CHECK LIST CINTO DE SEGURANÇA

LÍDER IMEDIATO: ÁREA DE TRABALHO:

RESPONSÁVEL PELO CHECK-LIST / ASSINATURA:

TAG CINTO DE SEGURANÇA:

Ações tomadas para

_________/_______/______

_________/_______/______

_________/_______/______

_________/_______/______

_________/_______/______

não conformuidade
LISTA DE VERIFICAÇÃO CINTO DE SEGURANÇA

COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais estão

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
1 em perfeitas condições sem pontos rompidos ou NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )
desgastados?

FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros sem SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
2
apresentarem defeitos? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão em SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
3
boas condições de uso? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

PONTOS DE FIXAÇÃO (fivelas e argolas): As argolas e SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
4
fivelas estão em boas consições e sem oxidação? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão livres SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
5
de deformação, cantos afiados e corrosão? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

6 CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

7 O fecho do conector fecha adequadamente? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

A mola do fecho tem força suficiente para fechar o SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
8
conector? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )

9
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem cortes? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )

TALABARTE EM FITA: O talabarte está isento de cortes e SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( )
10
deformações? NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NÃO ( )
EXECUTANTE MATRÍCULA Assinatura:
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 03
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST EXPOSIÇÃO POTENCIAL A QUEDA MAIOR QUE 1,8M

ATENÇÃO: Este Check List deverá ser utilizado para atividades que não possuam check list específico neste procedimento. Se a atividade realizada for em andaime, escada móvel, escada plataforma,
balancim, plataforma elevatória, telhado, postes de trilho, usar somente check list específico constante neste mesmo procedimento.

Nome do executante credenciado (Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demonstram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO EXPOSIÇÃO POTENCIAL A QUEDA MAIOR QUE 1,80M NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)? Foi avaliada a necessidade de
1
atendimento a outro RAC (partes móveis, bloqueio de energias, utilização de equipamentos móveis, içamento de carga)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

O acesso ao local de trabalho possui gaiola de proteção ou linha de vida para subida e descida de pessoas, quando
6
aplicável?

Foi definido o método de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou quaisquer outros desvios que
7
seja necessária o resgate do empregado/equipe?

8 Os cabos de aço possuem proteção contra quinas vivas e saliências?

9 A área de trabalho possui guarda-corpo / rodapé (quando aplicável) e superfície de trabalho segura?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho e da estrutura de acesso (corrosão da estrutura, iluminação,
10 espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas, contatos com partes rotativas, atividades em conjunto,
condições climáticas adversas, etc).?

11

12

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
 CHECK LIST TRABALHO EM ANDAIME

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO TRABALHO EM ANDAIME NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

Possui sinalização indicando “Liberado” ou “Não Liberado”; com registro dos responsáveis pela montagem e liberação?
2

3 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
4
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
5
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

6 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
7
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

8 Foi verificado se existe risco de contato do andaime com rede elétrica ou outros equipamentos energizados?
Foi verificada se a capacidade de carga, na etiqueta de liberação, está adequada com o serviço a ser executado (número
9
de empregados sobre o andaime, equipamentos, etc)?
10 No local da atividade a iluminação é suficiente para execução da tarefa com total segurança?

11 As pranchas dos andaimes estão isentas de nós, sem frestas e presas ao andaime?
 Foi realizada avaliação visual das seguintes situações:
- Andaime está nivelado?
- Montado sobre piso firme e sobre sapatas (quando aplicável)?
12
- O andaime está ancorado?
- Caso sejam utilizadas pranchas metálicas, as mesmas foram inspecionadas verificando as hastes de encaixe, pontos
de amassamento e trincas?

Possui dispositivo de fechamento do acesso à plataforma de trabalho recompondo o guarda-corpo ao redor de toda a
13 plataforma?

A passagem de pedestre sob o andaime com travessão posicionado numa altura menor que dois metros possui placa
14 nos dois lados da passagem informando da limitação?

Nos casos onde o acesso a plataforma do andaime for realizada internamente (alçapão), o alçapão possui guarda-corpo
15 contra queda de pessoas?

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 00
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST ESCADAS MÓVEIS

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO ESCADAS MÓVEIS NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

7 Foi verificado se existe risco de contado da escada com rede elétrica ou outros equipamentos energizados?

8 No local da atividade a iluminação é suficiente para execução da tarefa com total segurança?

9 As sapatas são antiderrapantes e se encontram em condições de uso?

10 Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes quanto à distância entre si (máximo 30 cm)?

11 A escada utilizada em poste dispõe de peça metálica em forma de “M”, fixada na parte superior?

A escada telescópica quando totalmente estendida permanece com uma sobreposição de pelo menos 4 degraus, travada
12
e amarrada?

13 O dispositivo limitador de abertura encontra-se em condições de uso (para escadas tipo tesoura)?
 14 A trava do segundo lanço está limpa, lubrificada e em perfeito funcionamento?

15 As carretilhas/roletes estão isentos de trincas, oxidações acentuadas e amassos?

As cordas para elevação estão bem amarradas (verificar os nós), estão isentas de emendas, cortes, exposição das
16
fibras, etc.?

17 Montantes encontram-se em perfeito estado e isentos de trincas, rachaduras ou descolados?

18 Degraus firmes, limpos e isentos de trincas?

19

20

21

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
 CHECK LIST ESCADAS TIPO PLATAFORMA

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO ESCADAS TIPO PLATAFORMA NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou APR e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

7 Os degraus estão fixos, limpos, são uniformes quanto à distância entre si (Max. 30cm) e antiderrapantes?

8 Possui guarda-corpo e rodapé em ambos os lados e ao redor de toda plataforma de trabalho.?

9 Possui pés com estabilizador e sapatas antiderrapantes?

10 A escada possui sistema de estabilização / fixação quando construída com sistema de deslocamento?

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 00
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST BALANCIM E PLATAFORMA SUSPENSA

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO BALANCIM INDIVIDUAL NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

7 A ligação do balancim é frontal?

O ponto de ancoragem do cabo de sustentação da cadeira é independente do ponto de ancoragem do cabo do trava-
8
queda?

9 É dotada de dispositivo de descida e subida, com dupla trava de segurança?

10 Os cabos de aço possuem proteção contra quinas vivas e saliências?

Autorização do Líder Superior para

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE PLATAFORMAS SUSPENSAS NA Sim Não a execução da atividade (caso a
resposta seja "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

A plataforma está afixada em elemento estrutural da edificação e possui Anotação de Responsabilidade Técnica - ART
7
do profissional responsável pela instalação?

8 Possui guarda-corpo e rodapé?

 9 Dispõe de dispositivo de bloqueio mecânico automático, atendendo à máxima capacidade de carga do equipamento?

10 A placa de identificação com a carga máxima de trabalho permitida está colocada em local visível?

11 O cabo de aço de sustentação possui carga de ruptura igual à, no mínimo, cinco vezes a carga máxima utilizada?

12 Os cabos de aço possuem proteção contra quinas vivas, saliências e proteção contra atrito?

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 00
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST PLATAFORMA ELEVATÓRIA

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE PLATAFORMA ELEVATÓRIA NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?
Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?
7 A plataforma apresenta a indicação da capacidade de carga e alcance máximo visível à distância?

8 O aviso sonoro e visual de translação estam em perfeitas condições de uso?

9 Sistema de controle de descida de emergência esta em perfeitas condições de uso?

10 O dispositivo antibasculante e limitador de carga esta em perfeitas condições de uso?

11 O sistema de travamento e frenagem das rodas esta em perfeitas condições de uso?

O sistema de estabilização automática a ser utilizado precedentemente à subida da plataforma esta em perfeitas
12
condições de uso?
13 Pneus estão calibrados em condições de uso?

14 A plataforma operacional possui piso em material antiderrapante?

15

16

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 00
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM TELHADO

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE TRABALHO EM TELHADO NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, fiações elétricas próximas,
6
contatos com partes rotativas, atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

7 O tipo de telha, seu estado de conservação e resistência permitem trabalhar sobre ela?

8 Todos os materiais e equipamentos necessários à realização dos serviços foram inspecionados e estão em bom estado?

9 O trajeto sobre o telhado foi definido visando deslocamento racional, distante da rede elétrica?

10 Foi instalado o cabo guia?

11 A plataforma é em duraluminio?

12
 13

14

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.
PRO-004869 – DIRETRIZES DE SAÚDE E SEGURANÇA PARA TRABALHO EM ALTURA– REV. 00
ANEXO 1 - CHECK LIST PARA TRABALHO EM ALTURA

CHECK LIST TRABALHO EM POSTES DE TRILHO

Nome do executante credenciado(Supervisor, Gerência / Contratada: Local / Área do Trabalho

Encarregado ou Líder):

Instalação / Máquina / Equipamento: Data/Hora Início: Data/Hora Fim:

Descrição do Serviço:

EPI para executar a atividade:

Nome dos trabalhadores que

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE (preencher mediante entrevista individual) Sim Não responderam "Não" (Eles não poderão
realizar a atividade)

1 Os trabalhadores demostram e atestam estar em perfeitas condições físico e psicológicas para realização da atividade?

Os trabalhadores atestam que nas últimas 24 horas, não tiveram nenhuma alteração em seu estado de saúde que
2
perturbe seu desempenho e/ou concentração normal?

Os trabalhadores atestam que não se encontram em tratamento médico que requeira uso de medicação controlada, com
3
efeitos colaterias tipo: nauseas, tontura, vertigem, desmaios etc?

4 Os trabalhadores atestam que não possuem restrição médica para realização da atividade?

5 Os trabalhadores confirmam que não percebem grandes dificuldades na atividade que lhes impeça de executá-la?

6 Os trabalhadores confirmam que não fizeram uso de bebida alcóólica ou drogas, e que dormiram bem nas últimas 24h?

ORIENTAÇÕES:
1) Havendo uma resposta “Não”, o responsável pela atividade deve analisar a situação e, se necessário, encaminhar o(s) empregado(s) para avaliação médica;
2) A toda mudança de equipe de trabalho deve ser emitido novo check list para execução da atividade.

Descrever a ação tomada para

realização / continuação da
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE TRABALHO EM POSTES DE TRILHO NA Sim Não atividade (caso a resposta tenha
sido "Não")

1 A atividade a ser executada possui padrão e/ou ART e PT (quando necessária)?

2 Os empregados envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em altura no prazo de validade?

Os cintos de segurança e demais EPI dos empregados foram inspecionados e encontram-se em perfeitas condições de
uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Ausência de cortes, fios rompidos e desgaste acentuado do cinto;
3
- Argolas sem sinais de trincas aparentes / oxidação;
- Travamento do mosquetão;
- Cinto de segurança para atividades com solda e oxi-corte é de material não inflamável.

O sistema de ancoragem (linha de vida e trava-quedas), caso utilizado, foram inspecionados e encontram-se em
perfeitas condições de uso? Os itens abaixo foram avaliados e estão conformes?
- Indicação de capacidade de carga máxima da linha de vida;
4
- Ausência de fissuras / trincas no trava-quedas;
- Cabo da linha vida sem sinais de desgaste aparente;
- Indicador de stress do trava-quedas não apresenta indicação de uso.

5 A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada, quando aplicável?

Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (espaço, ruído, interferências, contatos com partes rotativas,
6
atividades em conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

7 As esporas foram inspecionadas? Encontra-se em condições seguras para utilização?

8 Foi verificada a estabilidade do poste? Oferece condições seguras para subida?

9 Foi verificada a possibilidade de proximidade e contato com rede elétrica energizada?

10

11

Executante: Matricula: Assinatura: Executante: Matricula: Assinatura:

Observação:
1) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
2) Caso queira acrescentar itens de verificação não constantes no formulário padrão, utilizar as linhas em branco.