FICHA DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO Data: ___/___/_____.

Nome: ___________________________________________________________________/ código: _________.

Endereço: _________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ________________________________ UF.: ____
- CEP.: ______________ - __________ Tel.: __________________________________________________
Nasc.: ____/____/____ - ____ anos. RG: ________________-___ ,órgão:_____ CPF: ________________/___.
Sexo M ( ) / F ( ) - Peso: _________ - Altura: _________ Grupo Sangüíneo: _______ Fator RH: ______.
Período Menstrual: __________________________________ Ciclo: _________________________________
Histórico Familiar: __________________________________________________________________________
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ATIVIDADES DIÁRIAS

Atividade no Trabalho: _______________________________________________________________________

Jornada de Trabalho: _______________________________ horas. Das ______________ às ______________
Outras Atividades: __________________________________________________________________________

QUADRO FÍSICO (FATO)

Pressão - Alta ( ) Baixa ( ) Normal ( ) - PA: _______/_______ - Marcapasso ( )

Obs.: (tipo, grau, desde..., especificações gerais).:

Alergia Asma
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Diabetes Convulsões
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Cirurgia Prótese
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Epilepsia hemofilia
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Infecção Tuberculose _________________________________________________________
Neoplasia Cardiopatia _________________________________________________________
Hepatite Gravidez _________________________________________________________
Cálculo Renal Sensibilidade _________________________________________________________
Patologia (s) Acometida (s): __________________________________________________________________
Tipo de Respiração: Oral Apical Basal - Tipo de Pele: ___________________________
Arco de Movimento : Superior - 90o ( ) 45o ( ) 180o ( ) Inferior - 45o ( ) 90o ( )
Faz uso de medicamento? ____________________________________________________________________
Conclusões, Comentários e
Observações:________________________________________________________
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(Contra-indicações: Tumores malignos, Flebites, Lesão de pele, AVC e AVE - para massagem ñ segmentar, Perturbações cardiovasculares agudas, Período menstrual, Estado febril, Moléstias contagiosas (sarna ou escabilose, máculas o bolhas,
erupção de pele, Micose ,etc.), Supurações (feridas abertas), Hipertensão (pressão alta ñ controlada), Apendicite, (Inflamações de útero, bexiga e ovário), calculo renal(massagem abdominal), Deficiência renal, Tumores e úlceras estomacais ou
intestinais (na região do abdômen ), Sensibilidade incontrolável (psicológico), Locais com varizes ou vasos aflorados.

No de Seções: ______________________
Valor por sessões do trabalho a ser realizado: R$: _________________________________________________
Material a ser usado: ________________________________________________________________________
Veículo da massagem: _______________________________________________________________________
Região Corpórea a ser trabalhada: ______________________________________________________________

Assinatura do Profissional Assinatura do Paciente