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Nome: _______________________________________________________________________
4 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
4.1 Dor Cardíaca Isquêmica 4.3 Dor Não Cardíaca
Infarto do miocárdio Aorta Gastrointestinal Cutânea
Angina estável Pulmonar Somatização
Angina instável Músculo esquelético Mediastino
4.2 Dor Cardíaca Não Isquêmica 4.4 Caso o Motivo do Exame Não Seja Dor
Miocardite pericardite Aorta Gastrointestinal Cutânea
Doênça valvular Outros Pulmonar Somatização
Músculo esquelético Mediastino
4.5 Valvulopatia
4.6 Cardiopatia congênita
Mitral Pulmonar
Aórtica Mitro-Aórtica 4.7 Febre Reumática sim não
Mitro-Tricuspídea
5 INVESTIGAÇÃO DA DOR
5.1 Há dor no momento do exame?
Sim Não
5.2 Duração e freqüência do episódio
Data do último episódio: ___/___/____ Duração do último episódio (hh:mm): ________________