PT – PERMISSÃO DE TRABALHO

Nome da Empresa: Data: P.T. Nº:

Obra: Local de trabalho/Atividade:

HORÁRIO DE INÍCIO DA ATIVIDADE PERMISSÃO VALIDA ATÉ TÉRMINO DA ATIVIDADE

____:____ HORAS ____:____ HORAS ____:____ HORAS

TIPO DE ATIVIDADE
Teste de água Prumada de gás Impermeabilização
Execução do CM – elétrica e Calçada Testes elétricos
alvenaria.
Regularização do sóculo Descida de entulho dos Atividades de infraestrutura que
telhados conflitam com o isolamento
Subida de tela Descida de forma/ Espaço confinado
platibanda
Acesso a platibanda/Montagem e Manutenção Outros
desmontagens de andaimes
suspensos
Trabalhos à quente Execução e montagem de
elevador

Descrição do trabalho:

FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS:

Andaimes Ferramentas Manuais Medidor de gás
Plataforma Elevatória Equipamentos Elétricos Rotativos Tripé (resgate)
Máquinas pesadas Guindaste Exaustor
Robô elétrico

RISCOS
Queda de pessoas / Materiais Queimadura Danos em Equipamentos
Incêndio Material particulado (olhos) Prensamento
Explosão Ambiente Confinado Vazam. Óleo / Prod. Químico
Choque Elétrico Esmagamento de Membro(s) Colisão

PROTEÇÃO INDIVIDUAL:
Botina Couro Capacete Trava-Queda
Luva de proteção Protetor auricular Cinto de Segurança
Óculos Proteção Luva de Proteção (elétrica) Linha de vida independente
Uniforme Protetor Facial Colete refletivo

PROTEÇÃO COLETIVA:
Isolamento de área Quadros terminais com dispositivo Etiqueta de bloqueio
DR (Diferencial Residual)
Aterramento Sinalização

AVALIAÇÃO PRÉVIA (Sim ou Não)

Feito o teste para verificação de tensão/corrente?
A área se encontra sinalizada e isolada?
As condições climáticas estão favoráveis para
realização do trabalho?
Profissional capacitado e autorizado para realizar o
trabalho?
O painel encontra-se com etiqueta de liberado?
O funcionário que realizará a atividade possui um
auxiliar/atividade acompanhada por alguém?
Sabem o que fazer em caso de emergência?
Atividade sobreposta?
 Observações e/ou recomendações:

Nome do executante (pessoas

Função Assinatura
liberadas para trabalhar)

Requisitante Gestor ou Responsável Técnico de Segurança

(nome e assinatura) (nome e assinatura) (nome e assinatura)

Para revalidação da Permissão de Trabalho responda as perguntas abaixo:

1- As condições de Trabalho e local foram alterados? ( ) Sim ( ) Não
2- Revalidar a PT? ( ) Sim ( ) Não
Preencha os campos abaixo:
Téc. Seg do Revalidação
Horário Requisitante Gestor ou Responsável
Data Trab.
De: Até:
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não
Houve alteração? ( ) Sim ( ) Não
Revalidar ? ( ) Sim ( ) Não