CHECKLIST CIRURGIA SEGURA

Início da cirurgia
Etiqueta identificação do paciente
Peso:
Data: / / Horário: : _______Kg
Término da cirurgia
Horário jejum:
Data: / / Horário: : _____:_____hs

Procedimento Cirúrgico: Cirurgião: Circulante:

Antibióticoprofilaxiacirúrgica realizada?: ( ) NÃO ( ) SIM

Medicamento: _________________________ Dose:________________ Horário 1ª dose: _____:______

hs Horário 2ª dose: ______:______hs

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

PACIENTE CORRETO
ALERGIA CONHECIDA: ______________
VAGA UTI CONFIRMADA?
LATERALIDADE DEMARCADA: ( )D ( )E ( ) NA
RISCO DE VIA AÉREA DIFÍCIL
RISCO E PERDA SAGUÍNEA > 500ML OU
7ML/KG CRIANÇA
EQUIPAMENTO SUPORTE DE VIDA E
ANESTÉSICO CHECADOS?
EQUIPE MÉDICA APRESENTADA
CIRURGIÃO CONFIRMA O NOME PACIENTE
CIRURGIÃO CONFIRMA PROCEDIMENTO E
LATERALIDADE
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA REALIZADA ?
EXAMES DE IMAGEM DISPONÍVEIS ?
INSTRUMENTAIS ENTREGUES QTD: __________
REALIZADO CONTAGEM DE COMPRESSAS?
REALIZADA CONTAGEM DE GAZES?
REALIZADA CONTAGEM DE AGULHAS
CONTAGEM DE INTRUMENTAIS QTD________
REALIZADA CONTAGEM DE OPME?
ENCAMINHAMENTO ANÁTOMO PATOLÓGICO?
Nº PEÇAS: _______________
Legenda S (SIM) N (NÃO) NA (NÃO SE APLICA) FORM.01.03_GNDI_C.C