ANAMNESE PEIM

Cliente:_______________________________________________________________________idade:_______________
Queixa:___________________________________________________________________________________________
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Avaliação do risco arterial:

claudicação intermitente: Ao fazer esforço muscular você sente: ( ) Dor ( ) cansaço ( ) câimbras
Ao parar de exercitar tais eventos cessam imediatamente? ( ) sim ( ) Não
Se exercitar novamente tais eventos acontecem novamente? ( ) sim ( ) Não
Avaliação da claudicação continua: Claudicação nos primeiros passos ( ) sim ( ) Não. E em repouso? ( ) sim ( ) Não
Dormência nos MI ? ( ) sim ( ) Não . Formigamento nos MI? ( ) sim ( ) Não
Extremidades frias? ( ) sim ( ) Não
Diferença nas circunferências dos MI? ( ) sim ( ) Não

PORTADOR COMPLICAÇÕES SISTEMA VENOSO

Histórico familiar: ( ) Telangiectasias ( ) Varizes ( ) Trombose ( ) .

Faz uso de hormônios: ( ) sim ( ) não . ( )Progesterona ( ) Estrógeno
Quando iniciou as microvarizes?______________________________________________________________________
Já realizou tratamentos para telangiectasias? ( ) Sim ( ) não. A quanto tempo e teve formação de novos vasos ?
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Avaliação clínica:
( ) Varizes ( ) veias reticulares ( ) telangiectasias ( ) Foto tipo______ . ( )Edema bilateral ( ) edema unilateral.
Edema vai piorando ao longo do dia? ( ) sim ( ) Não. Sinal cacifo? ( ) sim ( ) Não
Dor suportável ? ( ) sim ( ) Não. Sensação de peso nos MI ( ) sim ( ) Não
Queimação ou desconforto ? ( ) sim ( ) Não. Piora em época do calor? ( ) sim ( ) Não
Prurido no trajeto das veias ou na região distal dos MI ? ( ) sim ( ) Não
Câimbras ( ) sim ( ) Não .
Hiperpigmentação nos MI? ( ) sim ( ) Não
Eczema de estase? ( ) sim ( ) Não
Verificação de tromboflebite:
Dor súbita e intensa sobre o trajeto das veias associado a processo inflamatório localizado? ( ) sim ( ) Não
Verificação Tromboflebite superficial: hiperemia de pele e cordão venoso palpável em coxa. ( ) sim ( ) Não
Verificação de possível trombose: Dor aguda na panturrilha? ( ) sim ( ) Não. Dor ao deambular? ( ) sim ( ) Não

Medidas de circunferência:
Tornozelo D____________ tornozelo E ___________ Coxa D _________ Coxa E ________
Maior prevalência de : ( ) veias reticulares ( ) telagiectasias ( ) varizes

Em acordo com o histórico médico e anamnese o cliente classificado como Não patológico.
Indicação de número de sessões de PEIM por área: ( ) 6 ( ) 10

Sessão Data Área tratada Qt Conc. Assinatura OBS

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