REGISTRO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO PARA RESPIRADORES

ENSAIO DE VEDAÇÃO DA MÁSCARA. (TESTE QUALITATIVO)

1. IDENTIFICAÇÃO:
EMPRESA: Pag: 01/02
Nome do usuário: Data:

Função:
Setor:

2. TIPO DE TESTE SENSITIVO:

Fumaça irritante (cloreto de hidrogênio): Sacarina: Bitrex
Outros:
Quantidade de borrifadas: 10 20 30

3. RESPIRADOR ESCOLHIDO:
Marca: Certificado de aprovação:
Facial: Semi facial: Tamanho G M P
Filtro utilizado (fator de proteção):

4. PÊLOS NA FACE:
Barba: Bigode: Costeleta: N/A:

5. CORREÇÃO DA VISÃO:
Óculos: Lentes de Contato: N/A:

6. TESTE DE VERIFICAÇÃO DE VEDAÇÃO DO RESPIRADOR:

6.1 Testes de Pressão Positiva: Fechar válvula de exalação
Satisfatório: Deficiente: N/A:

6.2 Teste de Pressão Negativa: Fechar a abertura de entrada

Satisfatória: Deficiente: N/A:

7. ENSAIO DE VEDAÇÃO:

Exercício Aprovado
Respiração normal sim não
Respiração profunda sim não
Cabeça de um lado para outro sim não
Cabeça para cima e para baixo sim não
Falar ou ler devagar um texto sim não
Tentar tocar os pés com as mãos sim não
Respiração normal sim não

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7. O usuário (funcionário) realiza funções com potencial exposição aos seguintes

contaminantes:
Aérodispersóides (Ex:Poeiras, Névoas, Fumos ou Radionuclídeos).
Sim Não
Quais?
________________________________________________________________________............
.................................................................................
Gases e vapores (Ex: Orgânicos, Ácidos, Alcalinos, Inertes, Especiais
Sim Não
Quais?________________________________________________________________________

Mistura de Aérodispersoides, gases e vapores

Sim Não
Quais?________________________________________________________________________

8. O respirador será usado durante aproximadamente _______ horas por dia, ______dias
por semana.

9. Aceitação do respirador pelo usuário (funcionário):

Aprovado: Reprovado:

Nome do Operador do Ensaio:

_____________________________________________________

Nome do Administrador do PPR:

_____________________________________________________

Assinatura do Usuário (funcionário):

_____________________________________________________

Adaptação do funcionário ao respirador (AVALIAÇÃO APÓS 7 DIAS DE USO):

APROVADO: REPROVADO: DATA: _______________________________

__________________________________________________
Assinatura do Operador do Ensaio

__________________________________________________
Assinatura do Administrador do PPR

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AVALIAÇÃO MÉDICA PARA O USO DE RESPIRADORES

1. Deformidades faciais: Sim: Não:

2. Doenças Pulmonares: Sim: Não:
5. Doenças Cardiovasculares: Sim: Não:
6. Doenças Neurológicas: Sim: Não:
7. Alterações Psiquiátricas: Sim: Não:

Descrição:
______________________________________________________________________________

REALIZOU ESPIROMETRIA?
NÃO: SIM: DATA: _________________________

RESULTADO: NORMAL: ANORMAL:

Descrição: ______________________________________________________________

RESULTADO DA AVALIAÇÃO MÉDICA

Funcionário está liberado sem restrições ao uso de máscara.

Funcionário está liberado para o uso da máscara com restrições à realização de esforços
físicos.
O funcionário apresenta no momento restrições ao uso de máscara:
Tipo de restrição: __________________________________________________

O funcionário possui contra indicações definitivas para o uso da máscara.

RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO MÉDICA

Nome: Henrique Francisco Vuicik Filho
Especialidade: Médico do Trabalho
CRM: 28088/PR

__________________________________________________
Assinatura do Médico Responsável

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