Anexo II - PT

PERMISSÃO PERMISSÃO
DE TRABALHODE TRABALHO DATA ABERTURA

/ /
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO
DIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
MÊS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ANO 2019
IDENTIFIQUE A ATIVIDADE DE ALTO RISCO

Altura acima de 2mt Demolição e Escavações Trabalho a Quente Espaço Confinado Carga Suspensa Eletricidade Construção Civil Atrelada

DADOS DOS RESPONSÁVEIS

EMPRESA CONTRATANTE:________________________________________________ EMPRESA CONTRATADA ___________________________________________________________

SETOR:____________________ LOCAL DE TRABALHO:___________________________________ DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:______________________________________________

CLASSIFICAÇÃO DAS FONTES POTENCIAS DE RISCO.

1. Isolamento/ Sinalização de Área 2.Controle de risco de incêndio / explosão 3. Controle de fontes de Energia
4.Ferramentas Manuais, Elétricas e Pneumatiocas 5.Produtos quimicos diversos /pintura 6.Máquinas e equipamentos
7.Carga suspensa 8.1. Trabalho em altura /Andaimes 8.2.trabalho em altura/ cadeiras suspensas
8.3.Trabalho em altura /escadas 8.4.Trabalho em altura/lajes 9.Espaço confinado

EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Botina ou Sapato de Segurança. Proteção Facial Cinto de Seguraça - Tipo Paraquedista
Bota PVC Cano Longo Luva de Raspa Creme de Protação p/ mâos
Perneira Mangote de Raspa Creme de Protação solar
Luva de Segurança - Agente Mecânico Mangote de Raspa - Tipo Cinta Talabarte, Qual?_______________________
Luva de Segurança - Agente Químico Avental de Raspa Trava Quedas, Qual?____________________
Protetor Auricular Qual? _______________ Mascara Respiratoria. Qual? Capacete de Segurança com alça jugular
Óculos de Segurança Qual ______________ Roupa p/ eletricista

5. EPC - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA

Sinalização de Segurança Fita Zebrada Tela de Proteção laranja
Guarda-Corpo Linha de Vida - Horizontal Linha de Vida - Vertical
Tapumes Cones de Sinalização Escoramento
Cartão de Bloqueio Apito Outros:________________________

Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificação das fontes potencias de riscos indicadas baixo. Obs. Se for identificado como "NÃO", qualquer dos
itens relacionados a seguir, o trabalho não poderá ser realizado enquanto não forem estabelecidos as medidas preventivas para evitar a ocorrência de qualquer tipo de incidente.

MEDIDAS DE SEGURANÇA
S N NA 1. Isolamento / Sinalização de área
1.A área a ser isolada foi definida por profissinal habilitado?
2.O isolamento está compatível com as necessidades?
3.A gestão sabe dos riscos da atividade, foram avisados?
4.Outros:
S N NA 2. Controle de Riscos de Incêndio e Explosão (trabalho a quente)
1.É utilizado acender apropriado para a atividade?
2.O conjunto oxiacetilênico possui válvula de retrocesso de chama?
3.Conjunto oxiacetilênio possui válcula de retrocesso de chama?
4.Os leitos de cabos elétricos estão protegidos?
5.A frente de trabalho possui extintor de incêndio?
6.Local está dinalizado e isolado para evitar o acesso de estranhos?
7.Foi instalado proteção tipo tapume contra radiação e partículas?
S N NA 8.1.Atividade com Altura / Andaimes
1.Andaimes posuem projetos, ART de fabricação e ART de montagem e
desmontagem?
2.Montantes apoiados em sapatas ou sobre rodas com trava?
3.Fixação à edificação ou estrutura (a cada 03 metros)?
4.Aparelho de içar em ponto que não comprometa a estrutura ou
estabilidade?
5. Andaimes móveis somente em superfícies planas?
6.Piso da plataforma com forração completa, antiderrapante, nivelado
e fixado de modo seguro e resistente?
7.Precauções especiais quando próximos às redes elétricas?
8.Piso de madeira com boa qualidade, seca, sem nós , rachaduras e
sem pinturas?
9.Provido de guarda corpo e rodapé;
10. Provido de escada de acesso;
11.O acesso deve ser feito com a utilização de cinto de segurança
acoplado a trava quedas fixado em linha de vida ou escalado com
talabartes duplo (tipo Y)? Qual? ________________________
12.Existe instalado linha de vida para uso de talabarte duplo (tipo y)?
 8.O soldador e auxiliares estão utilizando os epi's adequados?
9.Existe algum material combustível no local, proxímo?
10.O operador de lixadeira está com epi's necessários?
11.Foi utilizado explosímetros para análise de gases?
12.Outro:
S N NA 3 Controle de Fontes de Energia
1.Todas as fontes de energia foram identificadas?
2.Todas as fontes de energia foram bloqueadas?
3.Os funcionários envolvidos possui etiquetas,cartão de bloqueio?
4.O bloqueio é eficaz, evita algum acionamento involuntário ?
5.Outro:
S N NA 4. Ferramentas Manuais, Elétricas, Pneumáticas, etc...
1.As ferramentas elétricas estão em boas condições e conservação?
2.Cabos elétricos estão em boas condições, sem emendas?
3.Ferramentas possuem suas proteções?
4.Outros:
S N NA 5. Produtos Químicos | Pintura, limpeza
1.Em caso de acidente, existe lava-olhos no local?
2.Os riscos e medidas de cada produto é de conhecimento de todos?
3.Os rótulos das embalagens estão visíveis?
4.Todos estão utilizando os epi´s compativeis com produto?
S N NA 6. Máquinas e Equipamentos
1.As partes moveis das máquinas estão protegidas?
2.A máquina é operada por pessoa autorizada e capacitada?
3.Foi feito um check list da máquina antes da utilizada?
4.Foi analisado os pontos acidentais da máquina?
S N NA 7. Carga Suspensa
1.O operador possui autorização, é habilitado?
2.O isolamento cobre toda área de movimentação?
3.A carga está protegida de movimentos involuntários?
4.O equipamento suporta o peso a ser içado?
5.É disponibilizado cabo guia para movimentação da carga?
NOME
Observações:
8. CANAL DE COMUNICAÇÃO
13.A área abaixo foi isolada e sinalizada?
14.Existe check-list da linha de ancoragem, linha de vida?( andaime
suspensos)
15.Os funcionário realizaram exames e treinamento NR 35 para altura?
16.Outros:
S N NA 8.2.Atividade com Altura / Cadeiras suspensas
1.cadeiras suspensas possuem projeto e ART de fabricação?
2.O acesso deve ser feito com a utilização de cinto de segurança
acoplado a trava quedas fixado em linha de vida?
3. Existente ancoragem da cadeira suspensa?
4..Os funcionário realizaram exames e treinamento NR 35 para altura?
5.A área abaixo foi isolada e sinalizada?
6.outros:
S N NA 8.2.Atividade com Altura /Escadas
1.Escadas simples e estensíveis tem no maximo 7 metros de
comprimento?
2.Escadas de abrir tem no maximo 6 metros de comprimento
(fechadas)?
3. A escada tem corda nas extremidades para a amarração da mesma?
4.A escada é de boa qualidade, sem nós e rachaduras e sem pintar?
5.O serviço com a escada sera feito para serviços de pequenos portes
ou acesso?
6.Não é usada escada metálica para execução de serviços eletricos?
7.A escada não deve ser colocada eperto de porta de circulação de
pessoas?
8.A escada não deve ser colocada perto de aberturas e vãos/
9.A escada é dotada de sapata e degraus antiderrapantes e está
apoiada em piso resistente .
10.A escada extensivel tem dispositivo limitador de curso e
sobreposição de 1 metro minimo?
11.O acesso deve ser feito com a utilização de cinto de segurança
acoplado a trava quedas fixado em linha de vida ou escalado com
talabartes duplo (tipo Y)? Qual? ________________________
12. Inclinação de 65 a 75 graus?
13.Os funcionário realizaram exames e treinamento NR 35 para altura?
S N NA 8.4.trabalho em altura/lajes.
1.Linha de vida possuem ART e projeto.
2.Cabo de aço (linha de vida) esta em boas condições?
3.Tubo de linha de vida possuem 7,5 m. e esta boas condições?
4.O acesso deve ser feito com a utilização de cinto de segurança
acoplado ao talabarte tipo duplo(tipo Y) fixado em linha de vida?
5.Guarda corpo é instalado com a calha para concretagem?
6.Os funcionários realizaram exames e treinamento NR 35 para altura?
FUNÇÃO ASSINATURA
 QUEM DEVO COMUNICAR ANTES E DEPOIS DE FINALIZAR A ATIVIDADE? PLANO DE EMERGÊNCIA

SESMT DA RÔGGA
MESTRE DE OBRA CORPO DE BOMBEIRO 193
Eng. Líder de Obra SAMU – 192

RESPONSAVEL PELO TRABALHO/CONTRATADA

LIDER DE OBRA TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO