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Instruções de preenchimento:
Insira a Razão Social e o CNPJ da organização, o CNAE (apenas os 5 primeiros dígitos), o número de empregados de aco
empregados no estabelecimento. A seguir, preencha o QUESTIONÁRIO abaixo com "SIM" ou "NÃO" e
EMPRESA
CNPJ
O
COMPOSIÇÃO
DO SESMT
(de acordo com a NR-4)
COMPOSIÇÃO PARITÁRIA O
COMPOSIÇÃO DA CIPA
NO ESTABELECIMENTO
(de acordo com a NR-5)
QUESTIONÁRIO NORMATIVO
1) A EMPRESA É ME OU EPP?
2) POSSUI FATORES DE RISCO QUÍMICOS, FÍSICOS OU BIOLÓGICOS?
3) POSSUI FATORES DE RISCO EM ERGONOMIA?
4) POSSUI RISCOS QUE EXIJAM O USO DE EPIs?
5) POSSUI ELEVADORES, GUINDASTES, TRANSPORTADORAS INDUSTRIAIS, MÁQUINAS TRANSPORTADORAS
REALIZEM A MOVIMENTAÇÃO, ARMAZENAGEM E MANUSEIO DE CHAPAS DE ROCHAS ORNAMENTAIS?
8) POSSUI FORNOS?
9) A ATIVIDADE É INSALUBRE?
10) A ATIVIDADE É PERIGOSA, NOS PARÂMETROS DA NR 16?
11) POSSUI ATIVIDADE DE CONSTRUÇÃO CIVIL?
12) POSSUI ATIVIDADES COM EXPLOSIVOS?
13) POSSUI ATIVIDADES COM INFLAMÁVEIS OU COMBUSTÍVEIS?
14) REALIZA TRABALHOS A CÉU ABERTO?
15) A ATIVIDADE GERA RESÍDUOS INDUSTRIAIS?
16) A ATIVIDADE TRATA-SE DE SERVIÇO DE SAÚDE?
17) NA ATIVIDADE HÁ ESPAÇOS CONFINADOS?
18) NA ATIVIDADE HÁ TRABALHO EXECUTADO ACIMA DE DOIS METROS, COM RISCO DE QUEDA?
19) A ATIVIDADE É DE PROCESSAMENTO DE CARNES OU DERIVADOS?
20) POSSUI RADIAÇÕES IONIZANTES?
21) POSSUI AR CLIMATIZADO ARTIFICIALMENTE ?
22) A EMPRESA POSSUI AMBIENTES DE TRABALHO COM CONCENTRAÇÕES DE CONTAMINANTES QUE EXIJAM
O USO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA OU ONDE HAJA DEFICIÊNCIA DE OXIGÊNIO?
23) A ATIVIDADE É EXECUTADA EM REGIME SAZONAL?
Observação: Este checklist não se aplica às seguintes atividades: Mineração, trabalho portuário e
aquaviário, agricultura, pecuária, silvicultura, exploração florestal e aquicultura, construção, reparação e
desmonte naval, ou trabalho em plataformas de petróleo. Nestes casos, consulte as normas específicas
das atividades.
NOTAS
OBSERVAÇÃO
4.5.2.1 Considera-se, para fins desta NR, trabalho eventu
futuro e incerto.
OBSERVAÇÃO
ANSPORTADORAS OU QUE
ORNAMENTAIS?
VIDADE ECONÔMICA?
io e
eparação e
específicas
RESULTADOS
EMPRESA
CNPJ
CNAE GRAU DE RISCO
CIPA
SESMT
OBSERVAÇÕES
PCMSO
EMENTA
DISPOSIÇÕES GERAIS / NR-1 - DISPOSIÇÕES GERAIS E GERENCIAMENTO DE RISCOS OCUPACIONAIS (01/08/2021)
EDIFICAÇÕES
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS (TEXTO VIGENTE) / AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS EXPOSIÇÕES OCUPACI
ERGONOMIA
EXPLOSIVOS
RESÍDUOS INDUSTRIAIS
SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA
NORMA REGULAMENTADORA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO PORTUÁRIO
SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO AQUAVIÁRIO
SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO NA AGRICULTURA, PECUÁRIA SILVICULTURA, EXPLORAÇÃO FLORESTAL E AQUICULTURA
TRABALHO EM ALTURA
TODOS
PARA MEI, EPP E ME GRAU DE RISCO 1 E 2: APENAS EM CASO DE
EXISTÊNCIA DE RISCOS QUÍMICOS, FÍSICOS OU BIOLÓGICOS
TODOS
TODOS
TODOS
TODOS
SERVIÇOS DE SAÚDE
TODOS
DOCUMENTO NECESSÁRIO
ORDENS DE SERVIÇO SOBRE SST + CAPACITAÇÕES E TREINAMENTOS
EXIGIDOS + PGR
FISPQ
DOCUMENTAÇÃO ESPECÍFICA CONSTANTE DA NR-29.
DOCUMENTAÇÃO ESPECÍFICA CONSTANTE DA NR-30.
DOCUMENTAÇÃO ESPECÍFICA CONSTANTE DA NR-31.