FICHA DE ANAMNESE CLÍNICA

Nome: ____________________________________________________________________________
Idade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________
CPF: _____._____._____-_____ RG: __________________ Contato: ( ) ___________________
Altura: ____________ Peso Atual: _________________ Peso Desejado: ________________
Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos: _______ Via de Parto: ___________________________
Cirurgia Plástica: _________________________ Tratamentos: __________________________

Possui alguma patologia? Faz uso de medicamento? Se sim, qual?

( ) Diabetes ____________________________________________
( ) Doenças Cardíacas ____________________________________________
( ) Alta sensibilidade ao frio
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( ) Infecção ativa
( ) Inflamação ativa ____________________________________________
( ) Urticária ____________________________________________
( ) Crioglobulinemia
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( ) Doenças Neuropáticas
( ) Alergia

Tipo de Gordura: ( ) Flácida ( ) Compacta ( ) Mista

Biotipo: ( ) Andróide ( ) Ginóide

Planejamento:
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Data: 27 / 11 / 2023
Assinatura: