Nome, idade:_________________________________________________
Leito: Data Internação:
MI:__________________________________________________________
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Comorbidades:
- Previamente hígido
- HAS ( ), - TIREOIDE ( )
- DM ( ), - DISLIPIDEMIA ( )
- AVC ( ),
- ( ) Cardiopatia, ( ) IAM, ( )ICC
- ( ) DRC
- tabagismo( ), ex-tabagismo ( ), carga tabágica: ___
maços-ano
- etilismo ( ), ex-etilismo ( )
Outros:____________________________________________
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MEDICAÇÕES DE USO PRÉVIO:
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HDA:
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HPP:
-cirurgias anteriores:
-alergias:
-história obstétrica (G , PV , PC , A )
-calendário vacinal:
-transfusão sanguínea:
-diálise:
-traumas:
HISTÓRIA FAMILIAR
- neoplasia ( )
- doença cardiovascular ( )
- DM ( )
- HAS ( )
#Exame físico:
SINAIS VITAIS: PA: FC: FR: T: SAT:
ECTOSCOPIA
*ESTADO GERAL: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG
*FALA E LINGUAGEM: compreensivel, incompreensivel, afasia,
disfasia, disartria
*NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ( ) consciente ( ) obnubilado
( )sonolento ( ) confuso ( ) torpor ( )coma / ECG:
*FÁCIES: ( ) atipica ( )hipocrática ( )renal ( )leonina
( ) cushingoide ( ) basedowniana ( ) acromegalica
( )mixedematosa ( ) OUTRA
* MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: peso: _______.
altura:__________ IMC___________ CA_______.
*NUTRIÇÃO: ( ) normal ( )desnutrição ( )sobrepeso ( )obeso
*HIDRATAÇÃO:( )hidratado ( )desidratado ( )sudoretico
*PELE/MUCOSA/FÂNEROS: cianose? icterícia? hipocorado?
*EDEMA:
*LINFONODOS: cervicais, axilares, retro occipitais,
subclaviculares, axilares, retroauriculares, inguinais, femorais.
*MARCHA: normal, pequenos passos; hemiplégica; propulsiva;
atáxica; tabética; espástica; anserina; claudicante; outra;
#APARELHO RESPIRATÓRIO
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: ( ) atípico ( )em tonel
( )pectus excavatum ( )pectus carinatum ( )cônico ( )cifótico
( ) cifoescoliótico
- INSPEÇÃO DINÂMICA: ( )normal ( )Cheyne Stokes
( )Kussmaul ( )Biot ( ) Respiração ruidosa
- PALPAÇÃO:
EXPANSIBILIDADE (DOS ÁPICES E BASES)
FRÊMITO TORACOVOCAL (33)
- PERCUSSÃO - som claro pulmonar
- AUSCULTA - MV+, MV diminuido, MV abolido? Ruidos
adventícios? Sibilos, roncos, crepitantes
#CARDIOVASCULAR
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: ( ) ABAULAMENTO; ( ) ICTUS CORDIS;
( ) FRÊMITO CARDIOVASCULAR;
AUSCULTA: RCR, RCI, BNF, Hipofonese, Hiperfonese, SOPROS
#ABD
- INSPEÇÃO: FORMA: NORMAL; PLANO; OBESO; GLOBOSO;
ESCAVADO; BATRÁQUIO; AVENTAL; GRAVIDICO
ABAULAMENTO: CICTRIZES:
CIRC COLATERAL: ( ) NDN ( ) TIPO PORTO CAVA ( ) VCS ( ) VCI
MOVIMENTOS E PULSAÇÕES: ( ) NDN ( ) MOVIMENTOS VDRL Anti-HCV Ant-HIV
RESPIRATÓRIOS ( ) PULSAÇÕES ( ) PERISTALTISMO VISÍVEL #EXAMES DE IMAGEM:
- Ausculta: RHA ___________ _____________________________________________________________
OUTROS: MURPHY ( ), GIORDANO ( ), BLUMBERG ( ) _____________________________________________________________
- Percussão: TRAUBE: ( ) TIMPÂNICO ( ) MACIÇO _____________________________________________________________
-Palpação: ( )indolor ( ) doloroso ( ) MP ( )VMG ( )hepatimetria _____________________________________________________________
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MEMBROS INFERIORES _____________________________________________________________
EDEMA: LOCALIZAÇÃO FRIO ( ) QUENTE / ( ) DURO (
) MOLE / INTENSIDADE: ___+/4+ REVISÃO DE SISTEMAS
PULSOS: forte, filiforme, ritmico, arritmico, ausente. * Sintomas gerais: febre, astenia, perda de peso, sudorese,
PANTURRILHAS: empastadas? calafrios, prurido, adenomegalias, inapetência
Perfusão de MMII ( )normal ( ) diminuida, TEC:_____________ * Pele e anexos: manchas, erupções, tumorações, prurido,
sudorese, equimoses, petéquias. Pele: edema, eritema,
NEUROLÓGICO ( ) CONSCIENTE ( ) SEDADO ( ) ORIENTADO equimose, hematoma, queimadura, lesão por pressão.
( ) DESORIENTAÇÃO; GLASGOW:___ RASS: * Cabeça: cefaléias, vertigens, tonturas, tonturas, traumatismo,
PUPILAS: ( ) ISO/FOTO ( ) ALTERADO: alopécia.
SEDOANALGESIA: * Olhos: dor, perturbações visuais (acuidade, escotomas,
DESPERTAR MATINAL: ( ) SIM ( ) NÃO diplopias, amaurose, fotofobia), lacrimejamento, sensação de
Reflexos: olho seco, inflamação, secreção, edema, madarose.
Força muscular: GRAU ___/+5 * Orelhas/ouvidos: dor, acuidade, zumbidos, vertigem,
Sem sinais de irritação meningea, nistagmo, ataxia. corrimentos.
* Nariz: dor, olfato, obstrução, corrimento, espirros, epistaxes.
→ O QUE AVALIAR DURANTE A INTERNAÇÃO *Orofaringe: dor, gustação, halitose, estado dos dentes,
→ MOVIMENTAÇÃO: acamado, restrito ao leito, deambula, sangramento das gengivas, inflamação das gengivas, aftas,
plegia, paresia, fratura, luxação, imobilização rouquidão, sialose, dispneia, disfagia, pigarro, roncos.
→ DIETA ALIMENTAR: aceitação boa da via oral; aceitação * Tireóide: dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia.
regular da via oral; NPO nada por via oral; disfagia; náusea, * Aparelho respiratório: dor, voz, dispnéia (aguda ou crônica,
emese; hematemese inspiratória ou expiratória), tosse (frequência, horário),
→ HÁBITO URINÁRIO: diurese espontanea, sonda, uso de expectoração (cor, aspecto, odor, quantidade, consistência,
fraldas horário, variações com os decúbitos, sangue), hemoptise,
→ HÁBITO INTESTINAL: evacuação normal, pastosa, diarreia, vômica, chiado ou sibilo, cornagem, traumatismo.
constipação, melena, enterorragia, fecaloma, flatos * Aparelho cardiovascular: dor precordial, dispnéia, síncope ou
→ SONO lipotímia, palpitações, edemas, tosse, claudicação
→ AGITAÇÃO intermitente, cianose.
→ Abdomem: colostomia, ileostomia * Aparelho digestivo: apetite, mastigação, deglutição (disfagia,
→ Sondas: SNG; SNE; Gastrostomia, Jejunostomia. odinofagia), náuseas, vômitos, eructação, pirose, regurgitação,
→ Presença de cateter: AVP ou AVC dispepsia, hematêmese, dores abdominais, ritmo das
→ Ferida operatoria: com dreno, sem dreno, aspecto usual, evacuações, melena, enterorragia, tenesmo, hemorróidas,
aspecto inflamatório distensão abdominal, flatulência, aspecto das fezes
(consistência, forma, cheiro, volume, muco, dor, sangue, restos
EXAMES LABORATORIAIS: alimentares, parasitas intestinas), icterícia, alterações do peso.
TGO:___ TGP:___ CT:____ TG:___ AMILASE:___ BT:__ BD:__ * Aparelho urinário: disúria, polaciúria, poliúria, oligúria, anúria,
NA:_____ K:____ MG:__ P:___ CR:____ UR:____ CLCR:____ jato, incontinência, enurese, retenção, noctúria, cólica renal,
TFG: ________ ALBUMINA: PROTEINURIA: caracteres macroscópicos da urina (aspectos, cor, quantidade,
cheiro).
LEUCO:______ SEG:____% BAST:___% PCR:______ * Aparelho genital masculino: impotência, priapismo,
HB:___ HT:___ VCM: _____ RDW: _____ PLT:___ INR:___ ejaculação precoce, corrimentos, dor, ulcerações, sangue no
esperma, afecções testiculares.
GASOMETRIA → ARTERIAL OU VENOSA: pH: * Aparelho genital feminino: TPM, dispareunia, sangramentos
pC02 p02 HCO3: BE: anormais, corrimentos, ulcerações, prurido, transtornos
menstruais (amenorreia, oligomenorréia, polimenorréia,
EQU menorragia).
* Mamas: alterações na pele, dor, galactorréia, secreção
sanguinolenta, nodulações.
ANTIBIOGRAMA * Sistema nervoso e psiquismo: nervosismo, irritabilidade,
depressão, sonolência, tremores, vertigens, convulsões,
ausências, paresias, paralisias, equilíbrio, memória, marcha,
CULTURAS força, reflexos, tônus, alterações na fala.
* Sistema osteomuscular: dores articulares, dores
musculares, dores ósseas, fraqueza muscular, edemas
SOROLOGIAS articulares, rigidez articular, sinais inflamatórios, espasmos
HbsAg Anti-HBS musculares.