ALERGIASALI

MENTARES( ) SM()
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DESCREVER____________________________________________________________________
PRONTUÁRI
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MENTARES( )SM()
I NÃO
DESCREVER____________________________________________________________________
PARA PROCEDI
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DRICA ( ) SIM ( ) NÃO L IROS/
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NOME_____________________________
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DADE_____CPF ________________ ATIVIDADEF Í
SICA: ( )SIM () NÃO

COMO CONHECEU A ______

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_ DESCREVA O TIPO DEAT I
VIDADEF
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CA EPORQUALMOT I
VO FAZ:
____________________________________ _________________________________________
HIST
ÓRICO ____________________________________ _________________________________________
TRATAMENTO EST
ÉTI
CO QUALF REQÜÊNCI A?

CORPORAI S( ) S
IM ()NÃO. ( )1XNA SEMANA ( )2XNA SEMANA ( )3XNA S EMANA ( )DI
ARIAMENT
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QUANTI DADEDECI GARROSDI OS ( )
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A ( )MARCAPASSO ( )OUTROS:
DESCREVER____________________________ ________________________________________
OUTRASCI AS( )
RURGI SM()
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NTESTINO REGULAR ( ) SM ()
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ANTECEDENTESALÉRGI
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NCIPALDO P ACIENTE
DESCREVER_____ _____________________
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____________ ____________________________________ _________________________________________
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ALGUMA DOENÇA ( )NÃO ( )DI ES ( )
ABET HAS ( ) DI
SLI
PI AS ( )
DEMI OUTROS. ____________________________________ _________________________________________
DESCREVER_
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________________
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DESCRIÇÃO DAS“ EXPECTATIVASDO PACI E”COM O T
ENT RAT
AMENTO ES
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PATOLOGI E( )
A DEPEL SM()
I NÃO. PROPOS TO:__________________________ ___________________________________________
DESCREVER________________
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____________ ____________________________________ _________________________________________
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FAZUSO DEMEDI
CAMENTOS ( ) S
IM( ) NÃO. ____________________________________ _________________________________________
DESCREVER_
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_ __
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MÉTODO ANTI
CONCEPCI
ONAL( )SI M( ) NÃO. ____________________________________ _________________________________________
TRATAMENTO PROPOSTO/P RODUTOSUTILI
ZADOS
CI
CLO MENS
T AR( )
RUALREGUL S
IM( )NÃO. ________ __
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REPOSI
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GESTANTE( )SI
M () NÃO ________ __
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( )L EGUMES ( ) VERDURA ( )FIBRAS ( )CARNEVERMELHA ( )F
RUT
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( )REFRIGERANTE ( )DOCES/ CHOCOL AT
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