CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS

MARQUE O PROGRAMAS DESEJAVEL, COM:( X ) MÉDICO DO PCMSO:

PGR:( x ) PCMSO:( x ) LTCAT:( x ) PGRS:( )
VAI PRECISAR DE ART DO PGR? Anotação de Responsabilidade Técnica RESPONSÁVEL: ( )
SIM:( x ) NÃO:( )
Valor será pago pelo cliente solicitante de R$: 88,78 (Oitenta e oito reais e ELABORADOR: ( )
setenta e oito centavos).
IRÁ NECESSITAR FAZER ANÁLISE AMBIENTAL PARA ELABORAÇÃO DO PROGRAMA? SIM ( ) NÃO ( ).

CASO SIM, QUAL?

RUIDO – Quantitativo ( ) Cada ponto R$: 150,00

PÓ E POEIRA PARTICULADO ( ) Cada ponto R$: 450,00
TEMPERATURA ( ) Cada ponto R$: 400,00

OBS: Cada ponto que coloque o aparelho será somado para o valor total do serviço.
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!

EMPRESA CONTRATADA:

Razão Social: Associação de Proteção a Maternidade e Infância – Ubaíra

CNPJ: 14.284.483/0001-08
Cnae: 86.10.1-02
Grau De Risco:
N°. Total De Empregados: 176
Endereço: R. do Lavrador, S/N, bairro Valéria, cep:21298-300, Salvador-BA.
Jornada De Trabalho: 24 h
Responsável pela empresa: Yurgan Targe
E-mail: contratos@s3saude.com.br
Telefone: 71 996108122

QUANDO HOUVER CONTRATANTE, INFORMAR:

Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Endereço:
Cidade:
Fone:
Obra:
Estado:
E-mail:
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
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QUANTIDADE /JORNADA DE TRABALHO

Quantidade Jornada de Trabalho (mês)

CARGO (CONFORME CTPS ASSINADA)
AGENTE DE PORTARIA 10 220

ALMOXARIFE 1 220

ASSISTENTE SOCIAL 6 150

AUX. DE REGULACAO 2 220

AUXILIAR ADMINISTRATIVO 5 220

AUXILIAR ADMINISTRATIVO NEP 1 220

AUXILIAR DE FARMACIA 7 220

AUXILIAR DE MANUTENCAO 2 220

AUXILIAR DE RH 1 220

AUXILIAR DE SAÚDE BUCAL 2 220

AUXILIAR DE SERVIÇOS GERAIS 9 220

BIOMÉDICO 3 180

CIRURGIÃO DENTISTA 3 150

DIRETOR TÉCNICO 1 100

ENFERMEIRO 25 180

ENFERMEIRO NEP 1 200

ENFERMEIRO SCIH 1 200

FARMACEUTICO 1 220

FATURISTA 1 220

GERENTE ADMINISTRATIVO 1 220

GERENTE OPERACIONAL 1 220

LIDER DE HOTELARIA 1 220

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MAQUEIRO 4 220

MOTORISTA 4 220

NUTRICIONISTA 1 200

PSICOLOGO CLÍNICO 1 150

RECEPCIONISTA 9 220

SUPERV ENFERMAGEM 1 220

SUPERVISOR ADM 1 220

TECNICO ENFERMAGEM 54 180

TECNICO DE LABORATORIO 7 180

TECNICO EM INFORMATICA 1 220

TECNICO EM RADIOLOGIA 7 120

TECNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO 1 220

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!

(CBO – Cadastro Brasileiro de Ocupações)

CARGO (CONFORME CTPS ASSINADA) N° CBO

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ANEXAR LOGOMARCA

OBS: OBRIGATÓRIO FORNECER O Nº DO C.A VÁLIDO

RELAÇÃO DE EPI: (Com C.A – Certificado de Aprovação)

C.A DE CADA EPI:

CASO O CLIENTE JÁ QUEIRA INSERI SEU EPIS QUE JÁ TEM.

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS! (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE)

MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS NO LOCAL DE TRABALHO?

E QUAL FUNÇÃO TRABALHA COM QUAL MÁQUINA ESPECÍFICA?

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OBSERVAÇÕES, CLIENTE GOSTARIA DE INCLUIR MAIS ALGUM RISCO AMBIENTAL DE AREA?

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS! (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE)

OBSERVAÇÕES, CLIENTE TEM PLANO DE SAÚDE? NÃO

NOME: ENDEREÇO: TELEFONE:

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!

QUANTIDADE TOTAL DE COLABORADORES: 176

HOMENS: MULHERES:

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Cargo conforme
Atividades Setor Nome Obs.
CTPS assinada

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS DO RESPONSÁVEL PELA IMPLEMENTAÇÃO!

RESPONSÁVEL PELA IMPLANTAÇÃO DO CRONOGRAMA DE AÇÕES.

NOME COMPLETO:
CPF :
RG:

OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!

DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE CADA CARGO TRABALHA

CARGO / FUNÇÃO DESCRIÇÃO DO CARGO

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OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!

AMBIENTES PELOS QUAIS O CARGO TRANSITA

RELAÇÃO DOS PRODUTOS QUÍMICOS UTILIZADOS NO PROCESSO (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE).

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O CLIENTE PAGA INSALUBRIDADE OU PERICULOSIDADE? CASO SIM, QUAL TIPO E QUAL FUNÇÃO QUE RECEBE ESSE
ADICIONAL.

SIM, PARA TODOS OS CARGOS.

OBSERVAÇÕES:

A agilidade no envio das informações contidas nesta lista estará ligada diretamente ao processo de preparo e edição
dos documentos pela empresa.

*O PGR só poderá ser iniciado e concluído com todas as informações devidamente fornecidas.

*Todos os itens desta planilha são de extrema importância para a entrega do PGR/PCMSO com qualidade e fidelidade
de informações.

Na necessidade da ART dos referidos programas, o valor de R$: 88,78 (Oitenta e oito e setenta e oito) será pago pelo
solicitante.