RG-TVVL SEG DO TRAB-0021

PERMISSAO PARA TRABALHO ESPECIAL - PTE

Rev.: 07 - 25/08/2020

1. RECOMENDAÇÕES GERAIS

1 - Escolha o tipo de atividade a ser executada no campo de número 5;

2 - Se houver uma resposta “NÃO” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que haja uma avaliação pela equipe
técnica da segurança do trabalho da Log-In;
3 - Havendo itens que não são pertinentes a atividade colocar “NA” – Não Aplicável;
4 - É de responsabilidade do emitente desse documento a verificação de todos os itens aplicáveis para a liberação da atividade,
identificando os perigos e as medidas de controle necessárias;
5 - Os documentos de APT, TA e check-list dos equipamentos, cintos e acessórios referentes a esta atividade, quando necessários, devem ser
anexados a este registro;
6 - Obrigatoriamente todos os executantes de atividades em altura e espaço confinado deverão passar por avaliação no serviço de saúde
ocupacional (onde houver), antes de iniciar as atividades.

2. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA SUPERVISÃO DA ATIVIDADE

Assinatura:

Descreva a forma como será feita a supervisão da atividade:

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL PELO PREENCHIMENTO DAS PERGUNTAS DESSE CHECK-LIST

Assinatura:

4 - EMITENTE (Pessoa autorizada pela segurança do trabalho a liberar os Trabalhos Especiais, após verificar se todos os riscos foram identificados e controlados).

VANDERLI PAUTILHO FERREIRA Assinatura:

5 - IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
Serviço a ser realizado (selecione na coluna a
Espaço confinado
direita):

Local:

Hora de inicio: Hora de Término: Área:

Esta autorização expira em: Data: Hora :

6. AVALIAÇÃO GERAL APLICADA PARA TODOS OS TRABALHOS ESPECIAIS SIM NÃO

Foi realizada a inspeção prévia do local e do entorno onde as atividades serão executadas ?

Foram cumpridas todas as medidas de bloqueio dos perigos identificados?

A área destinada para a atividade foi corretamente sinalizada e isolada ?

O empregado foi treinado para a atividade e tem o conhecimento quanto ao uso dos equipamentos e acessórios necessários
nesta atividade ?

O empregado está devidamente identificado e apto para o trabalho especial?

As condições climáticas permitem o trabalho especial ?

Foram implementadas medidas impeditivas de queda de materiais e ferramentas ?

Estão proibidas atividades simultaneas que coloquem em riscos as pessoas?

SERVIÇO SIM NÃO

Escolha o serviço

7 - LIBERAÇAO DA MEDICINA

Nome legível do(s) executante(s) Assinatura Liberado pela Saúde Ocupacional?

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Nome do profissional de saúde que avaliou (letra legível): Assinatura: