Nome:________________________________________________ Nascimento:__/__/___ Idade:__________

Objetivo de treinamento:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Estado civil:_________________ Filhos:______________________________
Profissão:___________________________ Celular:____________________ Residencial:_______________________
e-mail:_________________________________________________________ tipo sanguíneo:_____________________

Fumante:_________ quanto tempo:______________ ex-fumante a quanto tempo:____________ Bebida:__________

qualidade do sono:____________________ horas de sono a noite:_________________ estresse:_________

Pratica de ativ. Fisica orientada:__________________ Qual?________________________________________________

A quanto tempo pratica:________________________ Quantas vezes na semana:___________
Pratica atividade física sem orientação:____________ Qual?_______________________________tempo:__________
Gosta da pratica de atividade física?_______________ Qual?________________________________________________
Sedentário:________ Quanto tempo:______________ Motivo:_______________________________________________

A alimentação é balanceada:_______________________________________ Possui acompanhamento?______________

A dieta muda muito nos finais de semana?________________________________________________________________
Número de refeições diárias?____________ Tempo médio entre as refeições:__________________
Quantidade de água ingeriada/dia?_________________________ Ingere refrigerantes/sucos?______________________
Usa bebidas estimulantes tipo cafeína/isotônicos?__________________________________________________________
Faz algum tipo de suplementação?______________________________________________________________________

( ) diabetes. Parentesco:_________________________________ ( ) Hipertensão. Parentesco:_____________________

( ) colesterol. Parentesco:________________________________ ( ) Trombose. Parentesco: ______________________
( ) Infarto do miocárdio. Parentesco:________________________ ( ) Obesidade. Parentesco:______________________
( ) Derrame. Tipo:______________________________ Parentesco:____________________________________________

Faz uso de algum medicamento regularmente?_____________________________________________________________

______________________________________________________Lesão recente:_________________________________
______________________________________________________
Foi submetido a alguma cirurgia de grande porte recentemente:_______________________________________________

( ) dedos ( ) punho ( ) cotovel ( ) ombro ( ) coluna ( ) quadril ( ) joelho ( ) tornozelo

( ) lombalgias ( ) cervicalgias ( ) mialgias ( ) fibromialgia ( ) tendinite
( ) alergias ( ) cãimbras ( ) varizes ( ) metabólicos ( ) distensões
( ) osteoporose ( ) hipertensão ( ) hipotensão ( ) cardiológicos ( ) circulatório
( ) diabetes ( ) artrose ( ) artrite ( ) dor reincidente:_____________________________

( ) ________________________________________________________________________________________________
( ) ________________________________________________________________________________________________
( ) ________________________________________________________________________________________________

FCR:_____________ (bpm) PAS:_______mmHg PAD:________mmHg

Alguma observação que gostaria de fazer?________________________________________________________________
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Declaro como verídicas as informações acima descritas ____________________________________________

Cliente
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Possui acompanhamento?______________

ntesco:____________________________________________

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Lesão recente:_________________________________

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