DECLARAÇÃO DA CONFORMIDADE DO FORNECEDOR

Resolução Conmetro nº 05/2008

Norma de Origem: NIT-DIPAC-005 Folha 01/01

N º ____/________ (Para preenchimento do Inmetro)

Nome: ECOGAS DISTRIBUIÇÃO EM GNV LTDA - ECOGAS

Endereço: RUA SÃO FRANCISCO XAVIER, 03 – GL RURAIS PRES. VARGAS – SALVADOR - BA

Opção do modelo de Avaliação da Conformidade: (quando houver opção dada pelo

RAC)_______________________________________________________________________________

Objeto(s): INSTALADOR DE SISTEMA DE GAS NATURAL VEICULAR___________________

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Marca(s)/Modelos(s) ou Família: VEICULOS MOVIDOS A GASOLINA, ETANOL E GNV

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Declaro, sob minha responsabilidade exclusiva, e com a finalidade de obtenção do registro, que o
objeto da declaração acima mencionado está de acordo com os requisitos estabelecidos pela
Portaria Inmetro nº 091 de 12 de março de 2007.

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Local e data da emissão da declaração

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Nome e função do representante legal do fornecedor

Validade da declaração: (vinculado à periodicidade da manutenção estabelecida no documento_____

normativo)

FOR-Dconf-040 – Rev. 00 – Apr. Fev/14 – Pág. 01/01