(Etiqueta)

CHECK LIST PARA INSERÇÃO DE Nome: _______________________________

Nome da Mãe: _________________________
DISPOSITIVO Nº do Prontuário: ______________________
Data de Nascimento: _____ /_____ /_______

DATA: ____/____/____ HORA: ___ : ___

Em que setor foi passado o dispositivo?
UTI Adulto Pronto Atendimento Centro Cirúrgico Unidades de Internação UTI Neo
Tipo de dispositivo
Single Lúmen Duplo Lúmen Triplo Lúmen Swan-Ganz PICC
Outros: ___________________ Cateter para Hemodiálise PAI PiCCO
Sítio de inserção (local onde o cateter foi passado definitivamente):
Veia Subclávia Outros ___________________
Veia Jugular Interna Vaso Umbilical
Veia Femoral
Artéria Pulmonar
Tipo de procedimento?
Eletivo Emergência Refixação Reposicionamento
Realizado antissepsia do local de inserção? Sim Não
Realizado antissepsia cirúrgica das mãos antes do procedimento?
SIM NÃO
Foi utilizada a barreira máxima de precaução?
Luva estéril SIM NÃO
Máscara SIM NÃO
Gorro SIM NÃO
Avental Estéril SIM NÃO
Campo Estéril amplo (de forma a cobrir todo o paciente – cabeça aos pés) SIM NÃO
Houve quebra de técnica durante a inserção?
SIM NÃO
O assistente realizou a higiene das mãos antes do procedimento?
SIM NÃO
Foi necessário mais de uma punção para inserir o cateter?
SIM NÃO
Foi utilizado ultrassom durante o procedimento?
SIM NÃO
O sítio de inserção foi modificado?
SIM NÃO
Especificar caso tenha acontecido alguma intercorrência durante o procedimento:

OBS: A degermação prévia a antissepsia da pele é recomendada para os casos onde exista sujidade visivel.

__________________________________ __________________________________
Equipe de Enfermagem que acompanhou Médico que realizou procedimento
Assinatura/Carimbo Assinatura/Carimbo