‭INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO‬

‭Sintomas gerais:‬‭febre, astenia, alterações no peso,‬‭sudorese, calafrios e câimbras.‬

‭PRONTUÁRIO CLÍNICO‬
‭Pele e Fâneros:‬‭icterícia, cianose, alterações nas‬‭unhas, pelos, cabelos, lesões de pele.‬

‭IDENTIFICAÇÃO‬

‭Nome:‬ ‭_____________________________________________________________________________________‬ ‭Cabeça e pescoço:‬‭seios da face, cefaleia, enxaqueca,‬‭tensão cervical, vertigem e tumorações.‬

‭Sexo: ( ) M ( ) F‬ ‭Área: _________‬ ‭Microárea: _________‬ ‭Família: ____________‬

‭Data do Atendimento: ____/____/______‬ ‭Data de Nascimento:‬ ‭____/____/_____‬

‭Olhos:‬ ‭estrabismo,‬ ‭conjuntivite,‬ ‭prurido‬ ‭ocular,‬ ‭lacrimejamento,‬ ‭óculos,‬ ‭xeroftalmia,‬ ‭escotomas,‬ ‭xantopsia,‬
‭Idade:‬ ‭______ anos.‬ ‭Naturalidade: __________________________________‬ ‭fotofobia, diplopia, exoftalmia e nistagmo.‬

‭Procedência: __________________________‬ ‭Bairro: _______________________________________‬

‭Cidade: Vitória da Conquista.‬ ‭Estado: BA‬

‭Nariz,‬ ‭cavidades‬ ‭e‬ ‭seios‬ ‭paranasais:‬ ‭seios‬ ‭paranasais,‬ ‭rinorreia‬ ‭(secreção?),‬ ‭espirros,‬ ‭hiposmia,‬ ‭rinolalia,‬
‭Estado Civil: ( ) Casado(a)‬ ‭( ) Solteiro(a)‬ ‭( ) Viúvo(a)‬ ‭( ) União Estável‬ ‭cacosmia, anosmia, epistaxe e rinorragia.‬

‭Residência:__________________________________________________________________________________‬

‭Ocupação: _________________________________‬ ‭Prévia: ________________________________‬

‭Ouvidos e orelhas:‬‭otorragia, otorreia e distúrbios‬‭de acuidade auditiva.‬
‭Religião: __________________________________‬ ‭Acompanhante:__________________________‬

‭Número da lâmina: __________________________‬ ‭Contato: _______________________________‬

‭Boca,‬ ‭garganta‬ ‭e‬ ‭anexos:‬ ‭prurido‬ ‭no‬ ‭palato,‬ ‭dor‬‭na‬‭garganta,‬‭tosse,‬‭halitose,‬‭alterações‬‭dentárias,‬‭odinofagia,‬
‭QUEIXA PRINCIPAL‬ ‭xerostomia, disfonia e sialose.‬

‭Aparelho cardíaco:‬‭palpitações, dor torácica, dispneia‬‭aos esforços.‬

‭HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL‬ ‭Aparelho respiratório:‬‭dispneia, tosse, expectoração,‬‭cianose, apneia, hemoptise e ortopneia.‬

‭Aparelho‬ ‭digestivo:‬ ‭refluxo,‬ ‭pirose,‬ ‭disfagia,‬ ‭dispepsia,‬ ‭enterorragia,‬ ‭epigastralgia,‬ ‭eructação,‬ ‭hiporexia,‬
‭anorexia, diarreia, incontinência, hematêmese e inapetência.‬

‭0‬‭1‬ ‭2‬
‭Aparelho‬ ‭genito-urinário:‬ ‭leucorreia,‬ ‭polaciúria,‬ ‭poliúria,‬ ‭oligúria,‬ ‭noctúria,‬‭hematúria,‬‭estrangúria,‬‭colúria‬‭e‬ ‭Antecedentes patológicos:‬
‭anúria.‬
‭Comorbidades:‬
‭( ) DM1‬ ‭( ) DM2, há _______ anos.‬
‭( ) HAS, há _______ anos.‬ ‭( ) Hipotireoidismo, há _______ anos.‬
‭Sistema linfo-hematopoiético:‬‭edema, adenomegalias,‬‭hepatomegalia, icterícia, anasarca e esplenomegalia.‬
‭( ) Dislipidemia, há _______ anos.‬ ‭( ) Endometriose,há _______ anos.‬
‭( ) SOP, há _______ anos.‬ ‭( ) Outras:‬
‭_______________________________________________________________________________‬
‭Sistema endócrino:‬‭nanismo, gigantismo, hipertireoidismo,‬‭hipotireoidismo, acromegalia, bócio.‬
‭_______________________________________________________________________________‬
‭_____________________________________________________________‬
‭Doenças comuns na infância e na vida adulta:‬
‭Sistema‬ ‭nervoso:‬ ‭síncope,‬ ‭convulsões,‬ ‭desequilíbrio,‬ ‭amnésia,‬ ‭lipotimia,‬ ‭distúrbios‬ ‭auditivos,‬ ‭visuais‬ ‭ou‬ ‭de‬
‭sensibilidade.‬ ‭( ) Não questionado‬ ‭( ) Catapora/Varicela*‬ ‭( ) Caxumba‬ ‭( ) Rubéola‬

‭( ) Sarampo‬

‭( ) Outras: ______________________________________________________________‬
‭Músculos,‬ ‭ossos‬ ‭e‬ ‭articulações:‬ ‭artralgia,‬ ‭dor‬ ‭óssea,‬ ‭espasmos,‬ ‭calor,‬‭rubor,‬‭fraturas‬‭patológicas,‬‭limitação‬‭de‬
‭movimento ou atrofia muscular.‬ ‭Hospitalizações anteriores:‬

‭( ) Não ( ) Sim ______________________________________________________‬

‭Cirurgias anteriores:‬
‭Linfático e Vascular:‬‭edema, varizes, telangiectasia,‬‭hemorragias e linfonodomegalia.‬
‭( ) Não ( ) Sim ______________________________________________________‬

‭Vacinação:‬
‭Exame psíquico e condições emocionais:‬‭torpor, alterações‬‭emocionais, de humor e de desenvolvimento.‬
‭________________________________________________________________________‬

‭Traumas anteriores:‬
‭Mamas:‬‭dor, nodulações, descarga papilar.‬ ‭( ) Não ( ) Sim _______________________________________________________‬

‭Antecedentes fisiológicos:‬
‭a.‬ ‭Gestação e Nascimento:‬
‭Gestação:‬
‭Nascimento:‬
‭Observações: ______________________________________________________________‬
‭Transfusões de sangue:‬
‭( ) Sim.‬ ‭( ) Não.‬ ‭( ) Não sabe referir.‬
‭Viagens recentes:‬
‭ANTECEDENTES PESSOAIS‬
‭( ) Não. ( ) Sim, ______________________________________________________‬
‭Alergias e intolerâncias:‬
‭( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________________‬
‭Aleitamento materno:‬
‭( ) A termo.‬ ‭( ) Prematuro.‬ ‭Semanas:‬‭_______________________‬
‭( ) Não. ( ) Sim, até os __________ anos.‬
‭( ) Parto normal.‬ ‭( ) Cesariana.‬

‭b.‬ ‭Desenvolvimento Psicomotor Neural:‬‭________________________________________________‬

‭3‬ ‭4‬
‭Histórico Ginecológico:‬ ‭Sintomas pré-menstruais:‬
‭( ) Cólica‬ ‭( ) Alterações de Humor:______________________________________‬
‭a.‬ ‭Sexual:‬
‭( ) Náusea‬ ‭( ) Cefaleia‬ ‭( ) Dor pélvica‬ ‭( ) Dor nas mamas‬
‭Orientação sexual:‬
‭( ) Diarreia‬ ‭( ) Outros: ___‬‭______________________________________________‬
‭( ) Hétero‬ ‭( ) Gay‬ ‭( ) Bissexual‬ ‭( ) Lésbica‬ ‭( ) Panssexual.‬
‭________________________________________________________________________‬
‭( ) Outro: ______________________________________________________________‬

‭c.‬ ‭Histórico Obstétrico:‬

‭Atividade sexual:‬
‭G:___ P:___ A:___‬ ‭Partos normais: ________‬ ‭Partos cesários: _________‬
‭( ) Sim‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Não questionado.‬
‭( ) Partos a termo‬ ‭( ) Parto prematuro, as ______ semanas.‬
‭Sexarca: ___________ anos‬‭.‬
‭Data do último parto:‬‭_____/_____/______‬
‭Número de parceiros: __________________‬ ‭Libido: ______________________________‬
‭Puerpérios:‬
‭Orgasmo: ___________________________‬ ‭Lubrificação: _________________________‬
‭Normais ( )‬ ‭Complicados‬ ‭( ) Notas: ___________________________________________‬
‭Dificuldades sexuais:‬
‭______________________________________________________________________________‬
‭Dispareunia ( )‬ ‭Sinusiuorragia ( )‬ ‭( ) Outra: ___________________________‬
‭______________________________________________________________________________‬
‭Último exame de IST:‬‭_____/_____/_____‬ ‭Notas:‬‭_____________________________________‬
‭Último preventivo:‬‭_____/_____/_____‬ ‭Notas:‬‭_____________________________________‬
‭Abortamentos: __________‬ ‭( ) Espontâneos‬ ‭( ) Provocados‬
‭ISTs anteriores: _____________________________________________________________________‬
‭Notas: _______________‬‭_________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________‬
‭______________________________________________________________________________________‬
‭__________________________________________________________________________________‬
‭Cirurgias:‬
‭Biópsia de colo de útero:‬
‭( ) Perineoplastia‬
‭( ) Não‬ ‭( ) Sim, _____________________________________________________‬
‭( ) Histerectomia Total‬ ‭( ) Histerectomia parcial‬
‭Cauterização de colo de útero:‬
‭( ) Ooforectomia bilateral‬ ‭( ) Unilateral, _______________________________‬
‭( ) Não‬ ‭( ) Sim, _____________________________________________________‬
‭Métodos contraceptivos:‬
‭d.‬ ‭Antecedentes Mamários:‬
‭( ) Não‬ ‭( ) ACO‬ ‭( ) ACI Trimestral‬ ‭( ) ACI Mensal‬
‭Telarca:_________________‬ ‭Amamentação:‬ ‭( ) Sim ( ) Não‬
‭( ) DIU, ___________‬ ‭( ) Camisinha‬ ‭Outro: ________________________‬
‭Tempo de uso: ________________________________________________________________‬ ‭Quantas vezes, período e/ou complicações:‬
‭_____________________________________________________________________________‬
‭b.‬ ‭Histórico Menstrual:‬ ‭_____________________________________________________________________________‬
‭Menarca: ______ anos.‬ ‭( ) Não questionado.‬ ‭_____________________________________________________________________________‬
‭Pubarca: ______ anos.‬ ‭( ) Não questionado.‬ ‭Nódulos:‬
‭Ciclo menstrual:‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim. Local: ___________________________________________________‬
‭Intervalo:‬‭( ) 28 dias ( ) 30 dias ( ) Menopausa, desde‬‭_________________________‬ ‭Descarga papilar:‬
‭Duração:‬‭( ) 5 dias ( ) 6 dias ( ) 7 dias ( ) Outro: ______________________‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim. Conteúdo da descarga: ______________________________________‬
‭Fluxo:‬‭( ) Baixo‬ ‭( ) Médio‬ ‭( ) Intenso‬ ‭Última mamografia: _____/____/______‬ ‭Alterações: ___________________________________‬
‭TPM:‬ ‭( ) Sim‬ ‭( ) Não‬ ‭Data da última menstruação:‬‭_____/_____/______‬

‭5‬ ‭6‬
 ‭e.‬ ‭Vagina:‬ ‭Uso de drogas:‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim‬ ‭Frequência e tipo: _____________________________________‬
‭Atividade física:‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim‬ ‭Frequência: __________________________________________‬
‭Secreções vaginais:‬
‭Condições de vida e moradia: __________________________________________________________________‬
‭( ) Atual‬ ‭( ) Passada‬ ‭Data estimada de início: _____/____/______‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Cor: ________________________________________________________________‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Odor: _______________________________________________________________‬
‭Alimentação e ingesta hídrica: _________________________________________________________________‬
‭Textura: ______________________________________________________________‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Períodos: _____________________________________________________________‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Recorrências: __________________________________________________________‬
‭Ocupações anteriores: ________________________________________________________________________‬
‭Número de episódios do corrimento:_________________________________________‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Tratamentos anteriores:___________________________________________________‬
‭____________________________________________________________________________________________‬
‭Padrão de Sono:‬‭( ) Satisfatório.‬ ‭( ) Insatisfatório.‬ ‭Horas de sono diário: ______ horas.‬

‭MEDICAMENTOS EM USO‬
‭EXAME FÍSICO‬

‭Peso: ____ kg.‬ ‭Altura: _____ m.‬ ‭IMC: ________‬ ‭T: ___°C.‬
‭FC:_____ bpm.‬ ‭FR: _____ipm.‬ ‭Circunferência Abdominal: ____ cm.‬
‭PA (esquerdo): ______x______mmHg.‬ ‭PA (direto): ______x______mmHg.‬
‭Risco Cardiovascular:‬
‭( ) Baixo Risco‬ ‭( ) Risco Intermediário‬ ‭( ) Alto risco‬ ‭( ) Muito Alto Risco‬

‭Exame Físico:‬

‭ANTECEDENTES FAMILIARES‬

‭( ) Gemelaridade‬ ‭( ) TVP/TEP‬ ‭( ) Hipotireoidismo‬ ‭( ) CA de mama‬

‭( ) CA de útero.‬ ‭( ) Aneuploidias: __________________________________________________________‬

‭Exame‬‭das‬‭mamas:‬‭textura,‬‭trofismo,‬‭turgidez,‬‭simetria,‬‭volume,‬‭mobilidade,‬‭retrações‬‭ou‬‭abaulamentos;‬‭cicatriz,‬
‭edema, eritema e‬‭linfonodos axilares.‬

‭HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS‬

‭Uso de tabaco:‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim‬ ‭Carga Tabágica: ______________________________________‬ ‭Exame das papilas:‬‭protusas, semi-protusas, planas (ensinar a tracionar), invertidas, retraída e expressão papilar.‬
‭Uso de álcool:‬ ‭( ) Não‬ ‭( ) Sim‬ ‭Frequência e tipo: _____________________________________‬

‭7‬ ‭8‬
 ‭CONDUTA‬

‭Exame da vulva e períneo:‬

‭Exame Especular:‬

‭Exame Abdominovaginal:‬

‭LISTA DE PROBLEMAS‬

‭EXAMES‬

‭9‬ ‭10‬