CHECKLIST PARA ELABORAÇÃO DO PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RISCOS - PGR

RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA: ___________________________________________________________________________________

UNIDADE: ___________________________________________________________________________________________________

CNPJ DA EMPRESA: ____________________________ CNPJ DA UNIDADE:_______________________________________________

INFORMAÇÕES FORNECIDAS POR: _______________________________________________________________________________

NOME COORDENADOR DO PROGRAMA (EMPRESA): _________________________________________________________________

Nº CPF: ______________________ CARGO : _______________________________________________________________________

E-MAIL DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:____________________________________________________________________

DATA DO LEVANTAMENTO: _______/_______/________

RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: ____________________________________________________________________

DO COORDENADOR DO PROGRAMA (EMPRESA):

DECLARO TER SIDO DEVIDAMENTE ORIENTADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO DE PERIGOS E RISCOS
SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO E CUMPRIMENTO DO PLANO DE AÇÃO QUE ESTA CONTEMPLADO NO DOCUMENTO
PGR CONFORME ITEM 1.5.5.2 DA NR 01.

RUBRICA: ________________________________

DECLARO TER SIDO DEVIDAMENTE ORIENTADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO DE PERIGOS E RISCOS, A
IMPORTÂNCIA DE INCLUIR NO PGR DA EMPRESA, MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA AQUELAS EMPRESAS CONTRATADAS QUE ATUEM
EM SUAS DEPENDÊNCIAS OU LOCAL PREVIAMENTE CONVENCIONADO EM CONTRATO E AINDA FORNECER AS INFORMAÇÕES SOBRE
OS RISCOS OCUPACIONAIS SOB SUA GESTÃO E QUE POSSAM IMPACTAR NAS ATIVIDADES DA CONTRATADA.

RUBRICA: ________________________________

DECLARO AINDA, TER CONHECIMENTO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE CHECK LIST SERÃO UTILIZADAS COMO BASE PARA
ELABORAÇÃO DOS DOCUMENTOS PGR E PCMSO.

RUBRICA: ________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: _______________________________________________________

 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

DECLARA ESTAR CIENTE SOBRE A IMPORTÂNCIA DO FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES E DOCUMENTAÇÕES NECESSÁRIAS PARA A
ELABORAÇÃO DO PGR, SENDO:
- LISTAGEM DE FUNCIONÁRIOS ATUALIZADA, COM AQUELAS EMPRESAS CONTRATADAS INCLUSAS COM NOME DOS FUNCIONÁRIOS,
SETOR E FUNÇÃO;
- FISPQ DE PRODUTOS QUÍMICOS;
- FICHA DE ENTREGA DE EPI.

( ) SIM ( ) NÃO ( ) JÁ ENCAMINHADO PARA: ___________________________________________

DOCUMENTAÇÕES COMPLEMENTARES

A EMPRESA POSSUI ANÁLISE ERGONÔMICA? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) EM ELABORAÇÃO PREVISÃO DE CONCLUSÃO: __________

A EMPRESA POSSUI MAPA DE RISCOS? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) EM ELABORAÇÃO PREVISÃO DE CONCLUSÃO: __________

EM CASO DE RESPOSTA POSITIVA:

FOI ANALISADA A DOCUMENTAÇÃO E REPLICADO OS RISCOS PARA O CHECKLIST? ( ) SIM ( ) NÃO

CONSIDERAÇÕES:
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 RECONHECIMENTO DO AMBIENTE E PROCESSOS
AMBIENTE
CARACTERÍSTICAS CONSTRUTIVAS
PÉ DIREITO (M) 2,8 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Outro
COBERTURA Galvanizada Fibrocimento Cerâmica Translúcidas Calhetão Concreto Outro
PAREDE Alvenaria Divisórias Vidro Madeira Gesso Metal Outro
ILUMINAÇÃO Fluorescente Incandescente Mercúrio Lâmpadas de LED Outro
VENTILAÇÃO Portas Janelas Ventiladores A/C Natural Outro
PISO Cerâmico Cimento Industrial Paviflex laminado Concreto Madeira Carpete Paviflex
FORRO Laje Isopor PVC Estrutura Metálica Gesso Estrutura de Madeira Outro
EPC Coifa/Capela Exaustora Exaustor eólico Outros
OBSERVAÇÕES:
RECONHECIMENTO DOS PERIGOS E RISCOS
GHE SETOR
FUNÇÕES

OBSERVAÇÕES

R o t ina Orig e m

Processo Atividade Perigo Risco Físico Risco Químico (Avaliar Composições) Risco Biológico Risco Ergonômico Risco Acidentes S N I E
 EXISTEM FUNÇÕES QUE REALIZAM ATIVIDADES VERTICAIS ACIMA DE 2,00M?
( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a altura? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE REALIZAM ATIVIDADES EM ESPAÇO CONFINADO?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE OPERAM EMPILHADEIRA OU SIMILAR?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual equipamento/tipo? Quais os tipos de pisos que o equipamento trafega?

EXISTEM FUNÇÕES
Eliminação QUE MANIPULAM PRODUTOS ALIMENTÍCIOS?
Substituição
( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual a atividade?

EXISTEM FUNÇÕES QUE FAZEM USO CONSTANTE DE TELEFONE OU HEADSET?

( ) SIM ( ) NÃO
Quais funções? Qual equipamento? Quantas horas por dia?
OBSERVAÇÕES SOBRE O LEVANTAMENTO
 PLANO DE AÇÕES
Instruções de preenchimento:
Providenciar (P), Renovar (R) e Conforme (C)
NR – 01 DISPOSIÇÕES GERAIS
ORDEM DE SERVIÇO INTEGRAÇÃO

NR – 05 COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

COMISSÃO DESIGNADO MAPA DE RISCOS
SIPAT

NR – 06 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

FICHA DE CONTROLE E ENTREGA TREINAMENTO FORNECIMENTO DE EPI
OBSERVA A VALIDADE DO C.A. DOS EPI? SIM OBSERVA TROCA PERIÓDICA DOS EPI? OBSERVA A HIGIENIZAÇÃO DOS EPI?
NÃO SIM NÃO SIM NÃO
OBSERVA AS CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO? OBSERVA O USO ININTERRUPTO DO EPI?
SIM NÃO SIM NÃO

NR – 07 PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL

TREINAMENTO DE PRIMEIROS
SOCORROS

NR – 08 EDIFICAÇÕES
NÃO TEM GUARDA CORPO NO ANDAR
SALIÊNCIAS OU DEPRESSÕES NO PISO ESCADAS E RAMPAS SEM CORRIMÃO
SUPERIOR
ESCADAS E RAMPAS SEM MATERIAIS
VALETAS, GALERIAS SEM PROTEÇÃO PROTEÇÃO CONTRA CHUVA
ANT DERRAPANTE

NR – 09 ANEXO 2 (BENZENO – PRC)

INFORMAR OS TERCEIROS SOBRE OS
RISCOS POTENCIAIS E MEDIDAS
PREVENTIVAS DE EXPOSIÇÃO AO
BENZENO
NÃO UTILIZAÇÃO DE FLANELAS,
ESTOPAS E TECIDOS SIMILARES
LOCAL ADEQUADO PARA ANÁLISES
FÍSICO-QUÍMICAS
SINALIZAÇÃO VISÍVEL CONFORME 13.1
ÁREA EXCLUSIVA PARA
ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS
ADEQUAÇÃO DO PRC DE ACORDO COM
ANEXO 2 DA NR 09, CONFORME
PORTARIA 1109/16
INFORMAR OS COLABORADORES
SOBRE OS RISCOS POTENCIAIS E
MEDIDAS PREVENTIVAS DE
EXPOSIÇÃO AO BENZENO
SISTEMA DE RECUPERAÇÃO DE
VAPORES
EQUIPAR BOMBAS COM BICOS
AUTOMÁTICOS
CAPACITAÇÃO
UNIFORMES E CALÇADOS
ADEQUADOS PARA EXPOSIÇÃO AO
BENZENO
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
SOBRE BENZENO – ATIVIDADES 8.1:
___________, _____________,
___________, _____________.
SISTEMA ELETRÔNICO DE MEDIÇÃO DE
ESTOQUE
HIGIENIZAÇÃO SEMANAL DOS
UNIFORMES
TOALHAS DE PAPEL ABSORVENTE
DAR CONHECIMENTO SOBRE OS
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS,
CONFORME PORTARIA 1109/16

NR – 10 SERVIÇOS COM ELETRICIDADE

LUMINÁRIAS SEM PROTEÇÃO DE
QUEDA
TENSÃO E PAINEIS ELÉTRICOS NÃO
IDENTIFICADO
VESTIMENTA PARA OS ELETRICISTAS
ELIMINAÇÃO DE BENJAMINS “T”, ADEQUAÇÃO DA FIAÇÃO EXPOSTA
POSSUI ATERRAMENTO NOS PAINEIS,
LAUDO ELETRICO
TANQUES E LEITOS
INSTALAÇÕES E DISPOSITIVOS
PROTEÇÕES ADICIONAIS P/
ELÉTRICOS EM MAQUINAS E
ELETRICISTAS (EPI/EPC)
EQUIPAMENTOS - NR 12

MATERIAL ENCONSTADO NA PAREDE
ARMAZENADOS ADEQUADO DE
PRODUTOS QUIMICOS
OPERADOR TALHA/PONTE ROLANTE
AREAS DE CIRCULAÇÃO PROXIMOS A
MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
ADEQUAÇÃO DA AREA DE CIRCULAÇÃO
OPERAÇÃO SEGURA EM MÁQUINAS E
EQUIPAMENTOS
PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E
SEGURANÇA
NR –13 CALDEIRAS E VASOS DE PRESSÃO – ADEQUAÇÃO
COMPRESSOR
ANALISE ERGONÔMICA
NR – 18 CONDIÇÕES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDUSTRIA DA CONSTRUÇÃO
MAIS DE 20 COLABORADORES (PCMAT)
NR – 20 SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO COM INFLAMÁVEIS E COMBUSTÍVEIS
PROVIDENCIAR CENTRAL DE
INFLAMÁVEIS
PALESTRA P/ TODOS OS
TRABALHADORES
NOTA: Informar abaixo do item a Instrução Técnica aplicável do estado correspondente ao item demarcado.
AUTO VISTORIA CORPO BOMBEIROS
PROVIDENCIAR EXTINTORES
SINALIZAÇÃO EXTINTORES:
( ) AEREA ( ) SOLO
ADEQUAR ALTURA EXTINTOR
NR – 11 ESTOQUES E TRANSPORTES DE MATERIAIS
IDENTIFICAÇÃO VISÍVEL DE LIMITE DE
OPERADOR DE EMPILHADEIRA CARGA PARA MÁQUINAS E
EQUIPAMENTOS
OPERADOR DE TRANSPORTE COM
SINAL SONORO E LUMINOSO
FORÇA MOTRIZ PRÓPRIA
EXTINTOR DA MAQUINA VENCIDO CRACHA DE IDENTIFICAÇÃO_________
NR – 12 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
PROTEÇÃO PARTES MÓVEIS PPRPS
TRADUZIR AS INFORMAÇÕES DE
PPRMIP
MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
DISPOSITIVO DE PARADA DE
DISPOSITIVO DE PARTIDA
EMERGÊNCIA
MANUTENÇÃO, INSPEÇÃO,
COMPONENTES PRESSURIZADOS
PREPARAÇÃO, AJUSTES E REPAROS.
VASO DE PRESSÃO CALDEIRA
NR –17 ERGONÔMIA
LEVANTAMENTO E TRANSPORTE
MANUAL DE CARGAS, PESO:_______
INTEGRAÇÃO DE COLABORADORES
QUANTIDADE TREINAMENTO PARA OPERAÇÃO COM
ARMAZENADA:________ INFLAMÁVEIS
NR – 23 PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIOS
SAÍDA DE EMERGÊNCIAS EM LOCAIS
SAIDA DE EMERGENCIA
ADEQUADOS PARA RÁPIDO
DESBLOQUEADA
ABANDONO
INSTRUÇÃO TÉCNICA - CORPO DE BOMBEIROS
SINALIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA
BRIGADA INCÊNDIO - M² empresa: ______
PARA ABANDONO DE AREA
RECARGA EXTINTORES: ITENS DO HIDRANTE
Última recarga: mês/ano ____/_____ IRREGULARES OU FALTANTES:
___________________________
DESOBSTRUIR: ( ) EXTINTORES SINALIZAÇÃO HIDRANTE:
( ) HIDRANTES ( ) AEREA ( ) SOLO
SUPORTE PARA EXTINTORES TESTE DA BOMBA DE INCÊNDIO
 NR – 24 CONDIÇÕES SANITÁRIAS E DE CONFORTO NOS LOCAIS DE TRABALHO
ADEQ. REFEITTORIO CONF. ITEM
SABONETE LIQUIDO CESTO COM TAMPA
24.3.15
PAPEL TOALHA IDENTIFICAÇÃO PISO DO REFEITÓRIO LAVAVEL
ARMARIO COM DIVISÃO DE ROUPAS
COPOS DESCARTÁVEIS E SUPORTE
LIMPAS E SUJA

NR – 33 SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM ESPAÇOS CONFINADOS

TREINAMENTO APR

NR – 35 TRABALHO EM ALTURA
TREINAMENTO APR

NBR - 6493 EMPREGO DE CORES PARA IDENTIFICAÇÃO DE TUBULAÇÕES

ALUMÍNIO (COMBUSTÍVEIS) AZUL (AR COMPRIMIDO)
VERMELHO (EQUIPAMENTOS DE COMBATE À INCÊDIO) VERDE (ÁGUA)
LARANJA (ÁCIDOS, PARTES MÓVEIS E CORTANTES) TREINAMENTO DE PRODUTOS QUIMICOS (FISPQ)

SISTEMA GHS
TREINAMENTO PARA USO DE PRODUTOS QUÍMICOS AFIXAÇÃO DA FISPQ NOS POSTOS DE TRABALHO
MOVIMENTAÇÃO OPERACIONAL DE PRODUTOS
PERIGOSOS – MOPP (MOTORISTAS)

NBR – 13.523 CENTRAL PREDIAL DE GLP

EXTINTOR PQS PARA PAINEIS e/ou
ENCLAUSURAMENTO GLP FIXAÇÃO DOS CILINDROS DE GÁS
INFLAMÁVEIS
DIZERES DE INFLAMÁVEL E PROIBIDO
BOTIJÃO GLP P/ LADO EXTERNO
FUMAR

AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS NECESSÁRIAS

DOSIMETRIAS DE RUÍDO ANALISE DE VIBRAÇÃO AVALIAÇÃO QUÍMICA

OCORRÊNCIA NO LEVANTAMENTO

HOUVE OCORRÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________________________________

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LEVANTAMENTO: _________________________________________________