmao definitiva da associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas aminas aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas. A exposio a hidrocarbonetos aromticos policclicos, decorrente do tabagismo ou ocupacional, tem sido associada etiologia do cncer de bexiga em alguns grupos de risco, como os trabalhadores expostos a emisses de fornos de coque. Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia do cncer de bexiga em trabalhadores: alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias; aminas aromticas e seus derivados (beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro orto-toluidina); emisses de fornos de coque; leos minerais de corte ou solveis. Os tumores malignos da bexiga podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado na etiologia multicausal. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A hematria o principal sinal do cncer de bexiga. Cerca de 50% dos pacientes com hematria macroscpica e de 1,8 a 11% daqueles com hematria microscpica possuem cncer de bexiga. Pode haver, tambm, polaciria e obstruo do trgono da bexiga, com impedimento da eliminao da urina. Os exames especializados incluem a cistoscopia, acompanhada de bipsia; a urografia excretora; a citologia de urina e a cintilografia heptica, esplnica e ssea, estas para pesquisa de metstases. O diagnstico do cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e urolgico, incluindo o toque retal. O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematria e sintomas irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia prosttica benigna, trauma e outras neoplasias do trato urinrio. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Esto indicados cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A malignidade do tumor elevada, com alta letalidade, em 3 a 6 meses. O diagnstico do cncer de bexiga, por si s, insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o desempenho do paciente e, mesmo, do prognstico, em termos de sobrevida. Tampouco est associado impossibilidade de o paciente levar uma vida normal, ou quase normal, no desempenho geral da vida e das atividades profissionais. Podem ser utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do cncer vesical, so baseados mais em achados clnicos e menos nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. Quanto evoluo, observa-se que: pacientes no-tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15%, e a sobrevida mdia de 16 meses;

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os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognsticos piores do que os carcinomas de clulas transicionais; a invaso da musculatura, dos vasos linfticos e/ou gordura perivesical est associada a um pior prognstico. O cncer invasivo encontra-se associado a um ndice de letalidade de 50% nos primeiros 18 meses, aps o diagnstico; o carcinoma in situ evolui para cncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao diagnstico; o grau histolgico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A sobrevida em 5 anos de 85% nas leses de baixo grau e de 30% nas leses de alto grau de malignidade. Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos, se no tratados. 5 PREVENO As medidas de controle ambiental da exposio aos agentes cancergenos, responsveis pela ocorrncia da neoplasia maligna da bexiga relacionada ao trabalho, entre os quais esto o alcatro, as aminas aromticas e as emisses de fornos de coque, visam a eliminar a exposio ocupacional ou a reduzi-la a nveis prximos de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; normas de higiene e segurana rigorosas, medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes de poeira no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente, para jornadas de 48 horas semanais, para vrias substncias qumicas relacionadas com a doena. O Anexo 11 estabelece o LT de 4 ppm ou 15 mg/m3 de anilina. O Anexo 13 estabelece a proibio de exposio ou contato, por qualquer via, com as seguintes substncias ou processos: 4-amino difenil (p-xenilamina); produo de benzidina; beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos para a sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio da avaliao clnica e de exames complementares definidos a partir da natureza da exposio ocupacional. Os IBMP para anilinas so o p-aminofenol na urina de 50 mg/g de creatinina e 5% de metahemoglobina no sangue. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

7.6.11

LEUCEMIAS

CID-10 C91- e C95.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoticas (stem cells) que surgem na medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos. So classificadas, de acordo com o grau de diferenciao das clulas, em agudas ou crnicas (termos no-referidos durao da doena) e, de acordo com o tipo predominante de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e linfocticas (ou linfides). Nas leucemias agudas, as clulas hematopoticas imaturas (blastos) proliferam sem sofrer diferenciao em clulas maduras normais. As clulas proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja produo normal de eritrcitos, granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Esse processo responsvel pelas principais complicaes clnicas da doena, entre elas, anemia, suscetibilidade a infeces e hemorragia. As clulas leucmicas imaturas tambm infiltram-se nos tecidos, provocando disfuno orgnica. As leucemias agudas so divididas em duas grandes categorias: a leucemia linfoblstica aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino entre as duas categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea, complementada pela colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e a expresso oncognica. A leucemia linfoctica crnica (LLC) caracteriza-se pela proliferao de linfcitos imunologicamente incompetentes. A leucemia mielide crnica (LMC) caracteriza-se por um acmulo desordenado de elementos da srie granuloctica que invadem os rgos hematopoticos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Inmeros fatores etiolgicos tm sido incriminados nas leucemias. As radiaes ionizantes so leucemognicas. Sobreviventes das bombas atmicas de Hiroshima e Nagasaki tm um risco de leucemia aumentado que cresce na ordem inversa da distncia at o epicentro das exploses. A exposio radiao ionizante na gravidez duplica o risco de leucemia na infncia. Observa-se uma incidncia aumentada de leucemia em radiologistas. A relao causal entre radiaes ionizantes e leucemias, agudas e crnicas, seria dose-dependente para exposies acima de 50 rads (radiation absorbed dose). Os estudos disponveis demonstram que a ocorrncia de leucemia est associada com determinadas deficincias imunolgicas e algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado em indivduos com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o mecanismo de ao. Tambm tem sido observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas citotxicas para doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas. Tambm tem sido associada aos agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe e noutros pases asiticos, como o Japo, est relativamente bem documentado. A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est bem estabelecida. Do ponto de vista epidemiolgico, por exemplo, a exposio ao benzeno est relacionada com a leucemia mieloblstica aguda (LMA) e com a leucemia mieloblstica crnica (LMC). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido o nexo causal entre o benzeno, a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA).

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Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estimase que, em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por leucemia em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentrao mdia de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm, o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta. Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores: benzeno; radiaes ionizantes; xido de etileno; agentes antineoplsicos; campos eletromagnticos (este um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com exposio aos campos eletromagnticos e outros que negam esta relao. No se tem conhecimento de demonstrao experimental dessa relao e no se conhece nenhum mecanismo fsico capaz de mediar uma relao entre esse agente e as modificaes celulares necessrias para o aparecimento de cncer); agrotxicos clorados (clordane e heptaclor). As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO As leucemias agudas so caracterizadas por: aparecimento de manifestaes clnicas de forma abrupta e tormentosa: a maioria dos pacientes apresenta esse quadro nos primeiros 3 meses a partir do incio dos sintomas; sintomas relacionados com a depresso da funo normal da medula: fadiga devida anemia; febre devida infeco decorrente da ausncia de leuccitos maduros; sangramento (petquias, equimoses, epistaxe, sangramento gengival, etc.) secundrio trombocitopenia; linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia resultantes da infiltrao por clulas leucmicas; envolvimento da medula ssea com infiltrao subperiosteal, resultando em sensao de dor ssea; infiltrao leucmica das meninges: pode provocar cefalia, vmitos, edema de papila, paralisia de nervos cranianos e outras manifestaes do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer hemorragias intracerebrais ou subaracnides. Na leucemia mielide crnica, os sintomas iniciais so inespecficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensao de plenitude. Aps cerca de 3 a 4 anos, aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia, trombocitopenia e transformao em leucemia aguda (crise blstica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blstica ocorre abruptamente, sem a fase intermediria de acelerao. Na leucemia linfide crnica, freqentemente assintomtica ou sem sintomas especficos, podem aparecer fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia esto presentes em 50 a 60% dos pacientes. O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas, para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm3 de sangue, enquanto que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm3. As clulas brancas imaturas, incluindo as formas blasto, so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100% de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm3.

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Na leucemia linfide crnica (LLC), alm do quadro clnico referido, a anemia pode ser provocada pela infiltrao linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune e por outras causas. A contagem absoluta de linfcitos varia de 10.000 a 150.000/mm3, mas pode exceder a 500.000 clulas por mm3. Os linfcitos tm aspecto maduro, com citoplasma escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em pacientes portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de LLC contm pelo menos 40% de linfcitos. A demonstrao de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o diagnstico de LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm3, em pacientes com mais de 50 anos de idade, so quase sempre resultantes de LLC. Na leucemia mielide crnica (LMC) o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica, com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica discreta a moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm3, podendo chegar de 100.000 a 300.000 por mm3, poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico que parece medula ssea. Os granulcitos so normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos. Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente. Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossomo Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea). 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento especializado dever ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evoluo da leucemia mielide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial exposio ocupacional ao benzeno, pode-se dizer que a remisso completa define o prognstico. A remisso completa definida da seguinte forma: medula ssea contendo menos de 5% de blastos; normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias; resoluo de visceromegalias; volta ao desempenho normal. Os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia a base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possvel prognstico favorvel incluem: contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3; rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia; nvel srico da LDH inferior a 400 UI; subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenticos; subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea. A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a 25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes podem estar curados. A maioria das recadas ocorre nos primeiros 3 anos. 5 PREVENO A vigilncia ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Conveno/ OIT n. 139/1974, que trata da Preveno e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substncias e Agentes Cancergenos, apresentada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, ao xido de etileno, aos agrotxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia das leucemias em trabalhadores expostos. Os procedimentos para a vigilncia de expostos s radiaes ionizantes esto detalhados no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste captulo. Para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil, ver o protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4)135, no captulo 8.
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O controle da exposio ao xido de etileno deve seguir as normas tcnicas estabelecidas pela Portaria Interministerial/MS/MTb/MPAS n. 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, s instalaes e s condies-limite de operao e de segurana do ambiente e do pessoal em unidades de esterilizao de material, pelo processo de gs xido de etileno ou de suas misturas com gs inerte liquefeito. O LT para a exposio ao xido de etileno de 1 ppm ou de 1,8 mg/m3, de concentrao no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas. A concentrao mxima permitida da exposio no perodo de 15 minutos de 10 ppm. A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados, neles includos os inseticidas clordane e heptaclor, no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos clorados devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies pregressas. A exposio a campos eletromagnticos deve ser monitorada para deteco de sinais e sintomas ainda no suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados estudos epidemiolgicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a sade. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Fundacentro. Acordo e legislao sobre benzeno. So Paulo: Fundacentro; Fundunesp, 1996. 60 p. CARVALHO, A B. de. et al. Benzeno: subsdios tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/MTb). 2. ed. So Paulo: Fundacentro, 1995. 86 p. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: occupational exposures in petroleum refining: crude oil and major petroleum fuels. Lyon: IARC, 1989, v. 45, p. 322. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental health criterial, n. 150). WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

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Captulo 8

DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO


(GRUPO III DA CID-10)

8.1 INTRODUO O sistema hematopotico constitui um complexo formado pela medula ssea e outros rgos hemoformadores e pelo sangue. Na medula ssea so produzidas, continuamente, as clulas sangneas: eritrcitos, neutrfilos e plaquetas, sob rgido controle dos fatores de crescimento. Para que cumpram sua funo fisiolgica, os elementos celulares do sangue devem circular em nmero e estrutura adequados. A capacidade produtiva da medula ssea impressionante. Diariamente, ela substitui 3 bilhes de eritrcitos por quilograma de peso corporal. Os neutrfilos tm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilho de neutrfilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia. Uma populao inteira de plaquetas deve ser substituda a cada 10 dias. Toda essa intensa atividade torna a medula ssea muito sensvel s infeces, aos agentes qumicos, aos metablicos e aos ambientais que alteram a sntese do DNA ou a formao celular. E, tambm, por isso, o exame do sangue perifrico se mostra um sensvel e acurado espelho da atividade medular. Nos seres humanos adultos, o principal rgo hematopotico localiza-se na camada medular ssea do esterno, costelas, vrtebras e ilacos. A medula ssea formada por um estroma e pelas clulas hemoformadoras que tm origem na clula primitiva multipotente (stem cell). Essa clula primitiva divide-se inicialmente em clula primordial linfide e clula primordial mielide de trs linhagens. Sob o controle de substncias indutoras, estas clulas primordiais sofrem um processo de diferenciao e proliferao, dando origem, aps a formao de precursores, s clulas circulantes do sangue perifrico. As substncias indutoras apresentam especificidades para as diferentes linhagens de clulas. Entre as mais conhecidas citam-se a eritropoetina, a trombopoetina e as granuloquinas (fator de crescimento de colnia de granulcitos [G-CSF] e fator de crescimento de colnia de granulcitos-macrfagos [GM-CSF]). Algumas dessas substncias tm sido produzidas e testadas, sendo armas teraputicas promissoras. A eritropoetina j tem sido utilizada com sucesso para algumas indicaes clnicas. As clulas sangneas, aps atingirem a maturidade, passam para os sinusides da medula e alcanam a corrente sangnea, onde vo desempenhar suas funes. Outros rgos hematopoticos de importncia so o timo, os tecidos, os gnglios linfticos e o bao, em que ocorre o desenvolvimento de linfcitos, o processamento de antgenos e a produo de anticorpos. Agresses ao sistema hematopotico podem ocorrer na medula ssea, afetando a clula primitiva multipotente ou qualquer das clulas dela derivadas, e na corrente sangnea, destruindo ou alterando a funo de clulas j formadas. Entre os agentes hematotxicos de interesse para a sade do trabalhador destacam-se o benzeno e as radiaes ionizantes. Esses agentes podem lesar a clula primitiva multipotente, reduzindo seu nmero ou provocando leses citogenticas, resultando em hipoproduo celular ou em linhagens celulares anormais. O funcionamento do sistema hematopotico pode ser avaliado por meio da histria clnica e dos resultados dos exames fsico-laboratoriais. Uma histria ocupacional detalhada permite que se estabelea o nexo de uma possvel disfuno e/ou doena com o trabalho. Os valores-limite das clulas do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, alm de alguns ndices de importncia clnica, so apresentados no Quadro XV. No existe unanimidade sobre os valores considerados como normais. A anlise desses valores deve levar em conta as variaes interindividuais, como idade, sexo, etnia, raa, altitude, temperatura ambiental, condies socioeconmicas e intra-individuais, como a hora do dia, exerccio fsico,
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 8

tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores. Eles apresentam uma distribuio gaussiana na populao, sendo que 2,5% dos normais estaro abaixo e acima desses limites. Quadro XV

VALORES DE REFERNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAIS


Exame
Hemoglobina (g/dl) Hematcrito (%) Hemcias (/mm ) VCM (fl) * CHCM (g/dl) ** Reticulcitos (%) *** Reticulcitos (/mm ) Leuccitos (/mm3) Neutrfilos bastonetes (/mm ) Neutrfilos segmentados (/mm ) Linfcitos (/mm ) Moncitos (/mm ) Eosinfilos (/mm ) Basfilos (/mm ) Plaquetas (/mm )
3 3 3 3 3 3 3 3 3

Homens
13-18 40-52 4.400.000-5.900.000 80-100 32-36 0,8-2,5 18.000-158.000 3.800-10.600 0-700 1.800-7.000 1.500-4.500 200-1.000 40-150 0-100 150.000-440.000

Mulheres
12-16 35-47 3.800.000-5.200.000 80-100 32-36 0,8-4,0 18.000-158.000 3.600-11.000 0-700 1.800-7.000 1.500-4.500 200-1.000 40-150 0-100 150.000-440.000
Fonte: Wintrobe, 1998.

* VCM = volume corpuscular mdio = hematcrito x 10 / hemcias (em unidades). ** CHCM = concentrao da hemoglobina corpuscular mdia = hemoglobina x 100 / hematcrito. *** ndice de reticulcitos = contagem de reticulcitos (em %) x [hematcrito atual / hematcrito normal].

A interpretao das sries histricas a melhor maneira de avaliar uma alterao hematolgica discreta e que no seja de aparecimento sbito. O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqentemente ser referido, significa diminuio do nmero de hemcias e/ou da hemoglobina e/ou do hematcrito em relao aos valores considerados normais. importante analisar, tambm, o volume da hemcia e a concentrao da hemoglobina, classificando a anemia em micro, normo ou macroctica e hipo ou normocrmica. As informaes quanto ao volume e a concentrao da hemoglobina na hemcia so obtidas, indiretamente, pelo clculo do volume corpuscular mdio (VCM) e da concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM). A contagem de reticulcitos, que a forma jovem da hemcia, entre 24-36 horas aps ter sado da medula, ou ndice de reticulcitos, reflete a dinmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovao dos glbulos vermelhos circulantes. Os leuccitos devem ser analisados em nmeros absolutos das clulas especficas e no em termos globais e percentuais. O exame microscpico do esfregao de sangue, ou hematoscopia, tambm contribui para a anlise morfolgica das clulas. O exame da medula ssea pode ser realizado por meio da anlise de material obtido de aspirao e/ou bipsia. O aspirado permite o exame morfolgico das clulas e o estabelecimento da razo mielide/eritride (razo M/E). A bipsia mostra a celularidade da amostra obtida e particularmente til nos casos de infiltrao da medula (linfomas e outros carcinomas) e de leucemia. Os exames, para avaliao do sistema de coagulao, sero citados a propsito das patologias especficas, como a prpura e outras manifestaes hemorrgicas. Alguns quadros clnicos especficos podem demandar exames mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as anlises cromossmicas e citogenticas. A preveno das doenas do sangue e dos rgos hematopoticos relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos da vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e vigilncia dos agravos sade. Utiliza conhecimentos da clnica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
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ergonomia e da psicologia, entre outras disciplinas, bem como da percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a sade e das normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em: reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena; identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio aos fatores de risco identificados; identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para a eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e para a proteo dos trabalhadores; educao e informao aos trabalhadores e empregadores. A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem implementar as seguintes aes: avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo; se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo; acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua relao com o retorno ao trabalho; notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT e ao sindicato da categoria do trabalhador; implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de ocorrncia da doena, por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica; se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia; inspeo na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade, as medidas de proteo coletiva, equipamentos e medidas de proteo individual utilizados; identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e s recomendaes a serem adotadas, informando-as aos trabalhadores. As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco presentes no trabalho incluem: substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade; isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo; medidas rigorosas de higiene e segurana no trabalho, como, por exemplo, a adoo de sistemas de ventilao exaustora local e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento; monitoramento ambiental sistemtico e adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade; informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores; manuteno de condies ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente; diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos; fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados e com manuteno indicada, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. No caso do benzeno, que tem uma ao mielotxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da Portaria/MTb n. 14/1995 e Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das concentraes de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Preveno da Exposio
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Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O Valor de Referncia Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n. 13-A, e de 2,5 ppm para as siderrgicas. As empresas produtoras de lcool anidro devem substituir o benzeno. A Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos que contenham benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante com percentual no superior a 1%, em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada, exceto em nveis de traos. Apenas a gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo e, assim, esse combustvel ainda oferece risco de leucemia. Deve-se, ainda, ressaltar que outros derivados de petrleo, como querosene, gs liquefeito de petrleo (GLP), leo diesel, leo combustvel, leos lubrificantes, entre outros, no possuem benzeno, a no ser em quantidades desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se manter fiscalizao peridica, mediante a obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados. A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiao, tanto em ambientes industriais quanto em servios de sade. Devem ser observadas as Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998. Os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e sofrer manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; devese diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio. A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados, no devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricao e comercializao. Outros grupamentos de agrotxicos tambm tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos por essa lei. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n. 3.067/ 1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos. As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parmetros para a vigilncia dos danos ou efeitos sobre a sade dos trabalhadores no Brasil. 8.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001. DALE, D. C. Approach to hematologic disorders. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.). Scientific American Medicine, 1998. 1 CD-ROM. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KARAZAWA, E. H. I.; JAMRA, M. Parmetros hematolgicos normais. Rev. Sade Pbl., v. 23, n. 1, p. 58-66, 1989. KJELDSBERG, C. Valores normais do sangue e medula ssea no homem. In: LEE, G. R. et al. (Eds.). Wintrobe: hematologia clnica. 9. ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 2531-2543. (Apndice A). LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. LITTLE, D. R. Diagnosis and management of anemia. Primary Care Reports, v. 3, n. 20, p. 175-184, 1997. ROTHSTEIN, G. Origem e desenvolvimento do sangue e dos tecidos que formam o sangue. In: LEE, G. R. et al. Wintrobe: hematologia clnica. 9. ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 45-78. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251. WINTROBE, M. M. A abordagem diagnstica e teraputica dos problemas hematolgicos. In: LEE, G.R. et al. Wintrobe: hematologia clnica. 9.ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 3-6.

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8.3 LISTA DE DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Sndromes mielodisplsicas (D46.-) Outras anemias devidas a transtornos enzimticos (D55.8) Anemia hemoltica adquirida (D59.-) Anemia aplstica devida a outros agentes externos (D61.2) e anemia aplstica no-especificada (D61.9) Prpura e outras manifestaes hemorrgicas (D69.-) Agranulocitose (neutropenia txica) (D70) Outros transtornos especificados dos glbulos brancos: leucocitose, reao leucemide (D72.8) Metahemoglobinemia (D74.-)

8.3.1

SNDROMES MIELODISPLSICAS

CID-10 D46.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO As sndromes mielodisplsicas (SMD) constituem um grupo de doenas clonais adquiridas da clula primordial hematopotica. So caracterizadas por citopenia, medula hipercelular e anormalidades morfolgicas variadas. Apesar da presena de nmero adequado de clulas primordiais hematopoticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando em vrias citopenias. So entidades de curso crnico, durao varivel e podem preceder o aparecimento de leucemia mielgena aguda, que pode ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo as SMD denominadas, por alguns, como prleucemia. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As sndromes mielodisplsicas so, geralmente, consideradas idiopticas, mas tm sido observadas aps quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a doena de Hodgkin e melfalan para o mieloma mltiplo ou carcinoma de ovrio. Tambm o cloranfenicol, a colchicina e o xido nitroso tm sido relacionados a essas sndromes, assim como o uso de antiinflamatrios no-hormonais, como a fenilbutazona.
g

Alguns fatores predisponentes para a SMD so genticos. Em alguns pacientes h fragilidade cromossmica ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos aps exposio radiao ionizante. Como conseqncia, ocorrem aberraes no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder vigilncia das exposies ocupacionais ou ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgnicos. A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes mostra associao causal com o desenvolvimento de sndromes mielodisplsicas. No caso do benzeno, as mielodisplasias so ligadas a exposies a concentraes relativamente elevadas. Na atualidade, deve ser valorizada a exposio ao benzeno em indstrias petroqumicas e qumicas, laboratrios e nas grandes siderrgicas que tm coquerias e unidades de carboqumicos, em geral anexas. Em teores baixos, por vezes traos, pode haver exposio ao benzeno pelo uso de solventes em tintas, vernizes, thinners, removedores, desengraxantes, querosene e colas. Na manipulao da gasolina pequena a probalidade de ocorrncia de mielodisplasia em virtude dos baixos teores de benzeno (0,8 a 3%) contidos nesse combustvel. importante notar que um valor de 3% de benzeno, em produtos acabados, ultrapassa o limite determinado pela Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982. Alm do benzeno, vrias outras substncias podem estar ligadas s mielodisplasias, como os compostos arsenicais e o xido de etileno. Outras substncias provavelmente associadas a mielodisplasias so: solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (teres de glicol); TNT (explosivo); dinitrofenol; pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China); hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC); p-hidroquinona (slido de pouca importncia ocupacional, podendo ser um dos metablitos do benzeno, responsvel pela mielotoxicidade desse produto).

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Estireno (monmero do poliestireno), 2- butoxietanol (ter de glicol), clorobenzeno, diclorobenzeno e inseticidas organoclorados, dieldrin e o heptaclor esto ainda fracamente associados a mielodisplasia. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, em que as outras causas de SMD noocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes, pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na ausncia dessa condio. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A sintomatologia est relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa, que posteriormente pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A maioria dos pacientes morre quando h evoluo para pancitopenia. O hemograma mostra citopenia (isolada ou mltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrfilos hipogranulados, blastos e hiato leucmico. A morfologia dos eritrcitos pode ser normal, mostrar hipocromia ou ainda macrcitos gigantes. As plaquetas so geralmente grandes e pouco granuladas. A medula est usualmente normocelular, podendo, entretanto, apresentar hiper ou hipocelularidade. Pode haver hipodesenvolvimento granuloctico, megacaricitos bilobulados anes, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento visa correo das citopenias. O uso de andrgenos (danazol, fluoximesterona) tem apresentado resultados conflitantes. Alguns estudos sugerem melhora da anemia com a associao de eritropoetina e granuloquinas. O transplante de medula uma opo de tratamento. A mielodisplasia evolui, geralmente, para o bito. Cerca de 60 a 80% dos pacientes falecem em decorrncia das complicaes, como, por exemplo, infeco aguda, hemorragia ou por doenas associadas. Cerca de 10 a 20% permanecem estveis e falecem por causas no-relacionadas com a doena. No caso de benzeno e radiaes ionizantes, o risco de transformao para leucemia mielgena aguda depende da porcentagem de blastos na medula ssea. Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com excesso de blastos ou leucemia mielgena crnica apresentam sobrevida curta, geralmente inferior a 2 anos, e tm risco maior (20 a 50%) de desenvolverem leucemia aguda. O transplante alognico de medula ssea a nica terapia definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca, dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas. O estagiamento nas sndromes mielodisplsicas confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico. Podem ser utilizados os critrios propostos para anemias e/ou para as doenas dos glbulos brancos. Critrios utilizados para o estagiamento das deficincias decorrentes das anemias so apresentados no Quadro XVI. Aps instalada a SMD, devem ser evitadas novas exposies aos agentes lesivos e deve-se acompanhar o paciente quanto aos riscos de hemorragias, infeces e transformao blstica. 5 PREVENO A preveno das SMD relacionadas ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores expostos. Recomenda-se observar a adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7) e seu cumprimento por parte da empresa, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve- se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5;
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orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. Os procedimentos para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil esto descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e para a exposio s radiaes ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Quadro XVI

PARMETROS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR ANEMIA, SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
Estagiamento da Deficincia
Grau ou Nvel 1 Grau ou Nvel 2 Grau ou Nvel 3 Grau ou Nvel 4

Sintomas
Ausncia de sintomas Mnimos Moderados a marcantes Moderados a marcantes

Necessidade de Transfuso
Nenhuma Nenhuma 2-3 unidades a cada 4-6 semanas (**) 2-3 unidades a cada 2 semanas (**)
** Implica hemlise de sangue transfundido

Nvel de Hemoglobina (g/l)


100 - 120 80 - 100 50 - 80 (***) 50 - 80 (***)
*** Nvel antes da transfuso

* Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. (4. edio, 1995)

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. MINOIA, C.; APOSTOLI P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

8.3.2

OUTRAS ANEMIAS DEVIDAS A TRANSTORNOS ENZIMTICOS

CID-10 D55.8

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher. Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da hemcia, particularmente na sntese da hemoglobina. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS O chumbo exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm causa hemlise (ver Anemia Hemoltica Adquirida). Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem interferir na sntese e na biotransformao do heme, incluem: hexaclorobenzeno (HCB); 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) herbicidas usados amplamente na agricultura conhecidos como Tordon , entre outros; tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina) contaminante de vrios produtos, podendo ser encontrado nas misturas de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T); o-benzil-p-clorofenol; 2-benzil-4,6-diclorofenol; cloreto de vinila.

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Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimticos noocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis, pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na sua ausncia. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de intoxicao crnica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas, neuropatia perifrica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com nveis de chumbo sangneo acima de 50 g/100 ml. O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, baseia-se na histria de exposio e na confirmao laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40 g/100 ml e o IBMP de 60 g/100 ml, quando significaria exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sade do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como ndice biolgico de exposio o valor de 30 g/100 ml. Outros achados laboratoriais so a dosagem na urina do cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 10 mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/100 ml e o IBMP de 100 g/100 ml. O hemograma mostra um anemia hipocrmica e microctica com reticulocitose e a presena de granulaes basfilas nos glbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais freqentes nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20), raramente nicos e corados em azul. A disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glbulo. Em decorrncia da inibio da formao do heme, ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos) no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A medida teraputica mais importante a cessao da exposio. A anemia pode ser corrigida pela terapia quelante especfica. Casos graves podem demandar transfuso de concentrado de hemcias. Na intoxicao pelo chumbo devem ser considerados os nveis de plumbemia e a possibilidade de que esses nveis sangneos possam estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno em outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. Para o estagiamento da deficincia provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (1995), apresentados no protocolo anterior. 5 PREVENO A preveno das anemias devidas a transtornos enzimticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou sua manuteno em nveis de concentrao prximos de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
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adoo de normas de higiene e segurana rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Os procedimentos para a vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila esto descritos no protocolo Angiossarcoma do fgado (7.6.2), no captulo 7. Em relao exposio ao chumbo, ver o protocolo Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CARWRIGHT, G. E.; DEISS, A. Sideroblasts, siderocytes and sideroblastic anemia. N. Engl. J. Med., v. 292, n. 4, p.185-193, 1975. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. SCHRIER, S. L. Anemia: production defects. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.) Scientific American Medicine, 1998.1 CD-ROM. SWEENEY, B. et al. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide. Br. Med. J., n. 291, p. 567-569, 1985. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

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CAPTULO 8

8.3.3

ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA

CID-10 D59.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A anemia caracteriza-se pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher. Anemia hemoltica adquirida a anemia secundria diminuio da sobrevida ou destruio de eritrcitos maduros associada a uma incapacidade da medula ssea de compensar essa diminuio da sobrevida ou destruio. O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est totalmente esclarecido. Parece ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da membrana do glbulo vermelho e sua ligao com radicais das substncias txicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com conseqente destruio dos glbulos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorrem por ao de substncias txicas, agentes infecciosos, anticorpos e trauma fsico. Entre as substncias txicas que podem estar presentes em ambientes de trabalho, esto: derivados nitrados e aminados do benzeno; arsina; chumbo; mercrio; cobre; mangans. Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de anemia hemoltica adquirida foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional aos derivados aminados do benzeno, arsina, ao chumbo, ao mercrio, ao cobre e ao mangans, pode ser considerado como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico caracterizado por anemia acompanhada de ictercia decorrente do aumento da concentrao srica de bilirrubina indireta, por incapacidade do fgado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo do heme liberado da molcula da hemoglobina. A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alteraes morfolgicas do eritrcito, com poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e restos de membrana celular. A medula ssea pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada, s vezes, por aumento das outras sries e com repercusso perifrica de leve aumento numrico das plaquetas. As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) esto aumentadas. O teste de Coombs negativo. Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina, o chumbo e o mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria desses agentes. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Tratamento de suporte com transfuso de concentrados de glbulos nos casos graves e hidratao venosa associada alcalinizao da urina para diminuir a precipitao de hemoglobina nos tbulos renais.

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CAPTULO 8

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5 PREVENO A preveno da anemia hemoltica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercrio, cobre e mangans pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Em atividades de minerao, devem ser acrescentadas: tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente; uso de mscaras protetoras respiratrias e, se os nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio o uso de equipamentos de ar mandado; limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes e solo) ou por suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. No caso do mercrio, os pisos e superfcies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com gua, para coletar partculas e respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilizao. Recomendar medidas de controle de efluentes para impedir contaminao ambiental de gua e solos. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por exemplo: arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3; chumbo: 0,1 mg/m3; mercrio: 0,04 mg/m3. Para o mangans, a Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT de at 5 mg/m3 no ar, para jornadas dirias de at 8 horas, para operaes de extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio a poeiras de mangans ou de seus compostos. Para exposio a fumos de mangans ou seus compostos, o LT de at 1 mg/m3 no ar, para jornada de at 8 horas/dia. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares de acordo com os fatores de risco identificados.
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CAPTULO 8

Para o chumbo so adotados os seguintes parmetros: concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml. (A ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml); concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina; concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a mobilizao de depsitos sseos. No h monitoramento biollogico para a exposio ocupacional arsina, ao mangans e ao cobre. Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no protocolo Clica do chumbo, captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver item 5 do protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos, neste captulo. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. VERRASTRO, T. ; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.229-251.

8.3.4

ANEMIA APLSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS ANEMIA APLSTICA NO-ESPECIFICADA

CID-10 D61.2 D61.9

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher. Anemia aplstica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por pancitopenia perifrica e medula desprovida de clulas hematopoticas, mas que mantm a arquitetura medular bsica, com substituio das clulas hematopoticas por gordura. A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer, mas uma entidade mais rara e que pode progredir para anemia aplstica franca com pancitopenia. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Entre as causas de anemia aplstica, a leso direta das clulas-tronco primordiais pode ser causada por irradiao, quimioterapia, toxinas ou agentes farmacolgicos. O lpus eritematoso sistmico pode, raramente, causar supresso da clula-tronco hematopotica por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula-tronco primordial.
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Considerando que 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos, possvel que a anamnese ocupacional, adequadamente explorada, possa contribuir para esclarecer um possvel nexo com o trabalho. Entre as drogas, medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, so bem conhecidos: cloranfenicol, fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida. A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes e, com menor evidncia: aos compostos arsenicais; ao xido de etileno; ao 2-etoxietanol; ao 2-metoxietanol; ao TNT; aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China) e hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC). A exposio a elevadas concentraes de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm) provocou, no passado, centenas de casos da doena em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das concentraes ambientais e a melhoria das condies de trabalho, a ocorrncia de anemia aplstica secundria exposio ao benzeno tambm reduziu. Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nvel de 50 ppm pelo perodo de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplstica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo perodo, 10% dos expostos adoeceriam. Aps 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplstica; a 50 ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam a doena; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposies a esses nveis de benzeno so difceis de serem observadas, pois, para serem atingidas, seria necessrio trabalhar com exposio direta ao benzeno ou mistura contendo propores elevadas, mais de 20% em volume. Em trabalhadores expostos nas condies descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplstica no-ocupacionais foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao com exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes e/ ou a outras substncias citadas podem ser considerados como causas necessrias. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO As caractersticas clnicas esto relacionadas ao baixo nmero de clulas sangneas circulantes. O incio geralmente insidioso, mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e velocidade com que a anemia evolui. O paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias secundrias plaquetopenia e infeces secundrias leucopenia. O bao no est aumentado. O diagnstico da anemia aplstica baseia-se na associao entre as citopenias perifricas com a caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no apresentam anormalidades. O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, o hiperesplenismo, as anemias secundrias infiltrao medular (leucemias, linfomas) e a sepse grave. O principal critrio para a classificao de um quadro grave a hipocelularidade medular, ao se observar menos de 25% ou, at mesmo, menos de 50% do espao medular apresentando menos de 30% de clulas hematopoticas. O quadro, tambm, grave quando h pelo menos dois dos seguintes critrios: anemia com contagem de reticulcitos inferior a 40.000/mm3 ou ndice de reticulcitos abaixo de 1%; neutrfilos inferiores a 500/mm3; plaquetas aqum de 20.000/mm3.

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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS As opes de tratamento disponveis so os andrognios, os corticides em altas doses, as globulinas antilinfcitos, antitimcitos e o transplante de medula ssea. A transfuso de sangue, em concentrado de hemcias ou concentrado de plaquetas, nos pacientes candidatos a transplante de medula, deve ser realizada apenas quando absolutamente necessria. O estagiamento na anemia aplstica confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico. Podem ser utilizados como referncia os parmetros de avaliao e estagiamento da deficincia relacionados com a anemia, propostos pela AMA, em Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio, 1995) apresentados no Quadro XVI em protocolo anterior. No caso da intoxicao pelo benzeno, principal responsvel por anemias aplsticas relacionadas ao trabalho, deve-se levar em conta a possibilidade de outros danos e o acometimento de outros rgos, aparelhos, sistemas ou tipos de clulas. 5 PREVENO A preveno da anemia aplstica relacionada ao trabalho devida a outros agentes externos baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, aos agrotxicos clorados e ao arsnio inorgnico pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. A Instruo Normativa/MTb n. 2/1995 dispe sobre a vigilncia em sade dos trabalhadores na preveno da exposio ocupacional ao benzeno. Essa instruo define como instrumentos para a vigilncia em sade a anamnese clnico-ocupacional; o exame fsico; os exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR 7, com periodicidade semestral); os dados epidemiolgicos e toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina, cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g de creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (2001). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina. A vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao benzeno deve seguir as diretrizes da Portaria/MTb n. 14/1995 e a Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das concentraes de benzeno
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em ambientes de trabalho e obrigam o desenvolvimento do PPEOB, pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O VRT estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderrgicas. A OSHA estabelece o limite de exposio permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O limite de exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 2001, de 0,5 ppm (1,6 mg/m3), com a observao de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado, do grupo A1. O limite para exposies curtas (STEL) proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m3). O limite de exposio recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm. A Portaria/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos que contenham benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante com percentual no-superior a 1% (um por cento), em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada exceto em nveis de traos. A gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo. Dessa forma, esse combustvel ainda oferece um pequeno risco de causar leucemia. Outros derivados de petrleo como GLP, querosene, leo diesel, leo combustvel e leos lubrificantes no possuem benzeno a no ser em quantidades desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se manter fiscalizao peridica, mediante a obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados. A vigilncia dos danos ou efeitos da exposio ao benzeno est regulamentada pelas NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, e pela Instruo Normativa/MTb n. 2/1995, que dispem sobre a vigilncia em sade dos trabalhadores na preveno da exposio ocupacional ao benzeno. De acordo com essa instruo, so instrumentos para a vigilncia em sade: anamnese clnico-ocupacional e exame fsico; hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (semestralmente); informaes epidemiolgicas e toxicolgicas dos grupos de risco, obtidas pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina, cujo VR de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g de creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina. Para fins previdencirios, deve ser consultada a Ordem de Servio/INSS n. 607/1998, que aprova norma tcnica sobre intoxicao ocupacional pelo benzeno. A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados, entre eles o lindano, o DDT e o BHC, no devendo, portanto, ser autorizadas sua fabricao e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies pregressas. Estudos epidemiolgicos podem ser realizados para avaliar esses efeitos. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Para a exposio ao arsnio, o VR de at 10 g/g de creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina. Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.

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CAPTULO 8

Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATSDR. Agency for toxic substances and disease registry. Toxicological profile for benzene update. Atlanta, (GA): U.S. Public Health Service, ATSDR, 1995. 325 p. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental health criteria, 150) LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. MINOIA, C.; APOSTOLI, P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451. MORRONE, L.C.; ANDRADE, M. Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de equipamentos plsticos: ocorrncia de quatro casos fatais. In: Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, 13., 1974, So Paulo. Anais... So Paulo: Fundacentro, 1974, p. 741-748. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

8.3.5

PRPURA E OUTRAS MANIFESTAES HEMORRGICAS

CID-10 D69.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO As manchas na pele decorrentes de hemorragia so denominadas prpuras. De acordo com a extenso, podem ser denominadas de petquias, quando puntiformes, sufuses, quando tm at cerca de 3 cm de dimenso, ou equimoses, quando mais extensas. Outras manifestaes hemorrgicas so o hematoma e as hemorragias de mucosa (epistaxe, hemoptise, hematmese, melena, enterorragia, hematria, metrorragia) ou de serosas (hemotrax, hemopericrdio, hemoperitnio) ou das articulaes (hemartrose). As manifestaes hemorrgicas podem resultar de uma srie de anormalidades do sistema de hemostasia, ou seja, dos vasos sangneos, das plaquetas, da coagulao e da fibrinlise. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A trombocitopenia pode ser causada por: falha ou diminuio da produo de plaquetas, como na leucemia, linfoma, anemia aplstica, hemoglobinria paroxstica noturna, trombocitopenia induzida por lcool e em outras trombocitopenias txicas, nas anemias megaloblsticas, na infeco por HIV, nas sndromes mielodisplsicas e em alguns casos de prpura trombocitopnica idioptica; seqestrao plaquetria e hiperesplenismo; remoo acelerada de plaquetas, como na prpura trombocitopnica idioptica, no lpus eritematoso sistmico, na prpura ps-transfusional, na trombocitopenia associada infeco por HIV, na coagulao intravascular, na prpura trombocitopnica trombtica; diluio, nas transfuses macias. A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita com o uso de dezenas de drogas, que incluem antiinflamatrios no-esterides (cido mefenmico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno, cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e trombolticos; psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes radiolgicos;

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vitaminas (C e E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho e alho tambm podem produzir trombocitopenia txica. A trombocitopenia txica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes, devido trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada citopenia das sries eritroctica e granuloctica (ver anemia aplstica). Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica, pelo mesmo mecanismo de ao, so o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode causar trombocitopenia por seqestrao esplnica nos casos que cursam com hiperesplenismo. Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de prpura e trombocitopenia noocupacionais foram excludas, a doena pode ser classificada como relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontneo. As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e exame fsico, mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais. A avaliao inicial deve ser feita realizando-se provas ou exames que identifiquem defeitos da coagulao: vasculares, como prova do lao e tempo de sangramento; alteraes plaquetrias quantitativas (como a plaquetometria); alteras plaquetrias qualitativas (como o tromboelastograma); tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) sistema intrnseco; tempo de protrombina sistema extrnseco. O eritrograma e o leucograma completam a avaliao do acometimento das sries eritrocticas e granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Limitao da exposio s toxinas citadas e do uso de medicamentos potencialmente causadores de plaquetopenia ou disfuno plaquetria. Nos casos graves e com manifestaes hemorrgicas est indicada a transfuso de concentrado de plaquetas. 5 PREVENO A preveno da prpura e de outras manifestaes hemorrgicas relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho, e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, ao cloreto de vinila e s demais substncias mencionadas no item 2 pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7. Para o cloreto de vinila, consultar o protocolo Angiosarcoma de fgado, no captulo 7.

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CAPTULO 8

Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251

8.3.6

AGRANULOCITOSE (Neutropenia Txica)

CID-10 D70

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos e basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio na medula ssea, geralmente por efeito mielodepressor de substncias qumicas txicas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As principais causas de neutropenia podem ser classificadas em: Anormalidades no compartimento medular sseo LESO DA MEDULA SSEA agentes qumicos: benzeno, dinitrofenol, pentaclorofenol, xido nitroso; 2-etoxietanol (cellosolve), arsnio, lindano (HCH ou BHC); radiaes ionizantes; frmacos: agentes citotxicos e no-citotxicos; certas neutropenias congnitas e hereditrias; situaes de mediao imunolgica; infeces como hepatites, parvovrus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii; substituio da medula ssea: leucemias, linfomas e outras neoplasias. DEFEITOS DA MATURAO adquiridos: deficincias de cido flico e vitamina B12; neoplasias e outras afeces clonais; neutropenias congnitas; sndromes mielodisplsicas; leucemia no-linfoctica aguda; hemoglobinria paroxstica noturnal. Anormalidades no compartimento sangneo perifrico DESVIO DE NEUTRFILOS DO RESERVATRIO CIRCULANTE PARA O MARGINADO pseudoneutropenia benigna hereditria; adquiridas: agudas (infeco bacteriana grave associada endotoxemia); crnicas (desnutrio proteico-calrica, malria). SEQESTRO no pulmo: leucoaglutinao mediada por complemento; no bao: hiperesplenismo.

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CAPTULO 8

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Anormalidades no compartimento extravascular AUMENTO NA UTILIZAO infeco grave bacteriana, fngica, viral ou por riqutsias; anafilaxia. DESTRUIO mediada por anticorpos, doenas reumticas e drogas; hiperesplenismo. Entre os agentes ocupacionais destacam-se o benzeno e as radiaes ionizantes, cujo mecanismo de ao o mesmo descrito para os outros efeitos hematotxicos. Tambm so importantes os derivados do fenol (dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsnio, o xido nitroso e o hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de agranulocitose ou neutropenia txica no-ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Os neutrfilos so os granulcitos presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia o achado laboratorial mais evidente e de maior importncia clnica. Na agranulocitose fulminante, os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e prostrao so evidentes. Ulceraes gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas, amgdalas, palato mole, lbios, lngua ou faringe e, menos comumente, na pele, nariz, vagina, tero, reto ou nus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente de trs a nove dias. Em outros pacientes, o curso insidioso e as manifestaes clnicas so de processos infecciosos como conseqncia do aumento da suscetibilidade s infeces. Na agranulocitose isolada, a deficincia de granulcitos destaca-se no hemograma, porm outros tipos de leuccitos tambm podem estar reduzidos numericamente. Nos casos agudos, a contagem global de leuccitos, comumente, inferior a 2.000/mm3, freqentemente abaixo de 1.000/mm3. Os granulcitos podem estar completamente ausentes e linfcitos e moncitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos. Nos casos crnicos, a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no cair para menos de 2.000/mm3. Nesses casos, a granulocitopenia pode ser menos pronunciada. Quando a agranulocitose isolada, o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e megacarioctica normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos). Critrios para estagiamento da deficincia provocada por transtornos dos glbulos brancos, segundo a AMA, so apresentados no Quadro XVII. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A medida mais importante a identificao do possvel agente agressor e a cessao da exposio ou do uso, no caso de medicamentos. Nos casos fulminantes, o uso de antibioticoterapia emprica, aps colhidas amostras para realizao de cultura, mandatrio. A higiene oral e os cuidados gerais devem merecer ateno. A estimulao da produo de granulcitos pelo uso de granuloquinas (G-CSF e GM-CSF) parece ser uma promessa teraputica. A transfuso de neutrfilos complicada pela fragilidade e pela breve sobrevida dessas clulas, entre outros fatores.

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CAPTULO 8

Quadro XVII

CRITRIOS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS GLBULOS BRANCOS, SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
Estagiamento
Grau ou Nvel 1

Critrios Definidores
H sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos. No h necessidade de tratamento ou ele infreqente. Todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas. H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos. Embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser realizadas. requerido tratamento contnuo. Existe interferncia no desempenho de atividades da vida diria que requerem assistncia ocasional de terceiros. H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos. requerido tratamento contnuo. H dificuldade no desempenho das atividades da vida diria que requerem cuidados contnuos de terceiros.
a

Grau ou Nvel 2

Grau ou Nvel 3

Grau ou Nvel 4

* Guides to the evaluation of permanent impairment (4. edio, 1995)

5 PREVENO A preveno da agranulocitose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, derivados do fenol, arsnio, xido nitroso e hidroxibenzonitrito, entre outras substncias, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes esto descritos nos protocolos Anemia plstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7. O dinitrofenol e pentaclorofenol so utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei Federal n. 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais probem seu uso como conservantes de madeira e fibras naturais, indicando a necessidade de sua substituio por produtos menos txicos. Recomenda-se observar o cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas que propiciem a deteco precoce da doena. Alm de um exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao arsnio: dosagem de arsnio na urina VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina. Em expostos ao pentaclorofenol: dosagem na urina VR de 2 mg/g de creatinina. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

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CAPTULO 8

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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AUGUSTO, L. G. S. Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional crnica ao benzeno. 1991. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998. RUIZ, M. A. Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo. 1989. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. RUIZ, M. A.; VASSALO, J.; SOUZA, C. A. Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade Pblica, v. 27, n. 2, p.145-151, 1993. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

8.3.7

OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLBULOS BRANCOS: LEUCOCITOSE, REAO LEUCEMIDE

CID-10 D72.8

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Leucocitose refere-se a um aumento do nmero de leuccitos no sangue perifrico, superior a 10.000/mm3. Desvio para a esquerda o aparecimento de mais de 600 bastonetes/mm no sangue perifrico ou de pelo menos um metamielcito na corrente sangnea. A reao leucemide o surgimento de pelo menos um mielcito na corrente sangnea, caracterizando um desvio para a esquerda mais intenso, desvio hierrquico, com predomnio de clulas maduras, sem hiatos, sem presena de blastos. Em geral, as plaquetas e hemcias no so afetadas. Esses termos tm menor significado clnico, comparados aos que identificam o tipo de leuccito, predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem consideraes diagnsticas especficas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Leucocitose, principalmente a neutrofilia, um achado freqente que ocorre em resposta a processos inflamatrios agudos e subagudos, como infeces, principalmente bacterianas, afeces reumticas e autoimunes, traumatismo e hemorragia, afeces neoplsicas, entre outras causas. Em patologia do trabalho, o aumento do nmero de leuccitos pode ser um sinal precoce de efeito leucemognico da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes. Paradoxalmente, esse efeito hematolgico pode tambm preceder o aparecimento da anemia aplstica. Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de leucocitose e reao leucemide no-ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes pode ser considerada como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO No h sintomatologia especfica dessas alteraes hematolgicas nos casos secundrios exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes. Nos casos secundrios aos processos inflamatrios especficos, a sintomatologia da patologia de base domina o quadro. A ausncia de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitria aumentada e a resoluo do quadro, ligada temporalmente com a regresso da doena subjacente, so alguns dos achados da reao leucemide neutroflica que ajudam a diferenci-la da leucemia mielgena crnica.

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CAPTULO 8

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No se trata a alterao hematolgica e sim a patologia de base. Nos casos secundrios exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes, importante cessar a exposio e manter a vigilncia do trabalhador. 5 PREVENO A preveno dos outros transtornos especificados dos glbulos brancos relacionados ao trabalho baseiase na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes reduz a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

8.3.8

METAHEMOGLOBINEMIA

CID-10 D74.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Metahemoglobinemia a presena em concentraes superiores ao habitual (1%) de metahemoglobina no sangue. A metahemoglobina formada pela oxidao do tomo de ferro da forma ferrosa (Fe2+) forma frrica (Fe3+), tornando a molcula incapaz de ligar-se ao oxignio. A metahemoglobinemia pode ser hereditria ou adquirida, secundria exposio a toxinas e ao uso de medicamentos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Entre os medicamentos implicados na metahemoglobinemia txica, destacam-se: nitrito de amila; dapsona; nitrito de sdio; benzocana; nitrato de prata; prilocana; nitroglicerina; primaquina; quinonas; resorcina; sulfonamidas; fenazopiridina. As metahemoglobinemias hereditrias so patologias raras.
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Entre as substncias qumicas de natureza ocupacional produtoras de metahemoglobinemia, destacam-se as aminas aromticas e seus derivados. As aminas aromticas so substncias qumicas derivadas de hidrocarbonetos aromticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno, etc.) por substituio de pelo menos um tomo de hidrognio por um grupo amino (-NH2), exemplificadas pelas seguintes substncias: anilina; acetanilina; dimetilanilina; benzidina; dietilanilina; o-toluidina; cloroanilina; o-dianisidina; nitroanilina; 3,3-diclorobenzidina; nitrobenzeno; 4-aminodifenilo; toluidina; naftilaminas; clorotoluidina; aminoantracenos. fenilenodiamina; Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de metahemoglobinemia foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que a exposio ocupacional a aminas aromticas pode ser considerada como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Os sintomas variam em intensidade, mas freqentemente so leves. As concentraes de 10 a 25% de metahemoglobina produzem cianose, mas elas so toleradas sem efeitos nocivos aparentes; de 35 a 40% pode ser sentida uma leve dispnia aos exerccios, cefalias, fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer com concentraes prximas de 60%. A concentrao letal para adultos, provavelmente, superior a 70%. A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metahemoglobinemia. O sangue perifrico castanho-avermelhado. O diagnstico firmado pela determinao da metahemoglobina no sangue. O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita pela adio de algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em rpida produo de cianometemoglobina, que tem cor vermelha brilhante, fato que no ocorre com a sulfemoglobinemia. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Na ausncia de sintomas, a cessao da exposio ao agente agressor suficiente para permitir a converso da metahemoglobina em hemoglobina por meio de mecanismos fisiolgicos. Nos casos sintomticos, est indicado o uso de azul de metileno por via endovenosa. A dose inicial de 1 mg/kg de peso (soluo a 1%) em cinco minutos. Uma segunda dose de 2 mg/kg pode ser dada se a cianose no clarear em uma hora. 5 PREVENO A preveno da metahemoglobinemia adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental dos processos industriais que geram aminas aromticas pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria; normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
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CAPTULO 8

monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias. Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria. Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por exemplo: anilina: 4 ppm ou 15 mg/m3; dietilamina: 20 ppm ou 59 mg/m3; hidrazina/diamina: 0,08 ppm ou 0,08 mg/m3. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. No caso de exposio ocupacional a agentes metahemoglobinizantes, deve-se realizar o monitoramento biolgico da exposio ocupacional por meio da dosagem da metahemoglobina no sangue, conforme determina a NR 7 (PCMSO), do Ministrio do Trabalho. Os indicadores biolgicos da exposio anilina so a concentrao de p-aminofenol na urina, cujo IBMP de 50 mg/g de creatinina, e a dosagem de metahemoglobina no sangue, cujo VR de at 2% e o IBMP de 5%. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientao ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. VERRASTRO, T.; MENDES, R. S angue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 229-251.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 9

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Captulo 9

DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO


(Grupo IV da CID-10)

9.1 INTRODUO Os efeitos ou danos sobre os sistemas endcrino, nutricional e metablico, decorrentes da exposio ambiental e ocupacional a substncias e agentes txicos so, ainda, pouco conhecidos. Porm, ainda que necessitando de estudos mais aprofundados, as seguintes situaes de trabalho so reconhecidas como capazes de produzir doenas: utilizao de ferramentas vibratrias, como os marteletes pneumticos. Associado sndrome de Raynaud , uma doena vascular perifrica (ver protocolo no captulo 14), tem sido observado o comprometimento dos sistemas endcrino e nervoso central expresso por disfuno dos centros cerebrais autnomos, que necessita ser melhor avaliado; extrao e manuseio de pedra-pome, provocando deficincia adrenal; produo e uso de derivados do cido carbmico (carbamatos), utilizados como pesticidas, herbicidas e nematocidas. Os tiocarbamatos so utilizados, tambm, como aceleradores da vulcanizao e seus derivados empregados no tratamento de tumores malignos, hipxia, neuropatias e doenas provocadas pela radiao. Por mecanismo endcrino, so mutagnicos e embriotxicos; em expostos ao chumbo tem sido observada forte correlao inversa entre a plumbemia e os nveis de vitamina D, alterando a homeostase extra e intracelular do clcio e interferindo no crescimento e maturao de dentes e ossos. Tambm tem sido descrita a ocorrncia de hipotireoidismo decorrente de um acometimento da hipfise; a exposio ao dissulfeto de carbono (CS2) reconhecida por seus efeitos sobre o metabolismo lipdico, acelerando o processo de aterosclerose (tambm conhecida como arteriosclerose).
g

A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substncias qumicas sintticas, os disruptores endcrinos, que interferem nos hormnios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de crescimento, produzindo doena, muitas vezes, de difcil reconhecimento. Por exemplo, a exposio intra-uterina ao dietilestilbestrol (DES), um hormnio sinttico, pode levar a alteraes no aparelho reprodutor das mulheres, como a cornificao do epitlio vaginal, adenocarcinoma de clulas claras vaginais e outros problemas para a reproduo, que somente sero identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endcrinos, entre eles, a reduo do quociente de inteligncia (QI), alteraes comportamentais e imunolgicas, doena tireoidiana e alteraes do aparelho reprodutor, como hipospdia, criptorquidismo, cncer testicular, qualidade do smen e contagem de espermatozides, podero permanecer sem diagnstico e/ou sem nexo com a exposio prvia, ao longo da vida dos indivduos acometidos. Um grande nmero de substncias tm sido reconhecidas como disruptores endcrinos e txicos para a reproduo, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes qumicos industriais, como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cdmio, dioxina, chumbo, mercrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno, entre outros. Elas atuam por diferentes mecanismos de ao classificados em seis categorias gerais: ligando-se aos receptores e realando os efeitos como antagonistas; bloqueando os receptores e inibindo os efeitos como antagonistas; atuando diretamente com os hormnios endgenos; interferindo indiretamente nos hormnios endgenos ou noutros mensageiros qumicos naturais; alterando a esteroidognese, o metabolismo e a excreo; alterando os nveis de receptores hormonais. importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que, em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposio do que da dose. Os efeitos dos disruptores endcrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais por seu carter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na reduo das funes do que provocando uma doena propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento qual os profissionais da Sade do Trabalhador devem dar sua contribuio.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 9

A preveno das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos agravos sade, dos ambientes e das condies de trabalho. Baseia-se em conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e nas normas tcnicas e regulamentos existentes, envolvendo: conhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas ou agentes fsicos ou biolgicos e fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena; identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores de risco identificados; identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores; educao e informao aos trabalhadores e empregadores. A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do trabalhador devem implementar as seguintes aes: avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo; se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso de CAT empresa, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo; acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua relao com o retorno ao trabalho; notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato do trabalhador; implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica; se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia; inspeo na empresa ou ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados; recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores. As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco no trabalho incluem: substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade; isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo, evitando exposio; adoo de sistemas de ventilao local exaustora e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento; estabelecimento de normas de higiene e segurana, como, por exemplo, de monitoramento ambiental sistemtico; adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade; informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores; manuteno de condies adequadas no ambiente geral e de conforto para os trabalhadores, bem como facilidades para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente; diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos; fornecimento de equipamentos de proteo individual, adequados e com manuteno indicada, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 9

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9.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


COLBORN, T. Endocrine disruption from environmental toxicants. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, p. 807-816. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO. 1998. OLEA, N. Sustancias qumicas con actividad hormonal: disruptores endcrinos. Rev. Bras. de Sade Ocupacional, v. 25, n. 95/96, p. 143-152, 1999.

9.3

LISTA DE DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Hipotireoidismo devido a substncias exgenas (E03.-) Outras porfirias (E80.2)

9.3.1

HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTNCIAS EXGENAS

CID-10 E03.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Hipotireoidismo a sndrome clnica provocada pela reduo, na circulao, do hormnio tireoidiano (HT) ou, mais raramente, por resistncia perifrica sua ao. Em conseqncia, h diminuio geral dos processos metablicos com deposio de glicosaminas nos espaos intracelulares, em especial na pele e msculos, mas afetando todos os rgos e sistemas. Como esses mucopolissacardeos so substncias hidroflicas, propiciam edema mais intenso na pele, subcutneo, msculos esquelticos e cardaco. A sintomatologia em sua forma mais avanada o mixedema. Pode ser reversvel em adultos, com o tratamento. Entretanto, o retardo mental e somtico pode ser permanente quando associado deficincia do HT nas fases pr-natal e neonatal, provocando o cretinismo, efeito grave e irreversvel do hipotireoidismo materno. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A forma primria do hipotireoidismo corresponde a mais de 90% dos casos. A associao com o trabalho tem sido descrita em trabalhadores expostos a: chumbo ou seus compostos txicos; hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados); tiouracil; tiocinatos; tiouria. O diagnstico de hipotireodismo em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, excludas outras causas no-ocupacionais, permite enquadrar a doena no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO As manifestaes clnicas do hipotireoidismo so variadas. Depende da causa, durao, gravidade e fase da vida em que ocorre a deficincia de HT. A doena insidiosa e a aparncia pode variar de normal at o mixedema. Surgem desnimo, intolerncia ao frio, voz rouca, fala arrastada, pele seca, descamativa e infiltrada (mixedema), edema palpebral, cabelos e unhas secos e quebradios, palidez cutnea. Nas formas mais avanadas, a pele tem aparncia de cera, h reduo da capacidade intelectual, apatia e sonolncia. A freqncia cardaca se reduz, ocorre cardiomegalia e derrame pericrdico. comum evoluir, ainda, para hipermenorria, anovulao, diminuio da libido, impotncia e coma. Na forma congnita, h retardo mental, que se agrava com a demora do incio da teraputica. O coma mixedematoso raro e grave. A maioria dos casos precipitada por infeco aguda, tranquilizantes e sedativos, analgsicos ou anestsicos. A temperatura corporal torna-se bem baixa, a pele fria e seca, os reflexos osteotendinosos se prolongam. Surge incontinncia esfincteriana, hipotenso arterial e coma. A mortalidade chega a 60% dos casos.

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A confirmao diagnstica laboratorial. As dosagens de T3 e T4 esto reduzidas. O TSH est elevado no hipotireoidismo primrio, normal ou diminudo nas formas hipofisrias ou hipotalmicas. H, tambm, hipoglicemia, hiponatremia, elevao de PO2 e acidemia. O ECG revela bradicardia, baixa voltagem e alteraes inespecficas da onda T. A hipercolesterolemia achado sempre presente. Pacientes portadores de doenas astnicas crnicas podem apresentar exames clnicos compatveis com hipotireoidismo, sem qualquer alterao da funo tireoidiana. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Baseia-se na reposio hormonal. Utiliza-se a L-tiroxina (T4), em doses de 2,25 g/kg/dia para os adultos. Nos jovens, comear com 100 g/dia e aumentar, se necessrio, em intervalos mensais at obter a dose adequada. Nos pacientes com idade alm de 45 anos ou com hipotireoidismo de longa durao, mas sem doena cardaca, a dose inicial deve ser de 50 g/dia, com aumentos da dose em at 50 g, a cada ms, at o ajuste desejado. Nos idosos ou quando h insuficincia coronariana, a dose inicial deve ser de 25 g/dia, com aumentos de 25 g por ms, sem ultrapassar 100 g /dia. O controle cardiolgico deve ser rigoroso. A reposio em excesso de HT pode provocar osteoporose e sobrecarga cardiovascular e, se insuficiente, no restaura o equilbrio metablico. Por isso, necessrio o controle clnico e laboratorial do tratamento. O indicador mais sensvel para a avaliao a dosagem do TSH. No coma mixedematoso deve-se usar T4 na dose de 200 a 300 g por sonda nasogstrica no primeiro dia, seguido por 100 g no segundo dia e 50 g a partir do terceiro dia de tratamento. Deve ser usado tambm T3, 25 g de 12/12 horas at melhorar o nvel de conscincia. A hidrocortisona deve ser usada na dose de 100 mg, intravenosa, imediatamente e at de 6/6 horas. Deve-se prover aquecimento correto para o paciente, assistncia ventilatria, hidratao e correo adequada dos distrbios hidroeletrolticos e tratar as causas desencadeantes. 5 PREVENO A vigilncia do hipotireoidismo devido a substncias exgenas segue os procedimentos indicados na introduo deste captulo para a eliminao ou controle da exposio ocupacional ao chumbo e seus compostos txicos; hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados); tiouracil; tiocinatos e tiouria; e as medidas de promoo da sade dos trabalhadores expostos. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de concentrao dessas substncias, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria; normas de higiene e segurana rigorosas, sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/ MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Os LT definidos pela NR 15 para exposies s substncias potencialmente capazes de causar hipotireoidismo so: chumbo: 0,1 mg/m3 ; clorobenzeno: 59 ppm ou 275 mg/m3 . Esses LT podem no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que esses so ainda pouco conhecidos. Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com ndices mais baixos.

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Alguns agrotxicos, especialmente fungicidas do grupo dos ditiocarbamatos, que contm como impureza etilenoetiluria (ETU) ou mangans, e herbicidas derivados do cido fenoxiactico, podem causar danos ao sistema endcrino e teratognese. Sua fabricao e comercializao so proibidas em alguns pases. No Brasil, esses e outros agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Devem ser observadas as NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica, utilizando protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas. Para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio so: concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. (A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a mobilizao de depsitos sseos); concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina; concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou mobilizao de depsitos sseos. Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realizao peridica de hemogramas completos e outros exames disponveis, a depender do produto especfico. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. Os procedimentos para vigilncia da sade de trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no protocolo Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRAGA, W. R. C. Doenas da tireide. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 1141-1161. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LARSEN, P. R.; INGBAR, S. H. The thyroid gland. In: WILSON, J. D.; FOSTER, D. W. (Eds.). Williams textbook of endocrinology. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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9.3.2

OUTRAS PORFIRIAS

CID-10 E80.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Porfirias so distrbios causados por deficincias parciais de uma das oito enzimas envolvidas na produo do heme. Uma forma distinta est associada com a deficincia de seis das oito enzimas acima referidas. Caracterizamse pela formao excessiva e excreo de porfirinas ou de seus precursores, intermedirias da sntese do heme. Surgem, quase sempre, de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia, que pode ser herdada ou adquirida, e porfirias secundrias a outras condies ou induzidas por determinadas substncias qumicas. As porfirias so raras, manifestando-se por perturbaes neuroviscerais e/ou fotossensibilidade cutnea. Podem apresentar-se como porfiria intermitente aguda (PIA), porfiria cutnea tardia (PCT) e protoporfiria eritropotica (PE). 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido classicamente associadas porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria trcica) na dcada de 50, causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo e utilizao de bifenilas policloradas (PCB), do pentaclorofenol, exposio ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e ao 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados so o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno. Uma srie de substncias utilizadas em teraputica mdica pode precipitar a porfiria, dentre elas o cido valprico, barbitricos, carbamazepina, cloranfenicol, contraceptivos orais, clorpropamida, danazol, dapsona, difenilhidantona, preparaes do ergot, etanol, glutetimida, griseofulvina, imipramina, meprobamato, metildopa, progestinas e sulfonamidas. As crises podem, ainda, ser precipitadas por dieta hipocalrica, estresse, infeces e outras doenas com exigncias metablicas excessivas ou cirurgia. O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, excludas outras causas, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho definido como causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A porfiria cutnea tardia (PCT) a forma mais comum das porfirias. A enzima afetada a uroporfirinognio (urognio)-descarboxilase, que est na etapa 5 da biossntese do heme. As principais porfirinas que se acumulam no plasma so a uroporfirina e a 7-carboxilato-porfirina. O urognio e a 7-carboxilato-porfirina so responsveis pela fotossensibilidade observada na PCT. Caracteriza-se clinicamente por fotossensibilidade cutnea, formao de bolhas e cicatrizes, pigmentao e hipertricose. No h episdios agudos. O incio das manifestaes insidioso e os pacientes no associam as leses cutneas exposio ao sol. Traumatismos triviais no dorso das mos, braos, faces ou ps levam formao de vesculas que se rompem, formando uma ferida aberta e, posteriormente, cicatrizes e fibrose. Podem ser observadas hiperpigmentao e hiperceratose. A urina vermelho-alaranjada ou marrom. A incidncia de carcinoma hepatocelular parece estar aumentada. O diagnstico das porfirias baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e na histria de exposio a substncias txicas, como, por exemplo, o hexaclorobenzeno. Os exames complementares podem contribuir para o diagnstico: dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800 g/24h) e nas fezes: normal; bipsia heptica revela hepatite subaguda ou cirrose. A fluorescncia vermelha em luz ultravioleta pode demonstrar uroporfirina. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Evitar o uso ou contato com drogas que possam precipitar a porfiria, por meio da identificao das substncias e situaes de risco a que o paciente est exposto. Recomenda-se o uso de protetores solares (Fator de Proteo Solar/FPS-26 ou superior) e evitar o sol. O emprego de -caroteno pode oferecer alguma proteo aos efeitos dos raios
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solares. A clorpromazina pode ser usada com segurana para tratar as dores e as alteraes de comportamento. Os analgsicos e opiceos so, tambm, seguros e eficazes durante as crises. A oferta alimentar de carboidratos deve ser de pelo menos 300 g/dia. As infuses venosas de hemina (derivado do heme processado de hemcias) inibem a ALA-sintetase e reduzem a produo de ALA e PBG, mas apresentam modesta eficcia. O uso de -bloqueadores eficiente no controle da hipertenso e taquicardia. A flebotomia para o tratamento da hemocromatose surte benefcio contra a porfiria cutnea tardia. 5 PREVENO A preveno dos casos de outras porfirias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ocupacional a clorofenis, na produo ou aplicao de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5triclorofenol (2,4,5-T), na produo de solventes clorados (percloroetileno), na produo e utilizao de bifenilas policloradas (PCB) e do pentaclorofenol, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria; normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente; mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/78, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Os LT definidos pela NR 15 para exposies semanais de 48 horas s substncias potencialmente capazes de provocar porfirias so: percloroetileno: 78 ppm ou de 525 mg/m3; clorobenzeno: 59 ppm ou de 275 mg/m3. A observncia desses LT pode no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que eles so ainda pouco conhecidos. Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com limites mais baixos. O pentaclorofenol tem seu uso proibido ou restrito em alguns pases, porm, no Brasil, ainda utilizado como fungicida e conservante de madeiras. O 2,4-diclorofenol (2,4-D) e o 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) so proibidos em vrios pases, porm tambm so autorizados e utilizados no Brasil como herbicidas. No Brasil, esses e os demais agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. As NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos, devem ser obedecidas. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena. Utiliza anamnese clnico-ocupacional, exames fsico e laboratoriais, dados epidemiolgicos e avaliao toxicolgica por meio de indicadores biolgicos, quando disponveis. O IBMP, para o monitoramento da exposio ao pentaclorofenol, de 2 g/g de creatinina (urina). Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BOTHWELL, T. H.; CHARLTON, R. W.; MOTULSKY, A. G. Hemochromatosis. In: SCRIVER, C. R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw Hill, 1995. EDWARDS, C. Q.; KUSHNER, J. P. Screening for hemochromatosis. N. Engl. J. Med., n. 328, p. 1616-1620, 1993. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPPAS, A. et al. The porphyrias. In: SCRIVER, C.R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw Hill, 1995. KHOSHBIN, S.; PRESTON, D. C. Peripheric nerve disorders. In: BRANCH JNIOR, W. T. (Ed.). Office pratice of medicine. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1994, p. 769-793. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. PEDROSO, E. R. P. Policitemia e hemocromatose. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 544-546.

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Captulo 10

TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS AO TRABALHO


(Grupo V da CID-10)

10.1 INTRODUO* Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concesso de benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o alcoolismo crnico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrncias (Medina, 1986). Em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, seja por seu valor econmico (subsistncia), seja pelo aspecto cultural (simblico), tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas. A contribuio do trabalho para as alteraes da sade mental das pessoas d-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposio a determinado agente txico, at a complexa articulao de fatores relativos organizao do trabalho, como a diviso e parcelamento das tarefas, as polticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierrquica organizacional. Os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, no de fatores isolados, mas de contextos de trabalho em interao com o corpo e aparato psquico dos trabalhadores. As aes implicadas no ato de trabalhar podem atingir o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunes e leses biolgicas, mas tambm reaes psquicas s situaes de trabalho patognicas, alm de poderem desencadear processos psicopatolgicos especificamente relacionados s condies do trabalho desempenhado pelo trabalhador. Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia de subsistncia e de posio social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento psquico , pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. Ao mesmo tempo abala o valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angstia, insegurana, desnimo e desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos.
G

O atual quadro econmico mundial, em que as condies de insegurana no emprego, subemprego e a segmentao do mercado de trabalho so crescentes, reflete-se em processos internos de reestruturao da produo, enxugamento de quadro de funcionrios, incorporao tecnolgica, repercutindo sobre a sade mental dos trabalhadores. O trabalho ocupa, tambm, um lugar fundamental na dinmica do investimento afetivo das pessoas. Condies favorveis livre utilizao das habilidades dos trabalhadores e ao controle do trabalho pelos trabalhadores tm sido identificadas como importantes requisitos para que o trabalho possa proporcionar prazer, bem-estar e sade, deixando de provocar doenas. Por outro lado, o trabalho desprovido de significao, sem suporte social, no-reconhecido ou que se constitua em fonte de ameaa integridade fsica e/ou psquica, pode desencadear sofrimento psquico. Situaes variadas como um fracasso, um acidente de trabalho, uma mudana de posio (ascenso ou queda) na hierarquia freqentemente determinam quadros psicopatolgicos diversos, desde os chamados transtornos de ajustamento ou reaes ao estresse at depresses graves e incapacitantes, variando segundo caractersticas do contexto da situao e do modo do indivduo responder a elas.
g

O processo de comunicao dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, tambm considerado fator importante na determinao da sade mental. Ambientes que impossibilitam a comunicao espontnea, a manifestao de insatisfaes, as sugestes dos trabalhadores em relao organizao ou ao trabalho desempenhado provocaro tenso e, por conseguinte, sofrimento e distrbios mentais. Freqentemente, o sofrimento e a insatisfao do trabalhador manifestam-se no apenas pela doena, mas nos ndices de absentesmo, conflitos
* Sobre Psicodinmica do Trabalho, ver tambm a introduo do captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 10

interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho so muito importantes na determinao do sofrimento psquico relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso e/ou refeies de curta durao, em lugares desconfortveis, turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos iniciando muito cedo pela manh; ritmos intensos ou montonos; submisso do trabalhador ao ritmo das mquinas, sob as quais no tem controle; presso de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com freqncia, quadros ansiosos, fadiga crnica e distrbios do sono.
g

Os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao das tarefas, combinados com o nvel de presso exercido pela organizao do trabalho, podem gerar tenso, fadiga e esgotamento profissional ou burn-out (traduzido para o portugus como sndrome do esgotamento profissional ou estafa).

Estudos tm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ao txica direta sobre o sistema nervoso, determinando distrbios mentais e alteraes do comportamento, que se manifestam por irritabilidade, nervosismo, inquietao, distrbios da memria e da cognio, inicialmente pouco especficos e, por fim, com evoluo crnica, muitas vezes irreversvel e incapacitante. Os acidentes de trabalho podem ter conseqncias mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso central, como nos traumatismos crnio-enceflicos com concusso e/ou contuso. A vivncia de acidentes de trabalho que envolvem risco de vida ou que ameaam a integridade fsica dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros psicopatolgicos tpicos, caracterizados como sndromes psquicas ps-traumticas. Por vezes, surgem sndromes relacionadas disfuno ou leso cerebral, sobrepostas a sintomas psquicos, combinando-se ainda deteriorao da rede social em funo de mudanas no panorama econmico do trabalho, agravando os quadros psiquitricos. Contextos de trabalho particulares tm sido associados a quadros psicopatolgicos especficos, aos quais so atribudas terminologias especficas. Seligmann-Silva prope uma caracterizao para alguns casos clnicos j observados. Um exemplo o burn-out , sndrome caracterizada por exausto emocional, despersonalizao e autodepreciao. Inicialmente relacionada a profisses ligadas prestao de cuidados e assistncia a pessoas, especialmente em situaes economicamente crticas e de carncia, a denominao vem sendo estendida a outras profisses que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos de alta complexidade e determinao fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustia, misria (SeligmannSilva, 1995). Outro exemplo so as sndromes ps-traumticas que se referem a vivncias de situaes traumticas no ambiente de trabalho, nos ltimos tempos cada vez mais freqentes, como, por exemplo, o grande nmero de assaltos a agncias bancrias com refns. A preveno dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos agravos sade e dos ambientes e condies de trabalho. Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a sade e baseia-se nas normas tcnicas e regulamentos vigentes, envolvendo: reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes fsicos e/ou biolgicos e os fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho potencialmente causadores de doena; identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores de risco identificados; identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para a eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores; educao e informao aos trabalhadores e empregadores. A vigilncia em sade do trabalhador deve considerar a multiplicidade de fatores envolvidos na determinao das doenas mentais e comportamentais relacionadas ao trabalho. Em alguns casos, so de natureza qumica, em outros, intrinsecamente relacionados s formas de organizao e gesto do trabalho ou mesmo da ausncia de trabalho e em muitos casos decorrem de uma ao sinrgica desses fatores. A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do trabalhador devem implementar as seguintes aes: avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
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se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo; acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua relao com o retorno ao trabalho; notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho e ao sindicato ao qual pertence o trabalhador; vigilncia epidemiolgica, por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica; inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados: se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia; recomendao ao empregador sobre as medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores. A definio de disfuno e incapacidade causada pelos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou no com o trabalho, difcil. Os indicadores e parmetros propostos pela AMA organizam a disfuno ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas: LIMITAES EM ATIVIDADES DA VIDA DIRIA: que incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicao, deambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restries ou limitaes que, eventualmente, afetam o indivduo como um todo; EXERCCIO
DE

FUNES SOCIAIS: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de txi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem alteraes, agresses ou sem o isolamento do indivduo em relao ao mundo que o cerca;

CONCENTRAO, PERSISTNCIA E RITMO: tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente para permitir a realizao cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo. Eventualmente, a opinio de profissionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder ajudar a avaliao; DETERIORAO OU DESCOMPENSAO NO TRABALHO: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes. Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de demanda mais elevada, os indivduos saem, desaparecem ou manifestam exacerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam e tm dificuldade de manter as atividades da vida diria, o exerccio de funes sociais e a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situaes de estresse , comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas.
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Alguns conceitos e noes considerados bsicos para os campos da Sade Mental e Trabalho encontramse definidos em glossrio ao final deste livro. Os termos especficos da psicopatologia geral encontram-se definidos nos manuais de psiquiatria. 10.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS

BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID -10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. DEJOURS, C. A loucura do trabalho. So Paulo: Obor, 1987. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 10 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, F. (Org.). A danao do trabalho. Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63. ______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3

LISTA DE TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Demncia em outras doenas especficas classificadas em outros locais (F02.8) Delirium, no-sobreposto demncia, como descrita (F05.0) Transtorno cognitivo leve (F06.7) Transtorno orgnico de personalidade (F07.0) Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado (F09.-) Alcoolismo crnico (relacionado ao trabalho) (F10.2) Episdios depressivos (F32.-) Estado de estresse ps-traumtico (F43.1) Neurastenia (inclui sndrome de fadiga) (F48.0) Outros transtornos neurticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8) Transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos (F51.2) Sensao de estar acabado (sndrome de burn-out , sndrome do esgotamento profissional) (Z73.0)
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10.3.1

DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS

CID-10 F02.8

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Demncia conceituada como sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologia enceflica, de carter adquirido, na qual se verificam diversas deficincias das funes corticais superiores, incluindo: memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e, ocasionalmente, precedidas por deteriorao do controle emocional, da conduta social ou da motivao (Bertolote, 1997). Pode estar associada a inmeras doenas que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degenerao hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase, intoxicaes, doenas pelo HIV, doena de Huntington , doena de Parkinson , ocorrncia de infartos mltiplos, outras doenas vasculares cerebrais isqumicas e contuses cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores.
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2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As demncias devidas s drogas e toxinas (incluindo a demncia devida ao alcoolismo crnico) correspondem de 10 a 20% dos casos de demncia em geral. Os traumatismos cranianos respondem por 1 a 5% dos casos. No esto disponveis dados que indiquem as porcentagens referentes contribuio do trabalho ou da ocupao. Quadros de demncia tm sido encontrados trauma crnio-enceflico (TCE) e pelos efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas: substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (HS); sulfeto de carbono; metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio); derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos). Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de demncia relacionada ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.

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3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Critrios diagnsticos: comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declnio das funes cognitivas (corticais superiores), como: capacidade de aprendizagem, memria, ateno, concentrao, linguagem, nvel de inteligncia, capacidade de resolver problemas, juzo crtico e comportamento social adequado; comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diria. Um declnio nas capacidades cognitivas essencial para o diagnstico de demncia. As interferncias no desempenho de papis sociais dentro da famlia, no trabalho e em outras esferas da vida no devem ser utilizadas como nica diretriz ou critrio diagnstico. Entretanto, essas podem servir como indicadores da investigao do diagnstico de demncia e, uma vez feito o diagnstico, como indicador til da gravidade do quadro. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A abordagem dos pacientes demenciados caracteriza-se por cuidados mdicos de suporte: indicao mdica de afastamento do trabalhador da exposio ao agente txico; possibilitar o acesso do paciente aos benefcios do SAT; suporte emocional para o paciente e sua famlia; tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para ansiedade e insnia, antidepressivos para depresso, antipsicticos para delrios, alucinaes e comportamento disruptivo; manejo da situao de trabalho: orientao das chefias e colegas de trabalho sobre a relao do problema de sade mental do paciente com o trabalho, buscando a colaborao e o suporte para a investigao de outros casos no ambiente de trabalho de onde o paciente/trabalhador provm. 5 PREVENO A preveno da demncia relacionada ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador, aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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Na presena de um fator de risco qumico, as medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias;
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medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas, especialmente lcool. A preveno de acidentes graves com potencial para causar traumatismos crnio-enceflicos deve ser sistemtica, por meio de prticas gerenciais e medidas de segurana adequadas, com a participao dos trabalhadores. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. RAMOS, A. et al. Aspectos psiquitricos da intoxicao ocupacional pelo mercrio metlico: relato de um caso clnico. Revista ABP-APAL, v. 20, n. 4, 1998. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RIGOTTO, R. M.; ROCHA, L. E. Como conduzir-se diante dos agravos sade dos trabalhadores? In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 275-293. SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.2

DELIRIUM, NO-SOBREPOSTO DEMNCIA, COMO DESCRITA

CID-10 F05.0

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Delirium uma sndrome caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, com distrbio da orientao (no tempo e no espao) e da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das funes cognitivas. Podem ocorrer alteraes do humor (irritabilidade), da percepo (iluses e/ou alucinaes especialmente visuais), do pensamento (ideao delirante) e do comportamento (reaes de medo e agitao psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inverso caracterstica do ritmo viglia-sono com sonolncia diurna e agitao noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurolgicos como tremor, asterixis, nistagmo, incoordenao motora e incontinncia urinria. Geralmente, o delirium tem um incio sbito (em horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rpida assim que o fator causador identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demncia, pode evoluir para demncia, para recuperao completa ou para a morte. Apresenta distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de delirium tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas, ou condies: substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrognio (H2S); sulfeto de carbono;
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metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio); derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos); trauma crnio-enceflico (TCE). Deve ser afastada a possibilidade de uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. O delirium pode decorrer de uma condio mdica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante perodos de hospitalizao. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de tratamento intensivo e unidades cardacas apresentam delirium por intoxicao com substncia devendo ser verificada a droga especfica envolvida ou abstinncia de substncia ou devido a mltiplas etiologias. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de delirium relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critrios diagnsticos: rebaixamento do nvel da conscincia traduzido pela reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente, com diminuio da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno. o aspecto fundamental entre os critrios diagnsticos para o delirium; alteraes na cognio, tais como dficit de memria, desorientao, perturbao de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo; perturbao que se desenvolve ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia; existncia de evidncias a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que a perturbao conseqncia direta ou indireta, associada a uma situao de trabalho. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergncia mdica, e o primeiro objetivo do tratamento controlar a condio ou o fator que o est causando. No caso da exposio ocupacional a agentes txicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho a primeira conduta a ser tomada. Prover suporte fsico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido desorientao e alteraes psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nvel de estmulos do ambiente: nem pouco nem muito, manter referncias conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto). O tratamento farmacolgico sintomtico necessrio nos casos em que h insnia e sintomas psicticos como alucinaes, delrios e agitao psicomotora. O medicamento de escolha o haloperidol em dose inicial variando de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condies fsicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o mesmo efeito teraputico. A dose diria efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do delirium. A insnia pode ser tratada com benzodiazepnicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de anticonvulsivantes est indicado nos casos em que h convulses concomitantes. 5 PREVENO A preveno do delirium, no-sobreposto demncia, relacionado ao trabalho, consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
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enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas, especialmente lcool. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

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CAPTULO 10

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10.3.3

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE

CID-10 F06.7

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, da capacidade de aprendizado e reduo da capacidade de concentrao em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intensa sensao de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um aprendizado novo percebido subjetivamente como difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros variados de infeces (inclusive por HIV) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que haja evidncias diretas de comprometimento cerebral. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas e agentes fsicos: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos; nveis elevados de rudo. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A principal manifestao um declnio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memria, dificuldades de aprendizado ou de concentrao. Testes psicolgicos objetivos podem ser teis, mas devem ser interpretados com cuidado, dada sua inespecificidade e a confuso com outras causas ligadas s condies de vida. O diagnstico diferencial com as sndromes ps-encefaltica e ps-traumtica pode ser feito a partir da etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta durao. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O diagnstico de transtorno cognitivo leve indica a existncia de agravos fisiologia normal do crtex cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente txico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida teraputica o afastamento do paciente do trabalho. A avaliao criteriosa do estgio de comprometimento das funes cognitivas deve ser feita por especialista. As condues mdica, psicolgica e social do caso incluem o tratamento farmacolgico e sintomtico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade; antidepressivos para depresso. Sintomas psicticos nos casos de transtorno cognitivo leve so raros. Dependendo do grau de disfuno e/ou leso, pode-se avaliar a utilidade da reabilitao neuropsicolgica do paciente e da reabilitao profissional. As medidas de controle mdico e vigilncia em relao aos demais trabalhadores expostos ao agente txico no mesmo ambiente de trabalho so fundamentais na preveno de outros casos.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 10

5 PREVENO A preveno do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas, especialmente lcool. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

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CAPTULO 10 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397. SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

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10.3.4

TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE

CID-10 F07.0

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e do comportamento que aparece como um transtorno concomitante ou residual de uma doena, leso ou disfuno cerebral. Caracterizase por uma alterao significativa dos padres habituais de comportamento pr-mrbido, particularmente no que se refere expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e antecipao das provveis conseqncias pessoais e sociais, como na chamada sndrome do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal, mas tambm a leses de outras reas cerebrais circunscritas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno orgnico de personalidade tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas: brometo de metila; chumbo ou seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos ; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno orgnico de personalidade, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou ainda disfuno cerebral, um diagnstico definitivo requer a presena de dois ou mais dos seguintes aspectos: capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada; comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade, exploses rpidas de raiva e agressividade ou apatia; expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais ( roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal); perturbaes cognitivas na forma de desconfiana, ideao paranide e/ou preocupao excessiva com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado); alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos, tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia; comportamento sexual alterado.

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CAPTULO 10

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Sendo o transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho uma seqela de disfuno ou leso cerebral, o tratamento objetiva a reabilitao social, ou seja, diminuir os prejuzos advindos do comportamento pessoal e social alterado. O tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos para depresso e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da impulsividade. Geralmente h a indicao de aposentadoria por invalidez e de medidas de reabilitao dirigidas para a socializao do paciente na famlia e na comunidade. 5 PREVENO A preveno do transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a substncias qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer fatores que podem contribuir para o adoecimento, como, por exemplo: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; estratgias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas, especialmente lcool. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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CAPTULO 10

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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397. SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.5

TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO-ESPECIFICADO

CID-10 F09.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria, como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro, ou secundria, como nas doenas sistmicas nas quais o crebro um dos mltiplos rgos envolvidos. Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer , a demncia vascular, a sndrome amnsica orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a psicose orgnica e a psicose sintomtica.
g g

2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro clnico caracteriza-se pela evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica sistmica, sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas:
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CAPTULO 10

uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o incio da sndrome mental; recuperao do transtorno mental aps a remoo ou melhora da causa presumida subjacente; ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como, por exemplo, uma forte histria familiar ou estresse precipitante.
g

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento farmacolgico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos para depresso e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da impulsividade. Geralmente, h a indicao de aposentadoria por invalidez, com as medidas de reabilitao dirigindo-se mais para a socializao do paciente na famlia e na comunidade. 5 PREVENO A preveno do transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas, especialmente lcool. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397. SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.6

ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO AO TRABALHO

CID-10 F10.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios freqentes de intoxicao e preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a sade do usurio. Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doena crnica primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais, freqentemente progressiva e fatal. A perturbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser contnua ou peridica e por distores do pensamento, caracteristicamente a negao, isto , o bebedor alcolico tende a no reconhecer que faz uso abusivo do lcool. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crnico. O consumo coletivo de bebidas alcolicas associado a situaes de trabalho pode ser decorrente de prtica defensiva , como meio de garantir incluso no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio trabalho, em decorrncia dos efeitos farmacolgicos prprios do lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestsico e antissptico. Entretanto, essas situaes no so suficientes para caracterizar o uso patolgico de bebidas alcolicas.
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Uma freqncia maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupaes, especialmente aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa rejeio, como as que implicam contato com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces; atividades em que a tenso constante e elevada, como nas situaes de trabalho perigoso (transportes coletivos, estabelecimentos bancrios, construo civil), de grande densidade de atividade mental (reparties pblicas, estabelecimentos bancrios e comerciais), de trabalho montono, que gera tdio, trabalhos em que a pessoa trabalha em isolamento do convvio humano (vigias); situaes de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao). As relaes do alcoolismo crnico com o trabalho podero ser classificadas por meio da CID-10, usando os seguintes cdigos: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98 da CID-10):
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CAPTULO 10

problemas relacionados ao emprego e ao desemprego: condies difceis de trabalho (Z56.5); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96). Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia de alcoolismo crnico em determinados grupos ocupacionais, essa ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. O trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados etiologia multicausal do alcoolismo crnico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas disponveis. Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoolistas, circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Os critrios diagnsticos podem ser adaptados daqueles previstos para a caracterizao das demais sndromes de dependncia, segundo os quais trs ou mais manifestaes devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um ms ou, se persistentes, por perodos menores do que um ms. As manifestaes devem ocorrer juntas, de forma repetida durante um perodo de 12 meses, devendo ser explicitada a relao da ocorrncia com a situao de trabalho: um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada pelo trabalho; comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de incio, trmino ou nveis evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores ou por um perodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou por esforos infrutferos para reduzir ou controlar o seu uso; um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido; evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que haja uma necessidade de quantidades crescentes da substncia para obter o efeito desejado; preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia; uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da conscincia do indivduo a respeito do problema. O alcoolismo crnico, caracterizado acima como sndrome de dependncia do lcool, est associado ao desenvolvimento de outros transtornos mentais, a saber: delirium (delirium tremens); demncia induzida pelo lcool; transtorno amnsico induzido pelo lcool; transtorno psictico induzido pelo lcool; outros transtornos relacionados ao lcool*: transtorno do humor induzido pelo lcool, transtorno de ansiedade induzido pelo lcool, disfuno sexual induzida pelo lcool, transtorno do sono induzido pelo lcool. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento do alcoolismo crnico envolve mltiplas estratgias teraputicas que implicam, muitas vezes, em mudanas na situao de trabalho. O prognstico difcil pode desanimar as equipes de sade com relao ao tratamento dos alcolatras. Apesar de alguns clnicos e grupos proporem a opo de beber controlado, a maioria dos especialistas e dos estudos indicam que a abstinncia completa de lcool a pedra angular do tratamento. A maioria das pessoas com transtornos relacionados ao lcool busca tratamento pressionada por algum da famlia (a esposa, geralmente) ou por um empregador, chefe ou amigo. Os pacientes que so persuadidos, encorajados ou mesmo coagidos ao tratamento por pessoas significativas para eles esto mais aptos a permanecer em tratamento e tm um prognstico melhor do que os no-pressionados. O melhor prognstico est associado busca voluntria de um
* O alcoolismo crnico afeta mltiplos rgos e funes, determinando o surgimento de quadros clnicos pertinentes a vrias especialidades mdicas, como neurologia, gastroenterologia, cardiologia e hematologia.

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profissional de sade mental em virtude de a pessoa ter concludo que alcolatra e que necessita de ajuda. Assim, a disponibilidade dos profissionais e dos servios de sade para atender aos trabalhadores alcolatras uma das primeiras estratgias do tratamento. As estratgias de tratamento do alcoolismo crnico incluem: PSICOTERAPIA: o paciente geralmente tem uma relao ambivalente com a terapia e pode perder sesses e apresentar recadas com a bebida. O terapeuta deve lidar com o abuso do lcool como uma defesa psquica, estar preparado para ser testado vrias vezes e no pode se esconder atrs da falta de motivao do paciente quando as recadas o ameaarem. A depresso, freqentemente associada ao alcoolismo crnico, pode ser conduzida por meio do papel de suporte do terapeuta, podendo estar indicada a adio de medicao antidepressiva. Alm das experincias de psicoterapia individual, existem experincias de psicoterapia de grupo que podem ser bastante interessantes, especialmente nos servios pblicos de ateno sade do trabalhador; TRATAMENTO FARMACOLGICO: tanto os ansiolticos como os antidepressivos esto indicados no tratamento dos sintomas de ansiedade e depresso de pacientes com transtornos relacionados com o abuso de lcool; GRUPOS DE MTUA AJUDA: Alcolicos Annimos (AA)/Grupos Annimos de Familiares de Alcolicos (Al-Anon) os AA so agrupamentos voluntrios de ajuda mtua de centenas de milhares de pessoas com transtornos relacionados ao lcool. Fundado nos Estados Unidos (EUA), em 1935, por dois homens dependentes de lcool, est disseminado pelo mundo e existe no Brasil. Apesar de, freqentemente, os pacientes criarem objees em procurar os AA, quando os procuram, muitas vezes, tornam-se participantes entusiastas, o que melhora o prognstico por aumentar a adeso ao tratamento e o suporte social do paciente. O servio que atende ao trabalhador dependente de lcool deve disponibilizar esse tipo de encaminhamento; RECURSOS DE CENTROS DE ATENO DIRIA: aps uma internao hospitalar em virtude de dependncia de lcool, o retorno ao lar e comunidade, incluindo o trabalho, requer medidas de suporte emocional, orientao e reabilitao psicossocial progressiva que podem ser disponibilizadas por servios de sade mental, tipo Centros de Ateno Diria. 5 PREVENO Aes de preveno do alcoolismo que se limitam a realizar cursos e palestras com a finalidade de procurar transmitir conhecimentos cientficos e aconselhamento sobre as aes prejudiciais do lcool no organismo so freqentemente incuos. De modo geral, s alcanam resultados positivos os programas que identificam, nas situaes de trabalho e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais e ambientais relacionados ao risco alcolico, procurando implementar aes para transform-los, como, por exemplo: prticas de superviso e chefia direta em que a dignidade e a valorizao do trabalhador so consideradas com especial ateno nas situaes de trabalho socialmente desprestigiadas; fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal (inclusive trocas suficientes de roupa); desenvolvimento de estratgias de reduo das situaes de exposio s ameaas, como agresso armada e ira popular, com a participao dos prprios trabalhadores no desenvolvimento de tais estratgias; disponibilidade de pausas em ambientes agradveis e confortveis, visando ao alvio da tenso; disponibilidade de meios de comunicao e de interao com outras pessoas durante a jornada de trabalho nas situaes de trabalho em isolamento; reduo e controle dos nveis de rudo e de vibrao nos ambientes de trabalho (muitas vezes os trabalhadores usam o lcool como hipntico aps trabalharem em ambientes ruidosos e com vibrao). O exemplo clssico o dos motoristas de nibus.
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Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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CAPTULO 10

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


ANDR, L. M. Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho de limpeza pblica. 1994. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo. BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. FERREIRA JNIOR , Y. M. Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 18, n. 70, p. 502, 1990. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LIMA, C. T. S. Alcoolismo e doenas associadas: um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petrleo. 1995. Tese (Dissertao de Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.7

EPISDIOS DEPRESSIVOS

CID-10 F32.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Os episdios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades cotidianas, sendo comum uma sensao de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de concentrao, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiana, desesperana, idias de culpa e inutilidade; vises desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos suicidas. O sono encontra-se freqentemente perturbado, geralmente por insnia terminal. O paciente se queixa de diminuio do apetite, geralmente com perda de peso sensvel. Sintomas de ansiedade so muito freqentes. A angstia tende a ser tipicamente mais intensa pela manh. As alteraes da psicomotricidade podem variar da lentificao agitao. Pode haver lentificao do pensamento. Os episdios depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada, grave sem sintomas psicticos, grave com sintomas psicticos. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A relao dos episdios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As decepes sucessivas em situaes de trabalho frustrantes, as perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho, as exigncias excessivas de desempenho cada vez maior, no trabalho, geradas pelo excesso de competio, implicando ameaa permanente de perda do lugar que o trabalhador ocupa na hierarquia da empresa, perda efetiva, perda do posto de trabalho e demisso podem determinar depresses mais ou menos graves ou protradas. A situao de desemprego prolongado tem estado associada ao desenvolvimento de episdios depressivos em vrios estudos em diferentes pases. Alguns estudos comparativos controlados tm mostrado prevalncias maiores de depresso em digitadores, operadores de computadores, datilgrafas, advogados, educadores especiais e consultores. Episdios depressivos tambm esto associados exposio ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de episdios depressivos, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. A sintomatologia depressiva nestes casos geralmente no constitui o quadro primrio, estando geralmente associada aos transtornos mentais orgnicos induzidos por essas substncias, como a demncia, o delirium, o transtorno cognitivo leve, o transtorno orgnico de personalidade, o
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transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado, conforme descritos nos itens especficos. Assim, sempre que ficar caracterizada uma sndrome depressiva e houver histria ocupacional de exposio a substncias txicas, deve-se investigar a coexistncia de um transtorno mental orgnico, ou seja, indicativo de disfuno ou leso cerebral. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O diagnstico de episdio depressivo requer a presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do interesse ou prazer, alm de: marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis; diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no ltimo ms); insnia ou hipersonia; agitao ou retardo psicomotor; fadiga ou perda da energia; sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada; diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso; pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A prescrio dos recursos teraputicos disponveis depende da gravidade e da especificidade de cada caso, entretanto consenso em psiquiatria que o tratamento de episdios depressivos envolva: PSICOTERAPIA: est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois o tratamento de episdio depressivo tende a se estender por um perodo de pelo menos seis meses, em que o paciente se encontra fragilizado e necessitando de suporte emocional; TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos est indicada dependendo da gravidade do quadro depressivo. Atualmente, existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de interconsulta. Freqentemente esto indicados os benzodiazepnicos para controle de sintomas ansiosos e da insnia no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos antidepressivos tem incio, em mdia, aps duas semanas de uso; INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais do episdio depressivo o desnimo para as atividades cotidianas em que o trabalho est includo: a vida perde o colorido e mais nada tem valor. Portanto, muitas vezes a capacidade de trabalhar fica muito comprometida, impedindo o sujeito de cumprir seus compromissos ocupacionais. Muitas vezes, faltas ao trabalho no-justificadas so a primeira manisfestao percebida pelos familiares ou pelos colegas, chefes ou empregadores. Quando o episdio depressivo relacionado ao trabalho, esse comprometimento pode ser mais precoce e mais evidente, uma vez que os fatores afetivos envolvidos na depresso esto no trabalho, como, por exemplo, a perda de um posto de chefia ou outra mudana repentina na hierarquia de uma organizao. muito importante que o mdico clnico ou psiquiatra, juntamente com a equipe de sade responsvel pelo paciente, estejam capacitados a : avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento. Devem envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se necessrio para o tratamento, quanto a voltar para a ocupao quando recuperado; justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador; auxiliar o paciente a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes os episdios depressivos so momentos da vida dos sujeitos em que se processam grandes mudanas e em que geralmente o trabalho est envolvido. Isso implica, freqentemente, que o sujeito mude de posio ou posto de trabalho ou mesmo de emprego. Exatamente a, o suporte social fundamental para o tratamento e para garantir a qualidade de vida. Esse suporte concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. Os
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clnicos e os servios de sade no podem oferecer essas garantias, mas devem acionar esses direitos e implicar as organizaes e os pacientes; orientar os familiares do paciente, assim como os colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes sobre como lidar com a situao da doena do paciente, especialmente no que se refere ao tempo necessrio para que o sujeito retome sua capacidade de trabalho. Especial ateno deve ser dada realizao de laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo os seguros de sade e Previdncia Social) de um padecimento que, se no apresenta leso fsica evidencivel, caracterizado pelo excesso de angstia, comprometendo exatamente a capacidade de trabalhar. 5 PREVENO A preveno dos episdios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g

As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel, utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A tristeza e a alegria so afetos. Portanto, esto presentes em todos os relacionamentos humanos, incluindo os relacionamentos no trabalho e com o trabalho. Sentimo-nos tristes quando frustrados em nossas aspiraes, mas, especialmente, quando perdemos algo ou algum que nos muito querido. A tristeza que se sente com as perdas pode caracterizar um estado de luto que normal ou pode evoluir para um estado depressivo (melanclico). O episdio depressivo relacionado ao trabalho caracteriza-se pela perda do convvio no trabalho: perda do emprego, perda de posio na hierarquia, frustrao de aspiraes relacionadas ao trabalho e carreira, lembrando que a insero pelo trabalho uma dimenso humana fundamental na nossa sociedade. A preveno das depresses relacionadas ao trabalho , portanto, tambm de ordem tica. Depende da ordem econmica e da justia nas relaes de trabalho, tanto em nvel macro quanto microssocial. O exemplo clssico da relao entre depresso e ordem econmica o do desemprego de longa durao. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador;
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examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco; acompanhar o retorno do trabalhador ao trabalho, seja na mesma atividade com modificaes ou restries, seja para outra atividade, o que importante para garantir que no haja progresso, recidivas ou agravamento do quadro. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. JARDIM, S. Percia, trabalho e doena mental. 3. ed. ampl. [S. l.]: IPVB, 1997 (cadernos do IPVB, n. 2). JARDIM, S. O trabalho e a construo do sujeito. In: SILVA FILHO, J. F. (Org). A danao do trabalho. Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 79-87. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. MORREL, S. et al. Um estudo de coorte de desemprego como causa de distrbios psicolgicos da juventude australiana. Resenha de NEVES, M. Y. R. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 8, p. 505-510, 1996. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, J. F. (Org) A danao do trabalho. Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63. ______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.8

ESTADO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO

CID-10 F43.1

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO O estado de estresse ps-traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. E, reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa. So exemplos: os desastres naturais ou produzidos pelo homem, acidentes graves, testemunho de morte violenta ou ser vtima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer outro crime. O paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros. Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes para explicar sua ocorrncia. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A prevalncia estimada do transtorno de estresse ps-traumtico na populao geral de 1 a 3%. Nos grupos de risco (por exemplo, combatentes), as taxas de prevalncia variam de 5 a 75%. No esto disponveis dados epidemiolgicos referentes s ocupaes e profisses que representam risco para eventos suficientemente ameaadores para desencadear o transtorno. Existem estudos restritos a pequenos grupos e relatos de casos. O risco de desenvolvimento do transtorno de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho parece estar relacionado a trabalhos perigosos que envolvem responsabilidade com vidas humanas, com risco de grandes acidentes, como o trabalho nos sistemas de transporte ferrovirio, metrovirio e areo, o trabalho dos bombeiros, etc. mais comum em adultos e jovens, mas pode surgir em qualquer idade devido natureza das situaes desencadeadoras. O transtorno acomete mais solteiros, divorciados, vivos e pessoas prejudicadas social ou economicamente. De acordo com a CID-10, a relao entre o transtorno de estresse ps-traumtico crnico com o trabalho poder estar vinculada a fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com
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circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65) ou aos fatores suplementares relacionados, como as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98): outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho: reao aps acidente do trabalho grave ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96). Em trabalhadores que sofreram situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho, o diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O quadro tpico do estado de estresse ps-traumtico inclui episdios de repetidas revivescncias do trauma, que se impem conscincia clara ou em sonhos (pesadelos). O paciente apresenta uma sensao persistente de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca, rejeio a atividades e situaes que lembram o episdio traumtico. Usualmente, observa-se um estado de excitao autonmica aumentada com hipervigilncia, reaes exacerbadas aos estmulos e insnia. Podem, ainda, apresentarse sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida. O abuso de lcool e outras drogas pode ser um fator complicador. Podem ocorrer episdios dramticos e agudos de medo, pnico ou agressividade, desencadeados por estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele. O incio do quadro segue-se ao trauma, com um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas a meses (raramente excede a 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporo dos pacientes, a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformandose em uma alterao permanente da personalidade. O diagnstico de estado de estresse ps-traumtico pode ser feito em pacientes que apresentem quadros de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caraterizados por: evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao trabalho; rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens, pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses, alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico); atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente antes do trauma) indicada por: - esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma; - esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma; - incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo de exposio ao estressor; - interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes; - sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros; - distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos); - sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos, uma expectativa de vida normal); - sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado; - dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo; - irritabilidade ou exploses de raiva; - dificuldade de concentrao; - hipervigilncia; - resposta exagerada a susto.

* Pode-se realizar um diagnstico provvel se a latncia entre o evento e o incio da sintomatologia for maior do que 6 meses. A literatura especializada informa que a latncia pode ser de uma semana ou de 30 anos.

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4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento do transtorno de estresse ps-traumtico envolve: PSICOTERAPIA: a psicoterapia individual est sempre indicada. Na fase aguda, pode seguir o modelo de interveno em crise com suporte, orientao e desenvolvimento de instrumentos para lidar com o evento traumtico. Na fase crnica, a psicoterapia visa a deixar o paciente falar livremente, deixando-o rememorar o evento traumtico e, quando possvel, comear a trabalhar a reconstruo do futuro. A psicoterapia de grupo tambm pode ser eficaz na elaborao do trauma, especialmente na fase crnica. A psicoterapia de famlia pode oferecer suporte direto aos membros da famlia e ao paciente; TRATAMENTO FARMACOLGICO: os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina e a amitriptilina, tm ao comprovada no tratamento do estado de estresse ps-traumtico. A dosagem igual do tratamento dos transtornos depressivos, e a durao mnima de uma tentativa teraputica deve ser de oito semanas. Os pacientes que respondem bem devem manter o curso do antidepressivo por um perodo mnimo de um ano antes de tentar a retirada. O uso de antipsicticos, como o haloperidol, deve ser evitado, exceto em breves perodos para o controle de crises de agressividade grave ou agitao; INTERVENES PSICOSSOCIAIS: o estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho geralmente refere-se a um evento traumtico caracterizado como acidente de trabalho. As intervenes psicossociais passam pelo reconhecimento da relao do quadro clnico com o trabalho, pelo acolhimento do sofrimento do trabalhador no local de trabalho e pelas orientaes e encaminhamentos adequados situao. Muitas vezes, o desenvolvimento de transtorno de estresse ps-traumtico, alm do afastamento do trabalho para tratamento, implica um projeto de reabilitao profissional, uma vez que as seqelas, especialmente os quadros fbicos persistentes, podem impedir o retorno ao posto de trabalho anterior. O acolhimento do desejo de mudana, o empenho e os esforos da equipe de sade, no sentido de o paciente retomar uma vida produtiva, so fundamentais para a reconstruo do futuro do trabalhador acometido. 5 PREVENO A preveno do estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de medidas de preveno de acidentes, segurana e promoo de condies no trabalho, incluindo condies organizacionais do trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar ocaso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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A ocorrncia de um caso de estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. JARDIM, S. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 1. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 5, p. 265-284, 1996. _____. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 2. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 6, p. 323-333, 1996. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.9

NEURASTENIA (Inclui Sndrome de Fadiga)

CID-10 F48.0

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO A caracterstica mais marcante da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho a presena de fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situaes de trabalho em que no h oportunidade de se obter descanso necessrio e suficiente. A fadiga referida pelo paciente como sendo constante, como acordar cansado, simultaneamente fsica e mentalmente, caracterizando uma fadiga geral. Outras manifestaes importantes so: m qualidade do sono, dificuldade de aprofundar o sono, despertares freqentes durante a noite, especificamente insnia inicial, dificuldade para adormecer ou a cabea no consegue desligar, irritabilidade ou falta de pacincia e desnimo. Outros sintomas que podem fazer parte da sndrome so: dores de cabea, dores musculares (geralmente nos msculos mais utilizados no trabalho), perda do apetite e mal-estar geral. Trata-se, em geral, de um quadro crnico. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As queixas de fadiga so extremamente freqentes entre trabalhadores ocupados. Os fatores de risco de natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patolgica so: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condies para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. A fadiga patolgica parece ser decorrente da interao de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos. Essas manifestaes tambm tm sido associadas exposio ocupacional a algumas substncias qumicas, entre elas: brometo de metila; chumbo e seus compostos txicos; mangans e seus compostos txicos; mercrio e seus compostos txicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos; outros solventes orgnicos neurotxicos. Em trabalhadores expostos s situaes de trabalho descritas acima, o diagnstico da sndrome de fadiga pode ser includo no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
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3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O diagnstico de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho feito a partir da anamnese ocupacional e da histria de trabalho bem feitas. Deve-se perguntar a respeito da durao da jornada de trabalho, das condies de trabalho, do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condies do processo laboral (presena de rudo e outros agressores), da presso no trabalho, das condies de vida e habitacionais, visando a avaliar as condies de descanso e lazer do trabalhador. No esquecer que a sndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em trabalhadores desempregados, pois pode ter sido adquirida durante o trabalho anterior. O diagnstico definitivo baseia-se nos seguintes critrios: queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas persistentes e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo; pelo menos dois dos seguintes: sensao de dores musculares, tonturas, cefalias tensionais, perturbaes do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia; paciente incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento; durao do transtorno de pelo menos trs meses. O diagnstico diferencial da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho baseia-se na anamnese e deve ser feito com: sndrome de fadiga ps-viral (G93.9); sndrome ps-encefaltica (F07.1); sndrome ps-concussional (F07.2); transtorno do humor (F30- e F39); transtorno do pnico (F41.0); transtorno de ansiedade generalizada (F41.1). 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Pode estar indicada a prescrio de ansiolticos/hipnticos (benzodiazepnicos), visando a controlar ou a moderar os sintomas mais proeminentes, como a insnia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de desenvolvimento de tolerncia e dependncia desses psicotrpicos. Deve-se ter como finalidade mudanas objetivas nas condies de trabalho (organizao do trabalho) e subjetivas s quais o trabalhador doente est submetido. A psicoterapia, visando a abordar as mudanas subjetivas em relao ao trabalho, pode ser til. 5 PREVENO A preveno da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos fatores de risco responsveis pela gnese da doena, presentes no trabalho, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados, no caso de exposio a substncias qumicas e ao rudo, por exemplo; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; mecanizao de processos, de modo a aliviar a carga fsica de trabalho; monitoramento sistemtico das concentraes de agentes agressores no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diversificar as tarefas, diminuir o isolamento dos trabalhadores e diminuir as exigncias cognitivas decorrentes das presses por produtividade, controle excessivo, entre outras; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de conforto e higiene pessoal para os trabalhadores, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.

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CAPTULO 10

As intervenes necessrias s melhorias das condies de trabalho baseiam-se na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores: contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho que corrijam as causas do excesso de trabalho (ritmo excessivo, falta de pausas, etc.) e viabilizem a reabilitao psicossocial e/ou profissional do trabalhador. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. A ocorrncia de um caso de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como evento sentinela, orientando a investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
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10.3.10 OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS (Inclui Neurose Profissional) 1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO

CID-10 F48.8

O grupo outros transtornos neurticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento, crenas e emoes que tm uma associao estreita com uma determinada cultura. Segundo a CID-10, a neurose ocupacional, que inclui a cimbra de escrivo , est includa neste grupo.
,*

A categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada situao organizacional ou profissional.

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A neurose profissional apresenta trs formas clnicas: NEUROSE PROFISSIONAL ATUAL: neurose traumtica, reativa a um trauma atual; PSICONEUROSE PROFISSIONAL: quando uma dada situao de trabalho funciona como desencadeante, reativando conflitos infantis que permaneciam no inconsciente; NEUROSE DE EXCELNCIA: desenvolvida a partir de certas situaes organizacionais que conduzem a processos de estafa (burn-out ) pessoas que investem intensamente seus esforos e ideais em determinada atividade.
*

A categoria neurose profissional inclui os quadros psiquitricos relacionados ao trabalho, nos quais aspectos subjetivos e caractersticas pessoais, aliadas s condies organizacionais do trabalho, determinam sofrimento psquico . Geralmente, so quadros de evoluo crnica que tendem a se definir como um padro de comportamento. A organizao do trabalho desempenha papel determinante no desenvolvimento desses padres de comportamento, ao incentivar e explorar essas caractersticas pessoais.
*

2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Segundo a CID-10 (seo Z55- e Z65), a relao dos quadros enfeixados no grupo da neurose profissional, como acima conceituada, com o trabalho poder estar vinculada a circunstncias socioeconmicas e psicossociais, entre elas: problemas relacionados ao emprego e ao desemprego (Z56.-); desemprego (Z56.0); mudana de emprego (Z56.1); ameaa de perda de emprego (Z56.2); ritmo de trabalho penoso (Z56.3); m adaptao ao trabalho (condies difceis de trabalho) (Z56.5); outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6). Assim, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia desses transtornos, em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da doena. No estgio atual do conhecimento, trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas disponveis. Em alguns casos, as circunstncias em que o trabalho realizado poderiam desencadear ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Os transtornos denominados culturais tm diversas caractersticas, mas destacam-se dois aspectos: no so facilmente encaixados nas categorias das classificaes psiquitricas estabelecidas e internacionalmente usadas; foram primeiramente descritos em uma populao ou em rea cultural em particular e subseqentemente associados a elas. As chamadas neuroses profissionais tm sido classificadas nesse grupo de transtornos, pois no se dispe de critrios diagnsticos estabelecidos em outra classificao. Os sintomas apresentados so inespecficos: cansao, desinteresse, irritabilidade, alteraes do sono (insnia ou sonolncia excessiva), etc. Muitas vezes, a inibio para o trabalho que surge como primeiro sintoma indicando a presena de uma neurose profissional: a pessoa que antes trabalhava bem disposta e com dedicao no consegue mais trabalhar, sente-se cansada, mas no consegue explicar os motivos exatos. A anamnese, incluindo a anamnese ocupacional e o exame fsico, no revela determinantes somticos para o quadro.

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O diagnstico estabelecido a partir das queixas mencionadas, da histria de trabalho e da anlise da situao de trabalho atual. Por exemplo, na neurose de excelncia os valores pessoais caracterizados pelo alto nvel de exigncia so determinantes que se articulam com a cultura organizacional em que a excelncia imperativa. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Quando os sintomas comprometem a vida do trabalhador, a psicoterapia individual o tratamento mais indicado para a neurose profissional. Cabe lembrar que a indicao de psicoterapia passa pela implicao subjetiva de quem se submete a esse tratamento. A indicao de psicoterapia deve ser feita com delicadeza. 5 PREVENO A preveno das neuroses profissionais relacionadas ao trabalho envolve mudanas na cultura da organizao do trabalho, como o estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, procurando metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores: contedo das tarefas, os modos operatrios e os postos de trabalho; ritmo e intensidade do trabalho; fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo; sistemas de turnos; sistemas de premiao e incentivos; fatores psicossociais e individuais; relaes de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas; as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores. A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. O diagnstico de um caso de neurose profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados . Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 10 REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

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10.3.11 TRANSTORNO DO CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NO-ORGNICOS 1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO

CID-10 F51.2

O transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos definido como uma perda de sincronia entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em queixas de insnia, interrupo precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses transtornos podem ser psicognicos ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou orgnicos. O transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho pode ser includo nessa categoria, uma vez que, por definio, determinado pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos. O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho, na qual equipes de trabalhadores se revezam para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas quarenta e quatro horas semanais. No trabalho em turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana, o ms (turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so considerados os esquemas de trabalho em turnos e horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia, semana ou ms. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos, como acima conceituado, com o trabalho poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90- e Y98 da CID-10): problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96). Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com dificuldades de adaptao, o diagnstico de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersusceptveis, circunstncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de fases do ciclo viglia-sono. Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos (horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, estes ltimos responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas: dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e percepo de sono de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para confirmar a ausncia de distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.

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O cdigo F51.2 reservado para os transtornos do ciclo viglia-sono nos quais os fatores psicolgicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumidos devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos no-psicognicos do ciclo viglia-sono. Assim, o julgamento se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria cabe ao clnico em cada caso. Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo: padro viglia-sono do indivduo fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural; como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, indivduo com insnia durante o principal perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia quase todos os dias, por pelo menos um ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo; quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios como causa de angstia pessoal marcante ou interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional; inexistncia de fator orgnico causal, tal como condio neurolgica ou outra condio mdica, transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento. Observao: a presena de sintomas psiquitricos, tais como ansiedade, depresso ou hipomania, no invalida o diagnstico de um transtorno no-orgnico do ciclo viglia-sono, desde que esse transtorno seja predominante no quadro clnico do paciente. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS So indicados ambientes de repouso intrajornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho. Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono. A prtica de exerccios fsicos regulares no-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses no devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono. A ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a madrugada. O incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado. Quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a sonolncia durante o trabalho noturno. O uso de medicamentos indutores de sono no recomendado. Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos esto sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenas cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser acompanhados de outros efeitos sade. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-se para trabalho diurno, de ter direito a aposentadoria especial. 5 PREVENO A preveno do transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de modo que o sistema de turnos seja utilizado o mnimo possvel. Ou seja, a dimenso econmica do trabalho em turnos deve ser avaliada como tendo conseqncias para a sade do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior nmero de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansao. Na suspeita ou no diagnstico de um transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, cabe: notificar o caso aos sistemas de informao em sade, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; promover acompanhamento mdico, psicolgico e social do indivduo e a mudana do horrio de trabalho, em turno fixo; promover na empresa ou organizao, onde h trabalho em turnos e noturno, discusses acerca da organizao dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas prioritariamente mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biolgicos e sociais;
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acionar os organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT, sindicatos e secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do trabalhador). A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar que tanto d conta dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a implementao das medidas que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e discusses acerca da organizao dos sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas, prioritariamente, mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biolgicos e sociais. O diagnstico de um caso de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes no sistema de turnos, assim como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 545-572. JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. MORENO, C.; FISCHER, F. M.; BARRETO, L. M. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; BARRETO, L. M. (Orgs). Cronobiologia: princpios e aplicaes. So Paulo: EDUSP, 1997, p. 239-254. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo de Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec, 1989. 135 p. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

10.3.12 SENSAO DE ESTAR ACABADO (SNDROME DE BURN-OUT OU SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) 1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO

CID-10 Z73.0

A sensao de estar acabado ou sndrome do esgotamento profissional um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crnicos no trabalho. Tem sido descrita como resultante da vivncia profissional em um contexto de relaes sociais complexas, envolvendo a representao que a pessoa tem de si e dos outros. O trabalhador que antes era muito envolvido afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho em si, desgasta-se e, em um dado momento, desiste, perde a energia ou se queima completamente. O trabalhador perde o sentido de sua relao com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforo lhe parece intil. Segundo Maslach & Jackson, em 1981 e em 1986, e Maslach, em 1993, a sndrome de esgotamento profissional composta por trs elementos centrais: exausto emocional (sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo); despersonalizao (reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber os servios ou cuidados do paciente); diminuio do envolvimento pessoal no trabalho (sentimento de diminuio de competncia e de sucesso no trabalho). Deve ser feita uma diferenciao entre o burn-out , que seria uma resposta ao estresse laboral crnico, de outras formas de resposta ao estresse. A sndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relao aos usurios, aos clientes, organizao e ao trabalho, sendo uma experincia subjetiva que acarreta prejuzos prticos e
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emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de estresse no envolve tais atitudes e condutas, sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto na sua relao com o trabalho. Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas (para obteno de alvio) e para o suicdio. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, quando em contato direto com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios, professores, entre outros. Ultimamente, tm sido descritos aumentos de prevalncia de sndrome de esgotamento profissional em trabalhadores provenientes de ambientes de trabalho que passam por transformaes organizacionais, como dispensas temporrias do trabalho diminuio da semana de trabalho, sem reposio de substitutos, e enxugamento (downsizing) na chamada reestruturao produtiva. O risco da sndrome de esgotamento profissional maior para todos aqueles que vivem a ameaa de mudanas compulsrias na jornada de trabalho e declnio significativo na situao econmica. Todos os fatores de insegurana social e econmica aumentam o risco (incidncia) de esgotamento profissional em todos os grupos etrios. Em geral, os fatores relacionados ao trabalho esto mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que com os fatores biogrficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes so: papel conflitante, perda de controle ou autonomia e ausncia de suporte social. A relao da sndrome de burn-out ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a CID-10, poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10): ritmo de trabalho penoso (Z56.3); outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6). Havendo evidncias epidemiolgicas da incidncia da sndrome em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling. O trabalho pode ser considerado fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta doena. Trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas disponveis. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO No quadro clnico podem ser identificados: histria de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, funo, profisso ou empreendimento assumido, que muitas vezes ganha o carter de misso; sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo (exausto emocional); queixa de reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber os servios ou cuidados do paciente (despersonalizao); queixa de sentimento de diminuio da competncia e do sucesso no trabalho.
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Geralmente, esto presentes sintomas inespecficos associados, como insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza, desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao, caracterizando sndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnstico dessas sndromes associado ao preenchimento dos critrios acima leva ao diagnstico de sndrome de esgotamento profissional. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento da sndrome de esgotamento profissional envolve psicoterapia, tratamento farmacolgico e intervenes psicossociais. Entretanto, a intensidade da prescrio de cada um dos recursos teraputicos depende da gravidade e da especificidade de cada caso.
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PSICOTERAPIA: a psicoterapia est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois a sndrome de esgotamento profissional refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou grande parte desse investimento. O paciente necessita, portanto, de tempo e espao para repensar (e resignarse) sua insero no trabalho e na vida. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional; TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos e/ou ansiolticos est indicada de acordo com a presena e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Atualmente existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de interconsulta. Freqentemente, esto indicados os benzodiazepnicos para controle de sintomas ansiosos e da insnia, no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos antidepressivos tem incio, em mdia, aps duas semanas de uso; INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais da sndrome de esgotamento profissional o afastamento afetivo do trabalho, comprometendo o desempenho profissional e, muitas vezes, a prpria capacidade de trabalhar. Cabe ao mdico avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento. O mdico deve envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se necessrio para o tratamento, quanto a voltar para o trabalho quando recuperado. Alm disso, o mdico e demais membros da equipe de sade devem estar aptos a justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador. O mdico deve estar apto a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes, a sndrome de esgotamento profissional caracteriza um momento da vida do sujeito em que se processam grandes mudanas de posio, do posto de trabalho na hierarquia ou mesmo de emprego. Por vezes, a sndrome de esgotamento profissional uma seqela encontrada em um paciente desempregado. Essas situaes exigem suporte social, fundamental para garantir a qualidade de vida, concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. A equipe de sade dever estar apta a orientar o paciente e seus familiares quanto a esses direitos e orientar familiares, colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes a lidar com a situao de doena do paciente at que este retome sua capacidade de trabalho*. Especial ateno deve ser dada realizao de laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo dos seguros de sade e/ou da Previdncia Social) de um padecimento que, mesmo no apresentando leso fsica aparente, compromete a capacidade de trabalhar. 5 PREVENO A preveno da sndrome de esgotamento profissional envolve mudanas na cultura da organizao do trabalho, estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, diminuio da intensidade de trabalho, diminuio da competitividade, busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia. importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que d conta tanto dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
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Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

* Dentre os problemas de sade, os transtornos mentais so responsveis pelo maior nmero de dias de afastamento do trabalho, ou seja, so problemas de sade que afastam os trabalhadores do trabalho por longos perodos. Alm disso, como no se trata de uma leso visvel ou de um processo fsico mensurvel, muitas vezes, os pacientes no tm o seu sofrimento legitimamente reconhecido.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 10

O diagnstico de um caso de sndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes na organizao do trabalho, assim como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. CODO, W. (Coord.). Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes, 1999. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


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CAPTULO 11

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Captulo 11

DOENAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS AO TRABALHO


(Grupo VI da CID-10)

11.1 INTRODUO A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposio ocupacional e ambiental a uma gama de substncias qumicas, agentes fsicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organizao do trabalho, tem ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episdios isolados ou epidmicos de doena nos trabalhadores. As manifestaes neurolgicas das intoxicaes decorrentes da exposio ocupacional a metais pesados, aos agrotxicos ou a solventes orgnicos, e de outras doenas do sistema nervoso relacionadas s condies de trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede bsica de servios de sade. Quando isso ocorre, necessrio que os profissionais que atendem a esses trabalhadores estejam familiarizados com os principais agentes qumicos, fsicos, biolgicos e os fatores decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena, para que possam caracterizar a relao da doena com o trabalho, possibilitando o diagnstico correto e o estabelecimento das condutas adequadas. Entre as formas de comprometimento neurolgico que podem estar relacionadas ao trabalho esto, por exemplo, ataxia e tremores semelhantes aos observados em doenas degenerativas do cerebelo (ataxia de Friedreich ), que podem resultar de exposies ao tolueno, mercrio e acrilamida. Leses medulares, semelhantes s que ocorrem na neurossfilis, na deficincia de vitamina B12 e na esclerose mltipla, podem ser causadas pela intoxicao pelo triorto-cresilfosfato. Manifestaes de espasticidade, impotncia e reteno urinria, associadas esclerose mltipla, podem decorrer da intoxicao pela dietilaminoproprionitrila. A doena de Parkinson secundria, um distrbio de postura, com rigidez e tremor, pode resultar de efeitos txicos sobre os ncleos da base do crebro, decorrentes da exposio ao monxido de carbono, ao dissulfeto de carbono e ao dixido de mangans. Manifestaes de compresso nervosa, como na sndrome do tnel do carpo, podem estar relacionadas ao uso de determinadas ferramentas e posturas adotadas pelo trabalhador no desempenho de suas atividades. Para o diagnstico diferencial, a histria ocupacional e um exame neurolgico acurado so fundamentais.
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De acordo com o critrio adotado na organizao deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID10, esto includas, neste captulo, algumas doenas consideradas no grupo LER/DORT: transtornos do plexo braquial, mononeuropatias dos membros superiores e mononeuropatias dos membros inferiores. Os interessados nesse grupo de doenas devem consultar, tambm, o captulo 18 do manual que trata das Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho. Neste captulo sero apresentadas as doenas neurolgicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho pela Portaria/MS n. 1.339/1999. So descritos, de modo resumido, manifestaes de neurotoxicidade, aspectos epidemiolgicos, procedimentos propeduticos bsicos, diagnstico diferencial e condutas a serem adotadas para com o paciente e aquelas de vigilncia em sade do trabalhador. Considerando a especificidade da utilizao da ressonncia magntica, da tomografia computadorizada, dos estudos eletromiogrficos, dos testes neurocomportamentais, bem como de outras condutas, os mtodos propeduticos devero ser assumidos pelo especialista em nveis mais complexos de ateno do sistema de sade e fogem dos objetivos deste manual. Entretanto, isso no diminui a responsabilidade e a necessidade de que os profissionais da ateno bsica estejam capacitados a fazer o primeiro atendimento do trabalhador, a estabelecer o diagnstico, ainda que presuntivo, e a encaminhar as aes decorrentes, no mbito da vigilncia e preveno. Muitas vezes, devero assumir, tambm, o acompanhamento posterior do paciente. Semelhante ao que ocorre em outras doenas ocupacionais, na maioria dos casos, as neurolgicas relacionadas ao trabalho no tm tratamento especfico. Porm, alguns procedimentos devem ser adotados pelos profissionais dos servios de sade diante da suspeita ou da confirmao de uma doena, dos quais se destacam: afastamento da exposio, nos casos em que a permanncia na atividade possa contribuir para o agravamento do quadro; suporte de ordem geral para alvio da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida do paciente.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 11

A preveno das doenas do sistema nervoso relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho. Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, dentre outras disciplinas. Valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sua sade, considerando as normas tcnicas e os regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em: reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena; identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores de risco identificados; proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e proteo dos trabalhadores; educao e informao aos trabalhadores e empregadores. A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as seguintes aes: avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita; caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador, o mdico assistente deve faz-lo; acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao clnica com o retorno ao trabalho; notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica; inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar fatores de risco para a sade, medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser importante a verificao da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978; recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos trabalhadores. A proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos, entre elas: substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos txicos ou lesivos; isolamento de mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio; medidas de higiene e segurana ocupacional, tais como implantao e manuteno de sistemas de ventilao local exaustora adequados e eficientes, de capelas de exausto, de controle de vazamentos e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas/equipamentos e de monitoramento sistemtico dos agentes agressores; adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio de classificao e rotulagem das substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade; diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos; facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente); informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores; utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva; medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.

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As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente, ou inicial, quando algum tipo de interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos. Devem ser realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios padronizados e exame fsico complementares direcionados para a avaliao do sistema nervoso. Quanto avaliao de deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema nervoso, os critrios propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio, 1995), podem ser teis se adaptados realidade brasileira. Os indicadores e parmetros utilizados pela AMA definem nove categorias de disfuno ou deficincia resultantes de distrbios neurolgicos: distrbios da conscincia e da ateno; afasia ou distrbios da comunicao; estado mental e anormalidades das funes de integrao; distrbios emocionais ou comportamentais; tipos especiais de preocupao ou obsesso; anormalidades sensoriais ou motoras importantes; distrbios dos movimentos; distrbios neurolgicos episdicos; distrbios do sono. 11.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995. ATLAS. Segurana e medicina do trabalho. Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001. BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Ed.). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. FELDMAN, R. G. Occupational and environmetal neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. FELDMAN, R. G.; CHERN, C. Neurotoxic disorders. In: McCUNNEY, R. J.; RAUF, P. W. B. A practical approach to occupational and environmental medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 214-229. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company, 2000. SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3 LISTA DE DOENAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999 Ataxia cerebelosa (G11.1) Parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos (G21.2) Outras formas especificadas de tremor (G25.2) Transtorno extrapiramidal do movimento no-especificado (G25.9) Distrbios do ciclo viglia-sono (G47.2) Transtornos do nervo trigmeo (G50.-) Transtornos do nervo olfatrio (inclui anosmia) (G52.0) Transtornos do plexo braquial (sndrome da sada do trax, sndrome do desfiladeiro torcico) (G54.0) Mononeuropatias dos membros superiores (G56.-): sndrome do tnel do carpo (G56.0); outras leses do nervo mediano: sndrome do pronador redondo (G56.1); sndrome do canal de Guyon (G56.2); leso do nervo cubital (ulnar): sndrome do tnel cubital (G56.2); outras mononeuropatias dos membros superiores: compresso do nervo supra-escapular (G56.8) Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): leso do nervo poplteo lateral (G57.3) Outras polineuropatias (G62.-): polineuropatia devida a outros agentes txicos (G62.2) e polineuropatia induzida pela radiao (G62.8) Encefalopatia txica aguda (G92.1)

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11.3.1

ATAXIA CEREBELOSA

CID-10 G11.1

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Ataxia cerebelosa a incapacidade de coordenar movimentos voluntrios, no-relacionada com deficincia motora, observada em pacientes com distrbios cerebelares. Pode se manifestar quando o paciente est de p (ataxia esttica), quando se pe a andar (ataxia locomotora) ou quando quer executar um movimento (ataxia cintica). As ataxias podem ser classificadas em agudas e crnicas e em hereditrias e adquiridas. A ataxia aguda geralmente de etiologia infecciosa, ps-infecciosa ou txica, estando entre os agentes mais comuns os vrus da varicela, o herpes vrus humano 4 (vrus Epstein-Barr) e os vrus da encefalite. Entre as ataxias txicas esto as causadas por barbitricos, hipnticos, anti-histamnicos e lcool, entre outros. Tambm pode ter origem em distrbios vasculares, hemorragias cerebelares e neoplasias. Topograficamente caracteriza-se por leses localizadas no cerebelo. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A exposio ao mangans ou a seus compostos pode ocorrer sob a forma de poeira, nas operaes de extrao, tratamento, moagem e transporte do minrio. A exposio a fumos de mangans ou a seus compostos ocorre na metalurgia de minerais de mangans, na fabricao de compostos de mangans, fabricao de baterias e pilhas secas, fabricao de vidros especiais e cermicas, fabricao e uso de eletrodos de solda e fabricao de produtos qumicos, tintas e fertilizantes. A exposio ao mercrio ocorre nos processos de extrao de ouro por amalgamao, na produo de ligas metlicas e nas indstrias metalrgica e qumica (ver ficha tcnica na seo III captulo 20). Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, em especial o mercrio e o mangans, a ataxia cerebelosa, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa necessria. Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel o aparecimento da doena. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Para diferenciar uma ataxia cerebelosa de uma ataxia sensorial, importante saber que o cerebelo coordena e equilibra os movimentos, recebendo informaes proprioceptivas inconscientes e conscientes dos sistemas vestibular e visual. Assim, pacientes com alteraes da sensibilidade profunda (sensibilidade vibratria e cinestsica) apresentam distrbios de equilbrio no-cerebelar. Esses compensam a falta de propriocepo consciente pela utilizao da viso. Caracteristicamente, os pacientes com ataxia cerebelosa apresentaram disartria (fala escandida, desequilbrio, nistagmo ocular, tremores de ao e marcha descoordenada). A intoxicao crnica por mercrio pode causar ataxia cerebelosa, coria e encefalopatia grave caracterizadas por dficit cognitivo e alteraes psicolgicas. Tambm pode estar associada polineuropatia perifrica tipo axonal (sensitiva e motora). O tremor muito semelhante quele do hipertireoidismo, rpido e de baixa amplitude, piorando com as atividades. Se a ataxia sensorial, h tambm perda de sensibilidade vibratria e postural dos membros inferiores, agravada na presena de pouca luz (ou se o paciente fecha os olhos), e que diminui quando o paciente se apia em pares ou mveis, ao passo que na ataxia cerebelosa essa compensao no ocorre. Na intoxicao pelo mercrio, inicialmente a ataxia apresenta-se como um sintoma transitrio. Porm, a exposio prolongada ao agente txico pode levar ataxia que pode ser decorrente tanto de uma neuropatia perifrica quanto de uma encefalopatia, com comprometimento cerebelar permanente, dependendo da idade do paciente, grau de exposio e da forma atmica do mercrio. O diagnstico da ataxia por intoxicao mercurial feito correlacionando-se: manifestaes clnicas de instabilidade postural a distrbios de comportamento e tremores; exame neurolgico dificuldade de deambulao; teste de Romberg positivo a outros sintomas cerebelares associados; histria de exposio ocupacional ao agente.
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Devido ao carter crnico da manifestao da ataxia cerebelosa em que, geralmente, no h simultaneidade com a exposio, a determinao de mercrio na urina tem pouco valor diagnstico. Se estiver aumentado, pode contribuir para fundamentar o diagnstico e sugere que seja pesquisada uma leso renal. Se estiver normal, no exclui o diagnstico. A pesquisa de mercrio no fio de cabelo inconclusiva, pois pode resultar de contaminao externa. O Quadro XVIII apresenta os principais achados clnicos que distinguem a ataxia cerebelosa da sensria.
Quadro XVIII

QUADRO DIFERENCIAL DA ATAXIA CEREBELOSA E SENSRIA


Achados Clnicos
Hipotonia Dismetria Nistagmo Disartria Tremores Perda do sentido de vibrao e posio Arreflexia Teste de Romberg

Ataxia Cerebelosa
Presente Presente Presente Presente Presente Ausente Ausente Ausente

Ataxia Sensria
Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Os casos suspeitos devem ser avaliados por um neurologista para esclarecimento do diagnstico. Casos selecionados somente em nvel hospitalar podem ser submetidos a tratamento com quelantes, utilizando o dimercaprol. O dimercaprol contra-indicado em intoxicaes por mercrio orgnico. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est mantida. 5 PREVENO A preveno da ataxia cerebelosa relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. A eliminao ou a reduo, a nveis considerados aceitveis, da exposio s substncias qumicas neurotxicas, em particular ao mercrio e ao mangans, pode impedir ou reduzir a ocorrncia da doena. Entre as medidas de controle ambiental e da exposio, esto: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; umidificao dos processos onde houver produo de poeira; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/ MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 (Portaria/MTb n. 3.214/1978) define o limite de tolerncia para a exposio ao mercrio metlico de 0,04 mg/m3 no ar ambiente. A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio a fumos de mangans de at 1 mg/m3 e de 5 mg/m3 para poeira de mangans no ar, para jornadas de at 8 horas por dia.
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O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no tem valor para o diagnstico; - em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. BRADLEY, W. G. (Eds). Neurology in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996, p. 1389-1401. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.2

PARKINSONISMO SECUNDRIO DEVIDO A OUTROS AGENTES EXTERNOS

CID-10 G21.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO O parkinsonismo uma sndrome clnica caracterizada pela combinao de tremor em repouso, rigidez, bradicinesia, postura fletida, perda de reflexos posturais e fenmeno de congelamento. Considera-se que pelo menos dois desses sinais, sendo um deles tremor em repouso ou bradicinesia, devem estar presentes para o diagnstico definitivo de parkinsonismo. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Segundo as informaes disponveis, nos Estados Unidos as formas de parkinsonismo secundrio respondem por 8,2% dos casos. O parkinsonismo secundrio pode ser causado por: drogas, como os antagonistas ou depletores da dopamina (reserpina, antipsicticos, antiemticos); exposio ocupacional ou ambiental a agentes txicos como: - mangans; - dissulfeto de carbono; - metanol; - monxido de carbono; - cianeto;

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- 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP); - mercrio. Em trabalhadores expostos a esses produtos qumicos neurotxicos, o parkinsonismo secundrio, com as caractersticas j descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A doena apresenta-se na forma clssica da doena de Parkinson (parkinsonismo idioptico), das doenas heredodegenerativas do parkinsonismo associado a algumas sndromes neurolgicas e do parkinsonismo secundrio. Geralmente, o parkinsonismo txico ou induzido por drogas melhora em at seis meses aps a retirada do agente causador, porm os sintomas e a incapacitao podem persistir em pessoas susceptveis ou em casos de intoxicao macia com leso irreversvel de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e substncia negra do encfalo. Alguns dados clnicos ajudam a diferenciar o parkinsonismo secundrio da doena de Parkinson. Na doena de Parkinson, a histria, o exame clnico e os exames laboratoriais no revelam ou sugerem outras causas de parkinsonismo. As manifestaes so assimtricas e o tremor de repouso muito comum. Os pacientes respondem bem teraputica com L-dopa e esto na faixa etria caracterstica ou esperada para o aparecimento dos sintomas. J no parkinsonismo secundrio, a histria clnica e os exames laboratoriais podem revelar outras causas conhecidas que explicam o quadro. Os sintomas so simtricos, o tremor de repouso pouco comum, a resposta ao L-dopa varivel, dependendo do agente causador, e o quadro pode acometer qualquer faixa etria, dependendo do perodo da exposio ao agente. Pode estar associado a um quadro de psicose ou a outras alteraes comportamentais, em casos de intoxicao aguda macia. O parkinsonismo devido intoxicao por mangans uma forma de parkinsonismo secundrio caracterizado por instabilidade da marcha, pelo fenmeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor postural e distonia. Tambm a intoxicao por mercrio metlico pode causar sndrome parkinsoniana, casos especialmente graves, com tremores intensos e marcha em bloco. O diagnstico de parkinsonismo secundrio por mangans eminentemente clnico-epidemiolgico, baseado na histria clnica e ocupacional e no exame neurolgico. O quadro pode surgir meses ou at 40 anos aps a exposio ao agente. As provas laboratoriais avaliam a exposio e no servem para diagnstico, uma vez que nveis de mangans aumentados no sangue ou urina servem apenas para o controle de exposio ocupacional. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No existe tratamento especfico, apenas de suporte. A utilizao de L-dopa tem resposta varivel. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est presente. Os pacientes com manifestaes sugestivas de parkinsonismo e histria de exposio a substncias txicas, reconhecidas como capazes de provocar a doena, devem ser encaminhados para avaliao neurolgica. No esto disponveis indicadores de disfuno ou deficincia quantificveis para a avaliao da incapacidade para o trabalho nos casos de ataxia cerebelosa, parkinsonismo secundrio, tremores e outros transtornos extrapiramidais do movimento. Segundo o Baremo Internacional, apenas a doena de Parkinson valorizada, assim como o parkinsonismo ps-traumtico (ps-acidente de trabalho) ou o parkinsonismo secundrio aos microtraumas, como o parkinsonismo dos boxeadores. Nos Guides da AMA, proposta a seguinte hierarquizao das deficincias ou disfunes da postura e da marcha: CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho, grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia; CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso; CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue caminhar sem assistncia; CLASSE 4: o paciente no consegue permanecer em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
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5 PREVENO A preveno do parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo, a nveis de exposio considerados aceitveis, dos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, o mercrio, o dissulfeto de carbono e o monxido de carbono, de modo a reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, com: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas: mercrio: 0,04 mg/m3 ; metanol: 156 ppm ou 200 mg/m3; dissulfeto de carbono: 16 ppm ou 47 mg/m3; monxido de carbono: 39 ppm ou 43 mg/m3. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos sade. A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio ao mangans, sendo de at 5 mg/m3 no ar, para poeira, e de at 1 mg/m3 no ar, no caso de fumos. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no tem valor para o diagnstico; - em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes nos nveis do metal na urina em relao s medidas basais suficiente para o afastamento do trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clnico; - para a exposio ao dissulfeto de carbono dosa-se o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP de 5 g/g de creatinina; - para o metanol VR da dosagem na urina de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J.A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.3

OUTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE TREMOR

CID-10 G25.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Tremores so movimentos oscilatrios, rtmicos, resultantes de contraes alternadas de grupos musculares antagnicos ou de contraes simultneas de grupos musculares agonistas e antagonistas. De forma simplificada, a doena pode ser classificada clinicamente em: tremor de repouso (como no parkinsonismo), de ao, postural, idioptico ou essencial e de inteno (de origem cerebelar). 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, principalmente o brometo de metila, o mercrio e seus compostos, o clordecone (Kepone) e o tetracloroetano, apresentam o tremor essencial, que, com as caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa necessria. 3 QUADRO CLNICO Na intoxicao por mercrio metlico, as complicaes neurolgicas se manifestam comumente por meio de tremores de ao e posturais. Podem ser observados, ainda, o chamado tremor circumoral (em volta dos lbios), semelhante quele encontrado na sfilis terciria; o tremor da lngua e o tremor postural dos membros, que piora com a movimentao voluntria. Tremores tambm podem ser observados aps exposio ao brometo de metila, quando se comportam mais comumente como tremores posturais, que pioram com a movimentao. O diagnstico de tremor secundrio intoxicao por mercrio ou brometo de metila feito correlacionando os achados clnicos de tremor postural, que piora com o movimento, e a histria de exposio ocupacional ao agente txico. O tremor essencial possui caractersticas semelhantes quele causado pelo mercrio metlico, porm o primeiro possui carter familiar, ao passo que o segundo se apresenta com outros sinais e sintomas neuropsiquitricos associados ao mercrio. O tremor decorrente da intoxicao pelo mercrio pode se sobrepor ao tremor essencial, agravando-o.

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Na histria de exposio aos agentes txicos citados, as manifestaes clnicas podem aparecer at anos aps o trmino da exposio, no caso do mercrio, e podem estar associados a sintomas neuropsiquitricos atribuveis ao mercrio. A dosagem de mercrio urinrio (normal <20 g/l; sintomtico >300 g/l) e a anlise do cabelo (usado para avaliao da exposio crnica) com valores >400 a 500g/mg, associadas a manifestaes de neurotoxidade, podem contribuir para o diagnstico. A dosagem de mercrio urinrio em expostos a mercrio metlico no contribui para o diagnstico. Valores acima de 35 g/g de creatinina indicam apenas exposio atual excessiva. Se os resultados forem extremanente elevados, acima de 200 g/g de creatinina, pode haver concomitncia de sintomas. Na dosagem srica de brometo de metila (valor normal < 100 mg/dl), se o resultado for maior que 300 mg/dl, indica intoxicao grave com risco de vida, mesmo fora da fase aguda. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O estabelecimento do nexo causal depende de uma histria ocupacional e clnica consistentes e do exame neurolgico, uma vez que os tremores de origem essencial so relativamente freqentes. Pacientes com tremor essencial podem ter o quadro clnico agravado em caso de intoxicao. A patologia de base deve ser investigada e tratada. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est mantida. 5 PREVENO A preveno das outras formas especificadas de tremor relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles brometo de metila, mercrio e seus compostos, clordecone, tetracloroetano e outros solventes orgnicos halogenados, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas: mercrio: 0,04 mg/m3; brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3; tetracloroetano: 4 ppm ou 27 mg/m3. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso;
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exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - em expostos ao mercrio, o indicador biolgico de exposio a dosagem de mercrio inorgnico na urina VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 g/g de creatinina. O aumento de quatro vezes nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, indica a necessidade do afastamento do trabalhador da exposio e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico; - em expostos ao dissulfeto de carbono, dosado o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP de 5 mg/g de creatinina; - em expostos ao metanol, este dosado na urina VR de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.4

TRANSTORNO EXTRAPIRAMIDAL DO MOVIMENTO NO-ESPECIFICADO

CID-10 G25.9

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Esse grupo inclui os transtornos do movimento decorrentes de um aumento do tnus muscular, movimentos espasmdicos de dedos, face, msculos peribucais, do pescoo, espasticidade das extremidades, discinesia (dificuldades com os movimentos voluntrios) e ataxia, que aparecem relacionados intoxicao por substncias neurotxicas. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, como mercrio metlico, bromometano, diclorometano e tolueno, que apresentam doenas extrapiramidais dos movimentos com as caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, estas devem ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O diagnstico baseado na histria clnica e ocupacional e na avaliao neurolgica, que imprescindvel. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O tratamento especfico depender do agente desencadeador do quadro, porm, na maioria dos casos, no est disponvel. Esto indicados:
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CAPTULO 11

medidas gerais que se iniciam pelo afastamento do paciente da exposio; cuidados gerais de suporte para prevenir o agravamento do quadro. 5 PREVENO A preveno relativa ao grupo das doenas includas nos transtornos extrapiramidais e dos movimentos no-especificados, relacionados ao trabalho, baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles, mercrio metlico, bromometano, diclorometano e tolueno, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas: mercrio: 0,04 mg/m3 ; brometo de metila (bromometano): 12 ppm ou 47 mg/m3; diclorometano (cloreto de metileno): 156 ppm ou 560 mg/m3; tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 g/g de creatinina. O aumento de quatro vezes nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico; - para a exposio ao diclorometano, monitora-se a concentrao de carboxiemoglobina no sangue VR de at 1% para NF e IBMP de 3,5% para NF. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar o fato ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.5

DISTRBIOS DO CICLO VIGLIA-SONO

CID-10 G47.2

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Os distrbios do ciclo viglia-sono so definidos como uma perda de sincronia entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em queixas de insnia, interrupo precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses distrbios podem ser de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou orgnicos. Os distrbios do ciclo viglia-sono relacionados ao trabalho podem ser includos nessa categoria, uma vez que, por definio, so determinados pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos. O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho na qual equipes de trabalhadores se revezam para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas 44 horas semanais. No trabalho em turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana, o ms (turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so considerados os esquemas de trabalho em turnos em horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia, semana ou ms. Os turnos so ditos contnuos quando incluem sbados e domingos e descontnuos quando o trabalho interrompido nos finais de semana. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS De acordo com o disposto na CID-10, a relao do distrbio do ciclo viglia-sono com o trabalho poder estar vinculada a: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90- e Y98 da CID-10); problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96). Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com dificuldades de adaptao, o diagnstico de distrbio do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersusceptveis, circunstncias como as acima descritas na CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
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3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno, podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de fases do ciclo viglia-sono. Esses fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos (horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, esses ltimos responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas: dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e percepo de sono de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para confirmar ausncia de distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho. O cdigo G47.2 reservado para os distrbios do ciclo viglia-sono nos quais os fatores orgnicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem psicolgica so classificados no grupo F51.2 como transtornos do ciclo viglia-sono devidos a fatores no-orgnicos. Assim, cabe equipe de sade, em cada caso, julgar se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria. Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo: o padro viglia-sono do indivduo est fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural; como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, o indivduo apresenta insnia durante o principal perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia, quase todos os dias, por pelo menos um ms ou, recorrentemente, por perodos mais curtos de tempo; a quantidade, a qualidade e o tempo de sono insatisfatrios causam dores de cabea, fadiga crnica e distrbios gastrintestinais. Estudos recentes indicam aumento de risco do desenvolvimento de doenas cardiovasculares em trabalhadores em turnos e noturnos. Nessa perspectiva, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser acompanhados de outros efeitos sade. H indcios de que a adaptao aos turnos, com rodzio em sentido inverso ao dos ponteiros do relgio, seria mais fcil que a adaptao aos turnos com rodzio no sentido horrio. Por exemplo, empresa com trs equipes, horrios das 6 s 14, das 14 s 22 e das 22 s 6, em que a equipe que sai da escala das 6 s 14, ao invs de retomar na escala das 14 s 22, vai entrar s 22 horas. Outro aspecto apontado como associado com aumento da dificuldade de adaptao a alterao na seqncia trabalho-lazer-repouso para trabalho-sono-lazer, que pode ocorrer aps a sada do turno noturno. A qualidade do sono por volta do horrio do almoo mostra-se melhor do que aquela do sono imediatamente aps a chegada em casa, e este fato auxiliaria a adaptao dos afetados. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS So indicados: ambientes de repouso intra-jornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho; sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono; a prtica de exerccios fsicos regulares, no-exaustivos, deve ser encorajada. Entretanto, esses no devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono; a ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a madrugada; o incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado; quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a sonolncia durante o trabalho noturno; o uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.

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CAPTULO 11

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5 PREVENO Os procedimentos de vigilncia em sade dos trabalhadores submetidos situao de trabalho em turnos ou noturno incluem: aconselhamento ou contra-indicao de trabalho noturno (fixo ou alternado) para trabalhadores com quadros de depresso; portadores de parassonias, especialmente aqueles com insnia crnica; epilpticos; diabticos; portadores de doenas coronarianas e patologias gastrintestinais; acompanhamento mdico, psicolgico e social do caso. Especial monitoramento de sade deve ser conduzido em gestantes, hipertensos e indivduos que apresentam sintomas de alteraes gastrintestinais e de sono; promoo, nas empresas e organizaes onde h trabalho em turnos e noturno, de discusses sobre a organizao dos sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. So prioritrias as mudanas organizacionais para reduo do nmero de turnos noturnos e/ou do nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biolgicos e sociais; acionamento dos organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT, sindicatos, secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do trabalhador), visando ampliao de estudos, s intervenes e normatizao sobre o problema. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 545-572. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 MORENO, C.; FISCHER, F. M.; MENNA BARRETO, L. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; MENNA BARRETO, L. (Orgs). Cronobiologia: princpios e aplicaes. So Paulo, EDUSP/FIOCRUZ, p. 239-254, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec, 1989. 135 p. SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.

11.3.6

TRANSTORNOS DO NERVO TRIGMEO

CID-10 G50.-

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Sndrome clnica de perda sensorial com analgesia e/ou anestesia no territrio inervado pelo V par craniano, que se caracteriza por perda da sensibilidade cutnea da face, geralmente bilateral, acompanhada de parestesias com formigamento, queimao e prurido leve. A anestesia facial pode ocasionar ferimentos em volta das narinas por traumatismos repetidos. O dficit motor do nervo trigmeo no tem sido observado. Os casos de comprometimento das fibras motoras manifestam-se pela fraqueza dos msculos mastigatrios. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A intoxicao ou a exposio crnica aos derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos, particularmente o tricloroetileno, so importantes causas txicas e ocupacionais de neuropatia do nervo trigmeo. O tricloroetileno e outros derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matriaprima ou produtos finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria eletroeletrnica, como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes em limpeza a seco de roupas e similares.
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CAPTULO 11

Em trabalhadores expostos a substncias qumicas neurotxicas, entre elas o tricloroetileno, os transtornos do nervo trigmeo, com as caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, devem ser considerados como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Vrias entidades clnicas podem causar neuropatia trigeminal, que se manifesta por dficit sensorial, motor ou misto. Doenas desmielinizantes, como a esclerose mltipla e tumorais, como o Schwanoma do trigmeo, so exemplos de afeces que podem apresentar esta sintomatologia. Na intoxicao aguda pelo tricloroetileno, sobressaem seus efeitos narcticos sobre o Sistema Nervoso Central (SNC) e a arritmia cardaca (ver protocolo Arritmia cardaca). Na exposio crnica aparecem os efeitos sobre o SNC, como narcose e diminuio da ateno, sobre o corao, produzindo arritmias cardacas, transtornos da funo heptica e renal, irritao de pele e mucosas e quadros de neuropatias txicas, destacando-se a neurite do trigmeo por tricloroetileno. Nesses casos, a intoxicao mais importante pode acompanhar-se de neuropatia motora do trigmeo, disfagia, disfonia e diplegia facial (comprometimento de mltiplos nervos cranianos). O diagnstico baseia-se em: histria clnica; histria de exposio aos derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos; quadro de neuropatia trigeminal (como descrita acima) at meses aps a exposio ao agente e sinais sistmicos de intoxicao para derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos (transtornos do SNC, hepticos e renais); exame neurolgico com achados sugestivos. Os exames laboratoriais podem revelar a presena de cido tricloroactico (metablito do tricloroetileno) na urina (o IBMP, segundo a NR 7, de 300 g/g de creatinina), que utilizada para controle da exposio ocupacional ao tricloroetileno. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No h tratamento especfico para o quadro. O afastamento da atividade de risco dever ser imediato aos primeiros sinais de parestesia nas regies nasal e perioral, observando-se que o quadro evolui da regio central da face para a periferia. 5 PREVENO A preveno dos transtornos do nervo trigmeo relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o tricloroetileno e outros derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados; normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
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Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os limites de tolerncia das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas: para exposies ao tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso. A avaliao do reflexo de piscamento (avaliao neurofisiolgica das vias aferentes e eferentes do reflexo de piscar) deve ser de rotina. Sua alterao pode preceder s queixas clnicas. A melhora clnica ocorre da periferia da face para a regio central; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - em trabalhadores expostos ao tricloroetileno: dosagem de cido tricloroactico na urina IBMP de 300 g/g de creatinina. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.7

TRANSTORNOS DO NERVO OLFATRIO (INCLUI ANOSMIA)

CID-10 G52.0

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Os transtornos do nervo olfatrio caracterizam-se por queixas de alteraes ou perverso, reduo ou mesmo ausncia do olfato. Anosmia ou perda da acuidade olfatria um achado relativamente comum que resulta da desmielinizao das fibras do nervo olfatrio. Problemas neurolgicos que afetam o crebro ou os nervos cranianos podem levar a alteraes sensoriais do olfato. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS No esto disponveis dados sobre a freqncia dos transtornos olfatrios na populao. Em alguns grupos ocupacionais, os indivduos expostos a irritantes apresentam problemas numa proporo mais de 15 vezes maior do que nos no-expostos. As substncias qumicas txicas mais comumente referidas so:
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CAPTULO 11

cdmio; sulfeto de hidrognio (H2S); poeira de cimento; cido sulfrico; formaldedo; acrilatos; solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono, tolueno; chumbo; cromo; nquel; radiaes ionizantes.

O cdmio, alm de outros metais, est presente em processos metalrgicos, cermicas, fundio e fabricao de ligas metlicas, em operaes de solda e cortes de tubulaes, na composio de tintas e pigmentos. Os derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matria-prima ou produtos finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria eletroeletrnica, como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes em limpeza a seco de roupas e similares. As drogas com grupos sulfidrilos, incluindo os inibidores da acetilcolinesterase, a penicilamina, as antineoplsicas e anti-reumticas so causas comuns do problema, assim como o uso continuado de descongestionante nasal em spray. Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, a anosmia, com as caractersticas acima descritas, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO O diagnstico baseia-se na histria clnica, ocupacional e exame neurolgico, que pode ser complementado por testes padronizados que utilizam uma bateria de substncias com distintos odores. O diagnstico diferencial deve ser feito com uma variedade de quadros clnicos nos quais se apresenta a perda do olfato, como aqueles mencionados anteriormente. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS No existe tratamento especfico, e o afastamento da exposio o procedimentro mais importante. Os testes padronizados para avaliao do nervo olfatrio, utilizados para fins de diagnstico, podem ser empregados no acompanhamento do caso. relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena. O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual ps-tratamento poder provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou perigosas) como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional. 5 PREVENO A preveno dos transtornos do nervo olfatrio relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles cdmio, sulfeto de hidrognio, poeira de cimento, cido sulfrico, formaldedo, acrilatos, solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono, tolueno, chumbo, cromo, nquel e radiaes ionizantes, por meio de: enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas hermeticamente fechados;
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normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente; adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposio; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas: gs sulfdrico: 8 ppm ou 12 mg/m3; tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3; formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m3; tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3; chumbo: 0,1 mg/m3. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade. O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas; anlises toxicolgicas: - em trabalhadores expostos ao cdmio, a dosagem do metal na urina VR de at 2 g/g de creatinina e IBMP de 5 g/g de creatinina. Tambm pode ser dosado o cdmio no sangue; - em expostos ao cromo hexavalente VR na urina de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 30 g/g de creatinina; - em expostos ao tricloroetileno, dosagem de triclorocompostos na urina IBMP de 300 g/g de creatinina; - em expostos ao chumbo: - concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. A ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml; - concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina; - concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou mobilizao de depsitos sseos. Os procedimentos para a vigilncia em sade de trabalhadores expostos ao benzeno esto descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), no captulo 8. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco.

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CAPTULO 11

6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS


BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159. FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso, doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

11.3.8

TRANSTORNOS DO PLEXO BRAQUIAL (SNDROME DA SADA DO TRAX, SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO)

CID-10 G54.0

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO Disfuno caracterizada pela compresso do feixe neurovascular plexo braquial, artria e veia subclvia na sua passagem pela regio cervical, no desfiladeiro torcico, considerada como integrante do grupo LER/DORT. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A literatura registra taxas de prevalncia variadas, de 0,3% entre trabalhadores da indstria a 44% em mulheres trabalhadoras de linhas de montagem (Kuorinka & Forcier, 1995). Entre os fatores causais est o trabalho em posio forada com elevao e abduo dos braos acima da altura dos ombros empregando fora, flexo e/ou hiperextenso de ombros, compresso sobre o ombro ou do ombro contra algum objeto e flexo lateral do pescoo. Os transtornos do plexo braquial podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desses transtornos, particularmente em trabalhadores que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO No quadro clnico, entre as manifestaes neurolgicas, destacam-se: dores irradiadas da coluna cervical por todo o membro superior; dor e hiperestesia de carter migratrio; alteraes de sensibilidade em bordo interno de brao, antebrao e em territrio de nervo ulnar na mo (4. e 5. dedos), que geralmente acontecem noite; entre os sintomas vasculares podem ser relatados edema, claudicao aos esforos, sensao de frio na mo, que parecem acometer mais o lado radial e os dedos polegar e indicador. Ao exame, o quadro pode ser reproduzido por manobras de abduo e rotao externa de brao. Em geral, durante as manobras h desaparecimento do pulso radial, que, isoladamente, no significa positividade para a presena de compresso. A compresso costoclavicular tambm pode reproduzir os sintomas. Devem tambm ser consideradas: possibilidades de variaes anatmicas, como as presenas de costela cervical ou de aumento de tamanho de processo transverso de C7, que podem ser esclarecidas com radiografia simples de coluna cervical; radiografia de trax que ajuda a afastar a hiptese de tumor de Pancoast; radiografias dos ombros podem afastar quadros de manguito rotatrio; tomografia computadorizada e ressonncia magntica, que pouco contribuem para a confirmao diagnstica, embora possam auxiliar na explorao de hipteses diferenciais; pletismografia digital, que, quando solicitada para explorar leses vasculares distais, tem sido responsabilizada por mostrar grande proporo de falsos-positivos e falsos-negativos;
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CAPTULO 11

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arteriografia (Doppler dinmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existncia de compresso vascular. Entre os exames complementares destaca-se a avaliao eletrofisiolgica pela eletroneuromiografia. Caso a compresso do tronco inferior esteja presente, aparecero na avaliao eletromiogrfica sinais de degenerao axonal aguda e crnica dos msculos pertencentes ao mitomo de C8-T1. A presena de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior imperativo para a caracterizao da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na regio cervicobraquial deve ser vista com critrio. Somente os casos caracterizados pela compresso do feixe vsculo-nervoso devem ser considerados. 4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS As orientaes bsicas para a conduo de casos de LER/DORT esto na introduo do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho. Segundo Herington & Morse (1995), a sndrome do desfiladeiro torcico uma anormalidade estrutural cujo tratamento requer, em geral, apenas uma srie de exerccios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a musculatura anterior do trax, fortalecer os msculos da cintura escapular e a parte posterior do trax, mover a cabea e o pescoo para a posio normal (corrigir postura de cabea fletida ou curvada anteriormente). A correo da posio usada para dormir deve completar a orientao visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Gordon (1995) acrescenta que na presena de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausncia de resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirrgico estar indicado. A avaliao da incapacidade decorrente de um quadro de compresso do plexo braquial no uma tarefa fcil. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar as deficincias (em bases semiquantitativas), os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critrios para classificar e estadiar a disfuno ou deficincia causada pelos transtornos do plexo braquial (que afetam um membro) em quatro nveis, a saber: NVEL 1: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para o autocuidado, para atividades dirias e para sustentar ou segurar objetos, mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo; NVEL 2: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade, mas no tem destreza nos dedos; NVEL 3: o paciente pode utilizar a extremidade afetada, mas tem dificuldade com as atividades de autocuidado; NVEL 4: o paciente no pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, nem para as atividades dirias. Os transtornos do plexo braquial que afetam os dois membros superiores podem produzir deficincia ou disfuno, cujos indicadores ou parmetros foram classificados e estagiados em quatro nveis: NVEL 1: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, para autocuidado, para segurar e apertar objetos, mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo; NVEL 2: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores para autocuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade, mas no tem destreza nos dedos da mo; NVEL 3: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, mas tem dificuldade com atividades de autocuidado; NVEL 4: o paciente no pode utilizar os membros superiores. 5 PREVENO A preveno dos transtornos do plexo braquial (11.3.8) relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho, deste manual. A implantao de um programa de acompanhamento mdico e vigilncia dos fatores de risco fundamental para a preveno desses agravos. Recomenda-se iniciar a vigilncia pela busca passiva e ativa de queixas ou sintomas msculo-esquelticos, por meio de:

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CAPTULO 11

entrevista com o trabalhador; achados mdicos sugestivos de sobrecargas de trabalho, pelo uso de questionrios. Os resultados obtidos podem auxiliar na identificao dos problemas e na definio do caso para fins de vigilncia. Os indivduos selecionados sero posteriormente avaliados por meio da coleta da histria clnica detalhada e do exame fsico. Escalas de limitao ou incapacidade funcional podem ser teis na estimativa de gravidade. A definio do caso para fins epidemiolgicos distinta daquela utilizada para fins de diagnstico clnico e para conduo dos casos. A vigilncia de fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos de plexo braquial completa os procedimentos, por meio de: estudo das atividades ou tarefas ou de uma amostra delas, utilizando check-lists; anlise ergonmica das reas e/ou atividades identificadas como potencialmente mais arriscadas na primeira fase. A anlise das informaes obtidas nas duas etapas da vigilncia permitir a identificao das reas prioritrias para as estratgias de preveno. Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Para a promoo da sade do trabalhador e preveno dos transtornos do plexo braquial relacionados ao trabalho, devem ser observadas, pelo empregador, as prescries contidas na NR 17, que estabelece parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico. Devem ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais para a implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho. A interveno sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na anlise da organizao do trabalho, incluindo: anlise ergonmica do trabalho (real) da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho; avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho; estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, sistemas de turnos, sistemas de premiao e de incentivos; avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias. O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por meio de: avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e exame fsico criterioso; exames complementares orientados pela exposio ocupacional; informaes epidemiolgicas. Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se: informar o fato ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, conforme descrito no captulo 5; orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou controle dos fatores de risco. 6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
(Ver captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p. BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO


MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE

CAPTULO 11 FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p. FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Livraria Santos, 1999. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998. LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.

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11.3.9

MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES: SNDROME DO TNEL DO CARPO OUTRAS LESES DO NERVO MEDIANO: SNDROME DO PRONADOR REDONDO SNDROME DO CANAL DE GUYON LESO DO NERVO CUBITAL (ULNAR): SNDROME DO TNEL CUBITAL OUTRAS MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES: COMPRESSO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR

CID-10 G56.G56.0 G56.1 G56.2 G56.2 G56.8

1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO As mononeuropatias perifricas designam um conjunto de alteraes decorrentes da compresso de apenas um dos nervos dos membros superiores e inferiores. Essas leses podem decorrer de uma presso interna, como, por exemplo, de uma contrao muscular ou edema da bainha dos tendes ou de foras externas, como a quina de uma mesa, uma ferramenta manual ou a superfcie rgida de uma cadeira, e esto includas no grupo LER/DORT. Entre as entidades nosolgicas que acometem os membros superiores esto sndrome do tnel do carpo, sndrome do pronador redondo, sndrome do canal de Guyon, leso do nervo cubital (ulnar), sndrome do tnel cubital, leso do nervo radial e compresso do nervo supra-escapular. Um outro grupo rene quadros dolorosos pouco definidos, porm persistentes, que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu trabalho e sua vida pessoal e social. 2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As mononeuropatias dos membros superiores podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neuropatias, particularmente em trabalhadores que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos. 3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO A seguir, sero caract