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 - ÍNDICE -

TÉCNICA OPERATÓRIA

NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS

INDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES

MATERIAL E TÉCNICA

TIPOS DE SUTURA
SUTURAS
NÓS CIRÚRGICOS

COMPLICAÇÕES

CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS

PONTOS

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 TÉCNICA OPERATÓRIA

NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA

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MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS

Em todo procedimento cirúrgico devemos buscar diminuir os riscos de infecção, por isso, as cirurgias devem respeitar
as técnicas de assepsia e antissepsia. Mas qual é a diferença e o que estes termos significam?

➤ Assepsia: conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patogênicos no organismo ou na
ferida operatória. Compreende desde a esterilização ou desinfecção de materiais até a instalação de um ambiente
livre de micróbios. Dizemos que para todo procedimento cirúrgico se utiliza a "técnica asséptica".

Daí, definimos mais dois conceitos: esterilização e desinfecção. O primeiro se refere à destruição de qualquer
forma de vida, incluindo esporos, irradiação, autoclaves etc. O segundo se refere à destruição apenas de formas
vegetativas, utilizando principalmente produtos químicos como aldeídos, fenólicos etc. E quando decidir entre uma e
outra? A ANVISA faz recomendações específicas de acordo com a classificação de Spaulding (CDC). Por esta
classificação, temos a divisão dos artigos utilizados em cirurgia em: críticos (penetram através da pele ou mucosas),
semicríticos (contato com pele íntegra ou não íntegra) e não críticos (contato apenas com pele íntegra). Os artigos
críticos devem ser sempre esterilizados (ex.: agulhas e cateteres venosos), os semicríticos, desinfectados (ex.:
laringoscópios) e os não críticos submetidos à desinfecção leve ou mesmo limpeza com detergentes.

➤ Antissepsia: são medidas para remover ao máximo o número de micro-organismos sobre a pele ou mucosa. A
flora transitória, aderida à gordura da pele, é mais fácil de ser retirada do que a flora permanente. A antissepsia se
dá em duas fases:

■ Limpeza com soluções degermantes e fricção (mecânica);

■ Antissepsia propriamente dita, com soluções alcoólicas de iodóforos (PVPI) ou clorexidina.

PARAMENTAÇÃO

➤ A entrada no centro cirúrgico: antes de entrar no centro cirúrgico, qualquer pessoa, mesmo que não for
participar de nenhum ato cirúrgico, deverá trocar a roupa pelas vestimentas adequadas (macacão ou pijama
cirúrgico), usar gorros, máscaras e proteger os calçados com uma bota (propé) descartável ou de tecido reutilizável
(questionável em algumas unidades atualmente). Nunca devemos nos esquecer de lavar as mãos.

➤ Lavagem e escovação das mãos e antebraços: a escovação cirúrgica é obrigatória para qualquer profissional
que entrar no campo cirúrgico. Após a retirada de anéis, pulseiras e relógio, a escovação é iniciada. O tempo mínimo
é de cinco minutos na primeira vez do dia e de três minutos nas vezes subsequentes. A sequência apropriada, tanto
da lavagem quanto da secagem, é das mãos para o antebraço. Podemos utilizar como solução degermante o
polivinilpirrolidona-iodo a 10% ou a solução de clorexidina a 4%. Como a clorexidina tem efeito residual maior que o
iodo (6–8h), costuma ser a solução de escolha para cirurgias mais longas. Não se devem misturar princípios ativos
(ex.: PVPI degermante e clorexidina alcoólica). As mãos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o
escorrimento da água. Inicia-se pela limpeza das unhas e dos dedos, depois as palmas e dorsos das mãos e depois
punhos e antebraços até os cotovelos. Atenção! Você nunca deve retornar de uma área não limpa para outra já
escovada. Após a escovação cuidadosa e metódica, o enxague deve ser feito das pontas dos dedos em direção ao

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cotovelo, sem permitir, também, que a água volte para as áreas já enxaguadas. A secagem das mãos é feita com
compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para secar uma única parte. A sequência também
deve ser dedos e mãos, antebraços e cotovelos.
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Figura 1.

➤ Colocação do avental e das luvas: após escovar e secar as mãos e os antebraços, a equipe cirúrgica deverá
vestir o avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas costas pela circulante. Existem modelos descartáveis em
que o avental pode ser amarrado na porção lateral também. Somente agora o cirurgião calça as luvas, tendo o
devido cuidado de não tocar em áreas que ficarão expostas no campo cirúrgico. A instrumentadora, previamente
aparamentada, poderá ajudar na colocação do capote e das luvas.

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Figura 2. 1) Secar as mãos; 2 e 3) Pegar e elevar o capote; 4) Abrir e identificar as mangas; 5) Vestir; 6) Manter braços
para o alto e para fora; 7) Circulante traciona e amarra o capote.

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 Figura 3. 1) Pegar uma das luvas com indicador e polegar pela face interna dobrada e exposta; 2) Calçar a luva; 3) Pegar a
outra luva pela face externa, abaixo da dobra; 4) Calçar luva e levá-la até o punho; 5) Concluir o calçamento da luva; 6)
Posição final.

➤ Preparo da pele do paciente: deverá ser feito em duas etapas. Na primeira, é realizada a degermação da pele
com o uso de solução justamente chamada de "degermante", à base de clorexidina ou iodopovidona. Essa etapa
pode ser feita logo após a indução anestésica por qualquer membro da equipe. A segunda etapa, a antissepsia, é
feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa e forte (Kocher, Cheron etc.), embebida em
uma solução com o mesmo princípio ativo, num veículo alcoólico, seja de clorexidina alcoólica (2 a 4%), seja de
iodopovidona alcoólica (povidine alcoólico). Se for mucosa, o veículo deve ser o aquoso (tópico). Esta etapa deverá
ser feita pelo cirurgião ou pelo auxiliar. Sempre lembrando que a gaze não deverá voltar a uma posição anterior,
idealmente do centro para a periferia.
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 E a tricotomia, deve ser feita?

A tricotomia ampla é atualmente considerada uma prática desnecessária. A tricotomia não reduz o risco de
infecção da pele, pelo contrário, pode aumentá-lo. A principal indicação da tricotomia é prevenir a queda de pelos
na ferida operatória. Mas quando for necessária, a tricotomia deverá ser realizada nas duas horas anteriores da
cirurgia, com o auxílio de barbeadores ou máquina elétrica, evitando o uso de lâminas.

➤ Colocação dos campos cirúrgicos: devem ser colocados campos estéreis de tecido ou material sintético sobre o
corpo do paciente, delimitando o sítio cirúrgico, minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de
infecção.

SAIBA MAIS

Higiene das mãos em serviços de saúde pública

Em julho de 2013, o Ministério da Saúde, junto à ANVISA e à FIOCRUZ, publicou um protocolo para a prática de
higiene das mãos em serviços de saúde, com o intuito de prevenir e controlar as Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS) e garantir a segurança do paciente, dos profissionais de saúde e todos aqueles envolvidos
nos cuidados aos pacientes. Este protocolo deverá ser aplicado em todos os serviços de saúde, públicos ou privados,
que prestam cuidados à saúde, independentemente do nível de complexidade; além disso, o protocolo advoga que a
realização da higiene das mãos deve ser feita exatamente onde o atendimento ocorre.

Mas o que é a higiene das mãos?

Por definição, seria qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos e
consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS. De acordo com a ANVISA, temos a
higiene simples das mãos (higienizar com água e sabonete comum), a higiene antisséptica das mãos (higienizar com
água e sabonete associado a agente antisséptico), a fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica
(aplicação de preparação alcoólica para reduzir a carga de micro-organismos sem a necessidade de enxague em
água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos), além da antissepsia cirúrgica das mãos (esta já
discutida na apostila).

Quando devemos higienizá-las?

Devemos ter em mente os "cinco momentos para a higiene das mãos". Acompanhe a imagem (Figura 4):

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 Figura 4.

Higienização simples com sabonete líquido e água:

Visa remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele assim como o suor, a oleosidade e
as células mortas. Deve durar de 40 a 60 segundos (siga a imagem da Figura 5).

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 Figura 5. Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da
Saúde/Anvisa/Fiocruz — 09/07/2013).

Higienização antisséptica — antisséptico degermante e água:

Tem como finalidade promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo a microbiota residente
das mãos, com auxílio de um antisséptico. Deve durar de 40 a 60 segundos. Técnica semelhante à da higienização
simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido por um agente antisséptico.

Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica:

A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma, líquida ou outras, tem como
finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido quando
as mãos não estiverem visivelmente sujas. A fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não realiza a

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remoção de sujidades. O processo deve ter duração mínima de 20 a 30 segundos. Acompanhe a imagem (Figura 6).
 Figura 6. Referência: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde (Ministério da
Saúde/Anvisa/Fiocruz — 09/07/2013).

Alguns cuidados especiais:

➤ Uso de luvas: não altera e nem substitui a higienização das mãos e seu uso não deve ser indiscriminado! Então,
quando utilizar?

■ Proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e contato com mucosas e pele não
íntegra de todos os pacientes;

■ Evitar a contaminação de campo operatório (luvas cirúrgicas);

■ Casos de precaução de contato;

■ Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente ou quando, em um mesmo paciente, for

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mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo. Trocar de luvas sempre que estiverem danificadas
(não esquecer de higienizar as mãos antes e depois do uso de luvas).
Cuidado com a pele das mãos:

➤ A fricção das mãos com preparação alcoólica contendo agente umectante agride menos a pele do que a higiene
com sabonete líquido e água;

➤ O uso de cremes de proteção ajudam a melhorar a condição da pele, desde que sejam compatíveis com os
produtos de higiene das mãos e as luvas utilizadas.

DEVEMOS EVITAR: DEVEMOS SEGUIR:

Utilizar sabonete líquido e água simultanea​mente a Enxaguar abundante​mente as mãos.
produtos alcoólicos.

Utilizar água quente para lavar mãos com sabonete Friccionar as mãos até a completa evaporação da
líquido e água. preparação alcoólica.

Calçar luvas com as mãos molhadas. Secar cuidadosa​mente as mãos.

Higienizar as mãos de forma excessiva/além das Manter unhas limpas, naturais e curtas, evitar o uso de
indicações. adornos como relógios, pulseiras, anéis etc.

Usar luvas fora das indicações. Uso regular de creme protetor.

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

Este é um tema vasto, impossível de ser dominado na íntegra até mesmo pelo mais experiente dos cirurgiões! Isso
porque cada especialidade tem seus instrumentos principais. De qualquer forma, para facilitarmos a compreensão
inicial, iremos dissecar alguns dos principais instrumentos cirúrgicos utilizados na cirurgia geral, dividindo-os de
acordo com os três princípios básicos das técnicas operatórias: diérese, hemostasia e síntese.

➤ Diérese: são as técnicas de abertura, incisão, divulsão, secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos. Os
principais instrumentais deste tempo cirúrgico são: bisturi, tesouras e bisturi elétrico (eletrocautério);

➤ Síntese: é o oposto da diérese. Trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e
aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização. Para isso, utilizamos porta-agulhas, agulhas e fios
cirúrgicos.

➤ Hemostasia: qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento,

garroteamento) ou definitivamente (cauterização e ligadura). Assim como as tesouras, elas podem ser retas ou
curvas, pequenas ou grandes. Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Kelly, Mixter, Crile, Halstead
(mosquito), entre outras. Além da sua função principal, as pinças são utilizadas para reparar e tracionar estruturas,
dissecar por divulsão e auxiliar na passagem de fios.

Para a realização destas ações principais, é necessário ainda o auxílio e o campo cirúrgico ideal. E, para isso, temos
outros instrumentos auxiliares como os de preensão e os afastadores:

➤ Preensão (apreensão): ex.: pinça anatômica, dente de rato, Backhaus (de campo), Allis, Foerster, Kocher, Cheron,
Duval, Babcock etc. É importante observar que esta classificação não é estanque e que algumas pinças
hemostáticas, especialmente as mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em
alguns manuais desta forma;

➤ Afastadores: ex.: Farabeuf, Doyen, Volkmann, ortostáticos de Gosset, Balfour, Finochietto etc.

Vamos, agora, atentar para cada um destes instrumentais. Fique atento e procure relacionar o nome com a imagem e

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a função!
 BISTURI

➤ Principal instrumento de diérese.

➤ Constituído por um cabo de tamanho e formato diferenciados em que se encaixam as lâminas descartáveis. Os
cabos de número 3,0 são indicados para incisões mais delicadas, suportando lâminas de números 10 a 15, sendo as
de números 12, 13 e 14 as menos utilizadas. Já os de cabo número 4,0, recebem lâminas maiores de 20 a 25, sendo
que as 23 e 25 são menos utilizadas. Outros cabos maiores ainda podem ser encontrados, bem como os bisturis
inteiramente (cabo/lâminas) descartáveis.

Figura 7. Lâmina para cabo 3.

FIQUE ATENTO

A lâmina deve ser montada e desmontada com o auxílio de uma pinça hemostática reta (Kelly reta), evitando
utilizar diretamente os dedos pelo risco de acidente.

➤ A incisão é iniciada com a ponta da lâmina e continuada com a parte cortante (a barriga da lâmina), geralmente da
esquerda para a direita e em direção ao cirurgião.

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 Tentacânula

Utilizada para guiar a ponta do bisturi. Comumente utilizada para realizar cortes precisos sobre fáscias e
aponeuroses.

Figura 8.

BISTURI ELÉTRICO

➤ É utilizado na maioria dos procedimentos cirúrgicos devido a sua função de diérese e hemostasia. O maior risco de
seu uso é o calor e a queimadura que produz nos tecidos vizinhos. A sua função de coagulação não deve ser
utilizada na pele!

Figura 9. Bisturi elétrico.

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 TESOURAS

➤ São utilizadas na secção, dissecção, divulsão e desbridamento de tecidos, além de cortarem os fios durante a
cirurgia. Apresentam diversos formatos que variam de acordo com a ponta (romba ou fina) e se são curvas ou retas.

➤ As tesouras curvas favorecem a dissecção e são utilizadas pelo cirurgião. O principal exemplo: a tesoura de
Metzenbaum (tesoura do cirurgião).

➤ As tesouras retas, geralmente, são utilizadas pelo assistente para cortar os fios utilizados na cirurgia, por isso
também são chamadas de tesoura de fio. O principal exemplo é a tesoura de Mayo.

Figura 10. Tesoura de Metzenbaum.

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 Figura 11. Tesoura reta de Mayo.

FIQUE ATENTO

Para preservar o fio das tesouras de dissecção, devemos evitar o seu uso para cortar estruturas duras ou fios! Por
isso é que existem as tesouras de fios (Mayo).

PORTA-AGULHAS

➤ Os porta-agulhas diferem das pinças hemostáticas por apresentarem uma parte preensora mais curta e larga, com

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um reticulado na parte interna e uma fenda central longitudinal. Esses aspectos facilitam a imobilização da agulha
durante a sutura. O mais utilizado é o porta-agulhas de Mayo-Hegar. Outros porta-agulhas utilizados em suturas de
tecidos que não oferecem resistência é o de Mathieu, em que não existem anéis e são utilizados presos na palma da
mão.
Figura 12. Porta-agulhas de Mayo-Hegar.

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 Figura 13. Porta-agulhas de Mathieu.

PINÇAS HEMOSTÁTICAS

➤ São instrumentos portadores de travas que permitem o pinçamento de diversas estruturas. As hemostáticas
apresentam cremalheiras que garantem a preensão entre duas pás serrilhadas. Existem vários tipos:

Alguns dos instrumentais utilizados são as pinças de Mixter, Halstead (mosquito), entre outras.

■ Crile: ranhuras transversais em toda a extensão da parte preensora. Uma pinça similar, porém mais forte e
grosseira é a Rochester.

■ Kelly: semelhante à Crile, embora as ranhuras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte preensora. Tem uma
porção "lisa" na ponta. A Kelly reta difere da Kelly tradicional por não apresentar a curvatura.

■ Halstead (mosquito): pinça também semelhante à Crile, porém menor (boa para vasos de pequeno calibre).

■ Mixter: pinça de preensão hemostática, também serrilhada, no entanto, com curvatura mais acentuada. Utilizada
para dissecção de pedículos vasculares como o pedículo hepático e o hilo renal.

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Figura 14. Pinça Crile.

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Figura 15. Pinça Halstead.

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Figura 16. Pinça Kelly.

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 Figura 17. Pinça Mixter.

Figura 18. Pinça Rochester.

PINÇAS DE PREENSÃO

➤ Os principais exemplos são as pinças de dissecção anatômica e as pinças dentes de rato. Elas são úteis no auxílio de
todos os movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese). Outras, bastante utilizadas, são a Adson e Adson com
dente.

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Figura 19. Pinça de dissecção anatômica.

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Figura 20. Pinça de dissecção dente de rato.

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 Figura 21. Pinças Adson e Adson com dente.

➤ Temos, também, as pinças para apreensão tecidual, com extremidades mais elaboradas, em forma de arco,
triângulo ou "coração", utilizadas na tração de vísceras. A pinça de Allis é para tecidos mais delicados, friáveis e
escorregadios, com mínima lesão, já que as hastes não se tocam, exceto pelas extremidades com dentículos. Já as
pinças de Duval, Collin, Foerster ou Babcock são mais usadas para preensão de estômago, intestinos, vesícula,
bexiga, tuba uterina etc.

Outras pinças importantes:

➤ Backhaus: pinça de campo. Por ser curva, não perfura nem o pano nem a pele do paciente.

➤ Babcock, Foerster, Duval: são utilizadas na preensão de estômago, intestinos, vesícula e bexiga etc.

➤ Pean e Cheron: preensão de gaze para a antissepsia. A diferença de uma para a outra é a presença de hastes
anguladas na Cheron.

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Figura 22. Pinça de Backhaus.

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Figura 23. Pinça de Allis.

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Figura 24. Pinça de Babcock.

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Figura 25. Pinça Foerster.

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Figura 26. Pinça Pean.

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Figura 27. Pinça Cheron.

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 Figura 28. Pinça Duval.

AFASTADORES

São instrumentos utilizados para afastar as bordas da incisão, as estruturas e órgãos para se obter um campo
cirúrgico claro e acessível. O principal representante destes instrumentos é o afastador de Farabeuf, que é dinâmico
e apresenta dimensões variáveis. Temos afastadores maiores, utilizados para afastar órgãos abdominais, como o
Doyen, Deaver e a valva suprapúbica. Além disso, temos os menores, indicados para cirurgias mais superficiais e
delicadas, como o de Gillies, Volkmann, entre outros.

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Além destes, temos ainda os afastadores estáticos, que mantêm o campo aberto, sem que os cirurgiões o segurem.
São exemplos: Balfour, Gosset e Finochietto (toracotomia).
Figura 29. Afastador de Farabeuf.

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Figura 30. Afastador Deaver.

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Figura 31. Afastador Balfour.

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Figura 32. Afastador de Doyen.

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Figura 33. Valva suprapúbica.

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Figura 34. Afastador Gillies.

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 Figura 35. Afastador Gosset.

Figura 36. Afastador Finochietto.

E como dispor esses instrumentos em uma bandeja cirúrgica?

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 Figura 37.

Repare que um fato comum a todas as formas de organização das bandejas cirúrgicas é a concentração de materiais
com o mesmo fim em um determinado quadrante. Isso facilita bastante o procedimento, pois permite ao cirurgião
dedicar-se a apenas um deles, de acordo com o tempo cirúrgico em que se encontra.

Agora que acabamos de passar pelos principais instrumentos, reparem se não ficou mais fácil entender essa descrição
de uma "Bandeja de Pequenas Cirurgias" licitada por um determinado hospital público brasileiro.

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 Bandeja de Pequena Cirurgia (Modelo Adulto)

01 bandeja 20x15x5.
01 porta-agulhas Mayo-Hegar — 16 cm.
01 cabo bisturi n°03.
02 cubas redondas de aço inox 15 cm.
01 tentacânula aço inox 15 cm.
01 pinça Kelly delicada curva 14 cm.
02 pinças Kelly delicada reta 14 cm.
01 pinça halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm.
02 pinças halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm.
01 tesoura metzenbaum delicada curva 14 cm.
01 tesoura metzenbaum delicada reta 14 cm.
01 pinça dissecção anatômica 14 cm.
01 pinça dissecção dente-de-rato 14 cm.
01 par afastador farabeuf 120 mm x 10 mm.
01 pinça Allis 5 x 6 dentes (15 cm).
01 pinça Kocher — 24 cm.

DRENOS

São definidos como objetos de formas e composição variáveis, que têm por finalidade manter a saída de líquido ou ar
de uma cavidade e/ou órgão para o exterior. Assim, sua utilização permite a eliminação de secreções, sangue, soro,
pus, bem como identifica possíveis deiscências de anastomoses, como as intestinais, pancreáticas etc. Sua
importância reside no fato de que o acúmulo de gás e/ou líquido em um órgão ou cavidade pode gerar uma série de
complicações, tais como: meio de cultura para infecções; aumento da pressão local, interferindo diretamente na
dinâmica do órgão; compressão de áreas adjacentes e irritação e necrose tecidual.

O tipo do dreno é eleito pelo médico que analisa o material que será drenado, o local onde será inserido e o tempo
provável de uso. A fixação pode ser por linhas de sutura, grampos de fixação e alfinete de fixação. Em relação ao
local onde será inserido o dreno; a escolha também é muito simples, seguindo alguns pré-requisitos:

➤ Intolerância ao acúmulo de líquido ou ar;

➤ Vascularização intensa;

➤ Regiões infectadas ou muito suscetíveis à infecção;

➤ Regiões com grande exposição, após lesão superficial.

Os drenos podem ser profiláticos ou terapêuticos; do tipo laminar, tubular ou laminotubulares. Vamos ver alguns
exemplos dos mais utilizados em cirurgia geral!

➤ Laminares: drenam por capilaridade e são indicados para drenar secreções bem fluidas. Têm como principal
representante o dreno de Penrose (látex).

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 Figura 38. Dreno de Penrose.

➤ Tubulares: a secreção passa pelo interior do dreno, sendo indicado para secreções mais espessas, como empiema
e coleções loculadas. O clássico exemplo é o dreno tubular de tórax. Outro representante é o dreno de Kehr, um
dreno em "T", utilizado nas vias biliares para descompressão, drenagem ou para evitar a estenose. Temos, ainda, o
Nelaton e o Hemovac, que são drenos fechados, que usam o vácuo para uma sucção contínua e suave, utilizados em
pós-operatório imediato.

Figura 39.

Laminotubulares

São drenos que utilizam os dois mecanismos, como no caso de um dreno tubular, revestido por um dreno de
Penrose. Indicado para secreções mais espessas. Um exemplo é o dreno de Waterman.
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A escolha por um ou outro dreno depende, basicamente, do objetivo que o médico almeja:

➤ Penrose: como sua drenagem ocorre por capilaridade*, é muito utilizado em cirurgias em que o sangramento será
pequeno;

➤ Kehr: com seu formato de "T", é muito utilizado em cirurgias hepáticas ou que manipulem a via biliar;

➤ Nelaton: como tem um formato macio e flexível, é muito utilizado em aspiração traqueal, retal e gastrostomias
cirúrgicas;

■ Malecot: usado, principalmente, em nefrostomia;

■ Blake: multifenestrado e conectado a uma espécie de "pera" externamente, é muito usado em drenagem
abdominal.

Entre os sistemas de drenagem, os principais seriam:

➤ Sistema de drenagem fechada (dreno torácico em selo d’água): muito utilizado no colapso pulmonar, com
presença de sangue (hemotórax), pus (empiema) ou ar (pneumotórax);

➤ Drenagem em sanfona (dreno Portovac®): muito usado em cirurgias em que se espera sangramento no pós-
operatório, como em ortopédicas, neurológicas e oncológicas;

➤ Drenagem com sistema aberto (dreno de Penrose, que é o clássico "em dedo de luva"): que é muito
usado em cirurgias com abscesso na cavidade ou cirurgias com pequeno sangramento, como em tireoide;

➤ Drenagem com reservatório de Jackson-Pratt: que é muito usado com cirurgias abdominais.

Outra classificação das drenagens seria de acordo com o mecanismo: por capilaridade (como o Penrose); por
gravitação (como o dreno de tórax); por sucção (como o Portovac®).

Por último, cabe destacar algumas complicações relacionadas aos drenos: hemorragia; inflamação; migração
ascendente de micro-organismos; saída acidental; dor; e perda de fluidos, proteínas e eletrólitos. Para evitá-las, o
médico deve verificar a localização exata do dreno, com avaliação minuciosa e exames complementares caso
necessários, realizar o sistema de drenagem e fixação adequados; avaliar o aspecto do curativo, nomear cada dreno
(em caso de mais de um) e observar diariamente a ocorrência das complicações citadas. A equipe de enfermagem
também é decisiva ao avaliar o local do dreno, anotar o tipo de drenagem, ver e avaliar o tipo de líquido drenado,
anotar o volume drenado e manter a tração do dreno solicitada. Não existe um momento ideal para a extração do
dreno, cabendo ao médico essa decisão, que, normalmente, depende da quantidade drenada ao longo dos dias.

SUTURAS

Muito do que aprendemos na prática médica sobre suturas é através de "orelhadas" nas conversas dos cirurgiões,
observando procedimentos, treinando em esponjas e manequins ou mesmo encarando os desafios que aparecem na
sala de sutura. No entanto, muitas vezes perdemos o respaldo teórico para o ato e acabamos cometendo erros
grosseiros sem perceber. Leve uma certeza para sua vida profissional: aqueles que possuem um bom embasamento
teórico tendem a apresentar uma curva de aprendizado muito mais rápida em comparação com aqueles que só
querem aprender praticando.

INDICAÇÕES

As indicações de suturas são óbvias: fechamento de incisões cirúrgicas, fechamento de lacerações cutâneas e fixação
de instrumental médico (ex.: dreno torácico, acesso venoso profundo, PAM).

CONTRAINDICAÇÕES medvideos.com
O grande fator limitante das suturas é a possibilidade de infecção da ferida. Feridas provocadas por mordeduras de
animais são, em geral, muito contaminadas e não devem ser suturadas (no máximo, devem ter seus bordos
aproximados), relegando-as a um fechamento por 2ª intenção. O intervalo de tempo entre a lesão e a avaliação da
ferida, bem como sua localização, também são importantes para avaliação do grau de contaminação. Cortes em
extremidades, como mãos e pés, são, geralmente, mais contaminados e não devem ser suturados a partir de 6 horas.
Já as lacerações em face e couro cabeludo tendem a ser menos contaminadas, podendo ser suturadas em até 24
horas. Além disso, o fechamento por 2ª intenção, nestes casos, acarreta considerável prejuízo estético. Todo corte
deve ser avaliado individualmente a respeito do seu risco de infecção.

As incisões podem permanecer abertas em caráter temporário, de acordo com a necessidade do paciente, sendo
realizado o fechamento tardio (fechamento por 3ª intenção). Um exemplo é o tratamento das necroses pancreáticas
através das necrosectomias, situação em que o paciente permanece em peritoneostomia para uma reabordagem
precoce e, só depois desta, tem sua cavidade fechada de forma hermética.

MATERIAL E TÉCNICA

Toda sutura, seja qual for seu tipo, segue alguns preceitos básicos, como obedecer, quando possível, as linhas de
Langer, evitar a formação de espaços mortos e alinhar corretamente as bordas das feridas. Deve-se sempre respeitar
as características do tecido suturado, procurando adequar para o fim proposto a variante da técnica de sutura, o tipo
de agulha e o fio. Se começou a ficar complicado, não se desespere. O tema é, na realidade, bem mais simples. Isso
vai ficar mais claro a partir de agora, quando começamos a estudar mais a fundo os principais componentes de uma
sutura.

AGULHAS

O que realmente precisamos saber sobre as agulhas de sutura é o tipo de ponta que ela apresenta e a sua curvatura.
Quanto ao tipo de ponta, podemos classificar as agulhas em cortantes (traumáticas) e não cortantes (atraumáticas).
As agulhas cortantes são utilizadas para realizar suturas firmes através de tecidos mais brutos, como a pele, fáscia e
músculos. Na sutura de estruturas mais nobres e delicadas, como artérias e coração, preferimos agulhas do tipo não
cortante (Figura 40).

Figura 40.

O tamanho da agulha também possui importância prática. Imagine uma sutura dentro de uma cavidade. Não existe a
possibilidade de o cirurgião ficar procurando a ponta da agulha para terminar um ponto. Portanto, agulhas maiores
são interessantes nessa situação. No entanto, agulhas menores possibilitam suturas mais rápidas e são utilizadas em
tecidos superficiais como a pele (Figura 41).

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 Figura 41.

As agulhas também podem ser divididas quanto ao formato em retas e curvas. As retas são utilizadas,
excepcionalmente, no trato gastrointestinal, na sutura de vísceras ocas, na reconstrução de tendões, nervos e suturas
intradérmicas. A curvatura das agulhas curvas varia de 1/4 a 5/8 de circunferência. A escolha depende da função e do
espaço de manobra.

FIOS

As quatro principais características de um fio são seu potencial de absorção (absorvível ou não absorvível), origem

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(orgânica ou sintética), estrutura (monofilamentar ou multifilamentar) e calibre. Para dominar o tema, precisamos
compreender a importância dessa classificação e as exceções à regra!
 TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA.

Mas quais são as características de um fio ideal?

➤ Ter força tênsil inicial e manter esta tensão por um tempo maior que o necessário para a cicatrização do tecido que
foi suturado;

➤ Ser de fácil manuseio;

➤ Ter resistência a trações e torções, sem romper na hora do nó;

➤ Produzir nós seguros;

➤ Não aumentar o risco de infecções;

➤ Apresentar menor lesão tecidual;

➤ Não provocar rejeição ou reação inflamatória exagerada;

➤ Ser de fácil esterilização;

➤ Ser bem visível no campo cirúrgico;

➤ Ter custo-benefício adequado.

Fios absorvíveis são degradados nos tecidos por digestão enzimática e hidrólise. Provocam reação inflamatória local,
gerando piores resultados estéticos. Logo, não devem ser utilizados na pele. Como sofrem degradação, não possuem
força tênsil confiável para suturas de fáscias e aponeuroses.

➤ Exceção 1: a polidioxanona (PDS) e a poliglactina (Vicryl®) são fios absorvíveis que possuem força tênsil
duradoura, podendo ser utilizados em aponeuroses.

Os fios podem ser de origem biológica ou orgânica (seda, algodão, linho, fibras de tecidos animais) ou de materiais
sintéticos (polipropileno, poliéster, náilon, ácido poliglicólico, etc.). O tipo de material interfere na força tênsil do fio,
reação inflamatória que ele provoca, no tempo de absorção, visibilidade no campo cirúrgico, facilidade de
manipulação, no custo etc. É importante notar que os fios orgânicos vêm caindo em desuso.

➤ Exceção 2: já o fio de algodão continua sendo largamente utilizado para ligaduras simples! O categute e a seda
são, ocasionalmente, utilizados, empregados em situações mais específicas.

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 A estrutura do fio está diretamente relacionada com suas características físicas. Fios multifilamentares são mais
maleáveis, permitem a realização do nó com maior facilidade e possuem maior força tênsil. Contudo, as fibras
entrelaçadas permitem a migração e proliferação de bactérias por capilaridade, devendo ser evitados em áreas
infectadas. É interessante notar que materiais como a poliamida (Nylon) e poliéster (Dacron) permitem a confecção
de fios monofilamentares e multifilamentares. Dessa maneira, fique atento à descrição do fio contida na embalagem
para não escolher o fio inapropriado ao procedimento!

➤ Exceção 3: o polipropileno (Prolene) é um fio monofilamentar que possui uma força tênsil imutável ao longo de
anos. É o fio de escolha nas cirurgias vasculares.

O calibre dos fios é dado pelo número de "zeros". Quanto mais zeros, menor será o diâmetro do fio. Na verdade,
esta escala representa a força tênsil ou a resistência à tração. Regiões mais delicadas, como pálpebras ou
supercílio, demandam fios mais delicados, enquanto lugares que possuem maior tensão e pele mais espessa (ex.:
planta do pé), necessitam de fios mais grossos.

TABELA 2: FIOS ABSORVÍVEIS – EXEMPLOS E COMENTÁRIOS.

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 TABELA 3: FIOS NÃO ABSORVÍVEIS – EXEMPLOS E COMENTÁRIOS.

CUIDADOS INICIAIS E ANESTESIA LOCAL

Os cortes abordados no serviço de emergência devem ser manejados de forma diferenciada daqueles provocados por
incisões no centro cirúrgico. Como, neles, o risco de contaminação da ferida é muito maior e não há analgesia prévia
(ex.: anestesia geral), você deve realizar os seguintes cuidados:

➤ Antissepsia dos bordos da lesão: usando uma pinça, luvas de procedimento e gaze, você deve aplicar solução
degermante* (iodopovidona ou clorexidina) ao redor da laceração. Inicie o processo rente aos bordos da lesão e
direcione sempre fora da ferida (de dentro para fora). Não coloque solução degermante dentro da ferida, pois
ela provoca intensa irritação dos tecidos. Em áreas cruentas pode ser utilizada solução salina. A lavagem da área
interna da ferida deverá ser feita após a infusão do anestésico local. A tricotomia por raspagem está contraindicada,
pois aumenta o risco de infecção da ferida. Nas situações em que o excesso de pelo realmente atrapalhar o
procedimento, ele deve ser cortado próximo a sua base por uma tesoura;

➤ Anestesia local: o corte deverá ser anestesiado com infiltração de anestésico local em suas bordas com seringa,
agulha e, claro, luvas ESTÉREIS. Não se esqueça de trocar suas luvas de procedimento. Alguns anestésicos locais
vêm associados com adrenalina, o que causa a vasoconstrição do local diminuindo o sangramento. Seu uso é
controverso e contraindicado em regiões de extremidades, devido à vascularização reduzida e terminal, como nos
dedos, pênis, nariz, orelha.

Onde eu devo infundir o anestésico local? medvideos.com

O sítio ideal para infusão do anestésico é no tecido subcutâneo, próximo a sua junção com a derme. Por ser uma
localização que oferece menos resistência e dor, ela deve ser preferida à administração transepidérmica do
anestésico. Não há aumento significativo do risco de infecção com a infusão subcutânea!

Ao aplicar a anestesia, lembre-se de conceitos básicos como calcular a dose máxima de anestésico local que deverá
ser administrada ao paciente (Tabela 4) e de sempre aspirar a seringa antes de infundir o AL para evitar a infusão
intravascular inadvertida. Se a ferida se encontrar muito suja, pode-se realizar uma lavagem inicial antes da
degermação e da anestesia. A dose tóxica é maior com o uso de epinefrina devido a diminuição na velocidade de
absorção do anestésico causada pela vasoconstrição.

TABELA 4: GUIA DE ANESTÉSICOS LOCAIS COMUMENTE UTILIZADOS.

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➤ Lavagem, inspeção e desbridamento: após a infusão do anestésico, a parte interna da ferida deverá ser lavada
com solução fisiológica. Você pode lançar mão de uma seringa de 50 ml para direcionar o jato e efetuar uma
irrigação mais eficaz. Lave o ferimento até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de solução
utilizada. Com tudo preparado, aplique o campo cirúrgico e com uma pinça anatômica explore a ferida em busca de
corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado despercebidas em um primeiro momento (lesão arterial,
rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com auxílio de um bisturi ou uma tesoura, retire todo tecido necrótico e
inviável. Após a retirada dos corpos estranhos e desbridamento, pode ser necessário uma nova lavagem com
solução fisiológica. Agora a ferida estará pronta para realização de sua sutura!

TIPOS DE SUTURA

Escolhidos a agulha e o fio, finalmente realizaremos a sutura da ferida. Existem diversas técnicas e elas se dividem
nas suturas interrompidas e nas contínuas.

SUTURAS INTERROMPIDAS

Possuem a vantagem de que se um ponto romper, os outros continuarão mantendo a tensão na ferida. Além disso,
são pontos menos isquemiantes e deixam menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento. Possuem

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resultado estético melhor do que as suturas contínuas (à exceção da sutura intradérmica). Como os pontos são
realizados individualmente, demandam tempo para sua realização. Seus principais representantes são ponto simples,
ponto Donatti, em "U" e em "X". Vamos a eles:
 PONTO SIMPLES (SUTURA NODOSA) – (FIGURA 42)

Figura 42.

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É o ponto mais usado em cirurgia. Deve ser do domínio de todo médico. Após a passagem da agulha pelos lados
simétricos de uma ferida adequadamente coaptada, é dado um nó de cirurgião seguido por nós de segurança (mais
detalhes sobre a confecção dos nós serão explanados no módulo prático). Devemos atentar para os seguintes
detalhes:

➤ A agulha ao penetrar na pele deve fazer um ângulo de 90º;

➤ A sutura deve ter profundidade maior que sua largura. Isso permite leve eversão dos bordos levando a melhores
resultados estéticos (Figura 43);

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 Figura 43.

➤ A tensão no fio deve ser suficiente para aproximar os bordos da ferida sem isquemiá-los. Um erro comum é a
realização de pontos pouco profundos com tensão excessiva, gerando isquemia, deiscência ou cicatrização ruim.
Outro erro seria um ponto muito profundo, gerando eversão exacerbada (Figuras 44A e 44B);

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Figura 44A.

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 Figura 44B.

➤ Nos primeiros pontos, passe a agulha separadamente pelos dois lados da ferida. Quando houver coaptação
satisfatória, a agulha pode ser passada diretamente;

➤ Procure suturar sempre dividindo a ferida em metades. Essa postura evita erros na aproximação dos bordos (Figura
45);

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 Figura 45.

➤ Não existem regras definidas sobre quanto um ponto deve distar do outro. A distância entre os pontos deve
equivaler à largura das suturas, geralmente 1 cm;

➤ Quando não for possível fechar o espaço morto no subcutâneo, deve-se efetuar o fechamento do mesmo com fio
absorvível, e somente depois realizar o fechamento simples da pele.

PONTO VERTICAL EM "U", OU DONATTI (FIGURA 46)

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 Figura 46.

O ponto Donatti é famoso ponto "longe-longe, perto-perto". A primeira passagem da agulha é feita a uma distância
maior do que 0,5 cm da borda e a segunda passa entre 2 ou 3 mm da borda. É capaz de aproximar pele e subcutâneo
simultaneamente diminuindo o espaço morto. É utilizado para aproximar áreas de grande tensão. Apesar de ser
menos isquemiante, apresenta piores resultados estéticos. Para permitir que os bordos fiquem nivelados, não
devemos exercer muita pressão na confecção do nó (mais detalhes no módulo prático).

PONTO HORIZONTAL EM "U", DE WOLFF (FIGURA 47)

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 Figura 47.

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É uma sutura que promove uma leve eversão se colocada de maneira apropriada. Ela forma um quadrado perfeito,
com ambas extremidades de sutura saindo pelo mesmo lado ou borda da ferida. No entanto, de forma diferente do
Donatti, os orifícios de entrada e saída não estão dispostos na mesma altura da ferida (mais detalhes no módulo
prático). Está indicada para suturar feridas sob tensão moderada.

PONTO EM "X" OU CRUZADO (FIGURA 48)

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 Figura 48.

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A agulha penetra de um lado da incisão e passa perpendicularmente através da mesma, saindo do outro lado da
ferida. Uma segunda passagem é feita através dos tecidos, paralela e distando 5 a 10 mm da primeira passagem,
voltando da borda de saída para a borda de entrada, o "X" é encontrado após a confecção do nó.

SUTURAS CONTÍNUAS

São confeccionadas mais rapidamente que as suturas interrompidas, abrangendo áreas maiores em um tempo menor.
Possuem a seguinte desvantagem: se houver ruptura do fio, toda a sutura perderá a tensão. Essa falha pode ser
parcialmente contornada pela interrupção frequente da sutura. As técnicas mais comumente empregadas são:

CHULEIO SIMPLES (FIGURA 49)

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 Figura 49.

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Pode ser realizada com extrema rapidez por um cirurgião experiente e deve ser usada na parede de órgão que não
apresenta tensão. É realizado um ponto simples inicial que não é seccionado. Com o mesmo fio, outros pontos simples
são passados de forma contínua. O orifício de entrada e de saída sempre do mesmo lado. No final, é realizado novo
nó.

CHULEIO ANCORDADO (FIGURA 50)

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 Figura 50.

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Distribui a pressão adequadamente ao longo da sutura. Pode ser utilizada no fechamento de aponeuroses e fáscias.
Para sua realização, é necessário que um auxiliar mantenha a tensão no fio. Ele nada mais é do que uma adaptação
do chuleio simples. Ou seja, em cada passagem pela ferida, o fio é cruzado.

SUTURA EM BARRA GREGA (FIGURA 51)

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 Figura 51.

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A sutura inicia como um ponto isolado simples e avança aproximadamente 1 a 2 cm, e uma segunda passagem é feita
através dos tecidos perpendiculares à incisão. Após a saída dos tecidos, a agulha avança de 1 a 2 cm e é inserida
perpendicularmente à linha de incisão, no mesmo lado da saída do fio, na direção contralateral.

É usada em situações em que o órgão (pulmão e estômago) está clampeado após secção e precisa ser suturado antes
de retirar o clampe. Dessa forma, realiza-se a sutura em barra grega em toda a extensão da área seccionada,
contornando a pinça clampe, e em seguida traciona-se as duas extremidades da mesma no momento em que se
remove o clampe. Para finalizar, em geral realiza-se uma nova sutura em chuleio contínuo no sentido oposto da inicial
com o intuito de se "amarrar" as duas pontas dos fios.

SUTURA INTRADÉRMICA (FIGURA 52)

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 Figura 52.

Video_15_Cpmed_Extensivo_Apostila_01
É a sutura contínua mais indicada para o fechamento da pele e possui bons resultados estéticos. Em geral, aproxima-
se o subcutâneo com fio absorvível (poliglactina ou categute) antes da confecção da sutura intradérmica da pele.
Podem ser utilizados pontos simples ou adesivos para diminuir a tensão no fio e o risco de deiscência. A sutura é
retirada toda de uma vez. Nos casos em que a retirada é problemática (crianças), podemos utilizar fios absorvíveis.

Ao contrário das demais suturas contínuas, aqui não é necessário um ponto simples no início. Quando utilizamos fio
inabsorvível (mononylon), realizamos nós de fixação em "asas de borboleta" no início e no final da sutura. Para
maiores detalhes, assista o vídeo interativo acima no minuto 2:08.

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 NÓS CIRÚRGICOS

Entre todas as ações de um cirurgião durante uma operação, provavelmente a que ele mais irá executar são os nós
cirúrgicos. Eles podem ser feitos de forma manual ou com o auxílio de um porta-agulhas. Os nós manuais são os
famosos nós do cirurgião, que devem ser de fácil execução, rápido e principalmente que não afrouxem. São utilizados
durante o ato cirúrgico na ligadura de vasos e nas possíveis suturas a serem realizadas. Por isso, após o aprendizado
técnico, ele deve ser treinado de forma exaustiva até que se torne um movimento seguro e automático. Mais detalhes
sobre a confecção dos nós cirúrgicos serão abordados no módulo prático.

Video_16_Cpmed_Extensivo_Apostila_01

COMPLICAÇÕES

As complicações associadas às suturas, de forma geral, são:

➤ Infecção (mais comum);

➤ Deiscência;

➤ Sepultamento de corpo estranho;

➤ Formação de cicatriz hipertrófica e queloide;

➤ Contraturas.

CUIDADOS LOCAIS E RETIRADA DOS PONTOS

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Confeccionada a sutura, a ferida deve ser limpa e os antissépticos locais retirados. O curativo deve ser feito com gaze
estéril e trocado diariamente. Deve-se evitar molhar o curativo (durante o banho) por 1 a 2 dias. Depois desse
período, lavagem com água e sabão. O uso de cremes antibióticos ou antissépticos não provou ter benefícios nos
cuidados da ferida operatória. Após a epitelização, por volta do segundo dia, o curativo já pode ser retirado, mas se o
mesmo estiver localizado em regiões de dobra ou atrito com a roupa, deve ser mantido. Lembrar que antibióticos
profiláticos estão indicados apenas em casos selecionados. Além disso, o paciente deve ser esclarecido sobre sinais
de infecção secundária e a necessidade de nova avaliação. Devemos também considerar a necessidade de profilaxia
antitetânica (vacina e/ou soro) de acordo com a história vacinal e o tipo de ferida.

Em geral, a retirada dos pontos pode ser realizada após 7 a 10 dias, mas dependendo do lugar da sutura, podemos
retirá-los mais cedo ou mais tarde. Regiões mais sensíveis como a face devem ter a sutura retirada precocemente (3
a 5 dias), enquanto em áreas de alta tensão cutânea, como articulações, devemos aguardar um período maior (10 a
14 dias). Abaixo você pode encontrar uma tabela ilustrativa:

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 REGIÃO REMOÇÃO (DIAS)

Escalpe 6–8

Orelha 10–14

Pálpebra 3–4

Supercílio 3–5

Nariz 3–5

Lábio 3–4

Face (outras) 3–4

Tórax, abdome 8–10

Dorso 12–14

Extremidades 12–14

Mão 10–14

Pé, sola 12–14

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