CHECKLIST DE GESTÃO DE AD-F-SGI-00-001-00

MUDANÇAS Data: 17/11/2021

Lidiane Talita Tome Revisão: 00

Elaborado: Aprovado:
Zanardo Capovilla Páginas: 1/9

TÍTULO: Nº

(MUDANÇA / OBRA / PROJETO / EQUIPAMENTO)

Tipo de Mudança Nível de Aprovação Documentação

Idêntica Emitente / Superior Imediato Apenas registros operacionais

Participantes: Emitente e SGI SGI (preencher itens 1 e 2)

Emitente / Superior Imediato

Substituição do Tipo Revisão SGI – Simplificada
Envolvidos
Participantes: Emitente, Envolvidos e SGI (preencher os itens 1, 2, 5, 6, 7)
SGI
Emitente / Superior Imediato
Mudança Básica Revisão SGI – Formal
Envolvidos
Participantes: Emitente, Envolvidos e SGI (preencher todos os itens)
SGI
Emitente / Superior Imediato
Mudança de Processo / Instalação Revisão SGI – Formal
Envolvidos
Participantes: Emitente, Envolvidos e SGI (preencher todos os itens)
SGI

Emitente / Superior Imediato

Instalações Industriais / Novos Revisão SGI – Formal
Envolvidos
Participantes: Emitente, Envolvidos e SGI (preencher todos os itens)
SGI

1. Preenchimento obrigatório pelo Solicitante

Anexar documentos, lay out, etc. (esquemas e informações para auxílio das análises)

Nome do solicitante:
Área do solicitante:
Data de solicitação: Data prevista de implantação:
Descrição da solicitação:

Objetivo da instalação / modificação:

Nome: Data: / /

Assinatura do Solicitante:
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2. Preenchimento obrigatório pela Área USUÁRIA (que vai receber a mudança)

2.01. A instalação / modificação vai gerar algum impacto operacional ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
ou risco na área?
2.02. Requer elaboração ou modificação de perigos e riscos? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
2.03. Requer treinamento operacional e de EHS ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
2.04. Outros (especificar): ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
ÁREA:
Nome: Data: / /
Assinatura do Aprovador:

Comentários / observações:

3. Preenchimento obrigatório pela Área de Manutenção

3.01. Este tipo de instalação / modificação possui manual técnico? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
3.02. Em caso de equipamento, o mesmo se encontra sem
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
avarias?
3.03. A instalação será efetuada ou supervisionada pelo
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
fornecedor?
3.04. Está especificado plano para manutenção preventiva? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
3.05. Há necessidade de modificação da área em função desta
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
nova instalação?
3.06. Há necessidade de algum novo equipamento em função do
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
novo processo?
3.07. Há necessidade de tradução de rótulos, sinalização e
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
manual de operação?
3.08. Este equipamento será incluído no inventário de
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
manutenção preventiva?
3.09. É necessário treinamento específico para esta instalação /
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
modificação?
3.10. Foi criado um manual de treinamento e o mesmo foi
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
realizado?
3.11. Há necessidade de instalações civis (prediais)?
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Se sim, acionar a Eng. Industrial
3.12. Há necessidade de revisão dos requisitos legais aplicáveis? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Nome : DATA: / /

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4. Preenchimento obrigatório pela área de Engenharia Industrial

4.01. Há necessidade de modificação/relocação de layout? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.02. Há necessidade de instalação ou modificação de Utilities?
Quais:
4.02.01. Elétrica ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.02.02. Hidráulica ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.02.03. Pneumática ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.02.04. G.L.P. /o utros gases ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.02.05. Outros: ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

4.03. Há necessidade de temperatura controlada, sendo:

4.03.01. Ar condicionado ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.03.02. Ventilação ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.03.03. Exaustão ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.03.04. Outros:
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.04. Há necessidade de área provisória para a obra/instalação? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.05. Há necessidade de ampliação da área, reforma ou construção
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
isolada?
4.06. Há necessidade de aprovação de Órgãos Públicos, como: ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.01. Prefeitura Municipal ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.02. Corpo de Bombeiros ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.03. SAAE – Serviço Autônomo de Água e Esgoto ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.04. CPFL e Telefônica ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.05. CETESB ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.06. DAEE (Departamento de Água e Energia Elétrica) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.07. PGT (Pólo Gerador de Tráfego) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.06.08. Órgão Regional do MTb (CAI ou comunicação de
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
modificação)
4.06.09. Outros:
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.07. Há necessidade de instalação de canteiro de obras de
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
terceiros? Há local para isto?
4.08. Há necessidade de projetos específicos, sendo:
4.08.01. Arquitetura ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.08.02. Paisagismo ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.08.03. Estrutura e Fundação ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.08.04. Ar condicionado ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.08.05. Instalações (elétricas, hidráulica, pneumática, GLP, outros) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.08.06. Outros:
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.09. Há necessidade de ART da obra / instalação? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
4.10. Há necessidade de prever seguro para “Risco de
Engenharia”? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
(preencher itens 7 e 8 )
4.11. Itens do projeto / serviço fazem parte do Caderno de
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Especificações? (instalações prediais)
4.12. Há necessidade de consulta / aprovação do proprietário do
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
imóvel?
4.13. Há necessidade de serviços de terceiros?
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Se sim, atender aos requisitos de EHS para trabalho de terceiros.
4.14. Há necessidade de acompanhamento / serviços da
Manutenção? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

4.15 – Há necessidade de revisão dos requisitos legais aplicáveis?

( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
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5. Preenchimento obrigatório pelo EHS (quesitos de Saúde e Segurança)

5.01. Existem riscos que possam afetar a saúde dos trabalhadores?
Se sim, EHS Saúde deve preencher todos os itens deste checklist; ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Se não, os demais itens não precisam ser preenchidos.
5.02. Existem riscos físicos? (ruído acima de 80 db; fontes de calor; ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
emissão de radiação, emite vibração para o operador; etc.)
Especificar:
5.03. Existem riscos químicos? (utilização produto químico p/
funcionamento; produção/emissão de resíduos químicos; respingos,
poeiras, neblina, gases, líquidos, etc). ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Especificar:
5.04. Existem riscos biológicos? (acúmulo de sujeiras ou líquido que
permaneça no local além do dia de trabalho). ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Especificar:
5.05. O processo / operação é realizado manual ou
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
automaticamente?
5.06. A tarefa é considerada estática (ausência de caminhadas
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
mesmo que curtas)?
5.07. Existe a necessidade do uso de cadeira? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.08. O posto de trabalho atende às necessidades antropométricas
(medidas corporais e de alcance) de qualquer colaborador ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
designado para a tarefa?
5.09. A tarefa é considerada repetitiva? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.10. A operação ou posto exige abaixar ou levantar a cabeça? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.11. A operação exige levantar ou abrir o braço acima da altura do
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
ombro?
5.12. A operação exige dobrar ou esticar o punho e amplitudes
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
máximas?
5.13. A operação ou posto exige dobrar para frente ou girar a
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
coluna?
5.14. A tarefa exige força moderada (Escala de Borg > 4)?
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.15. A operação exige sustentar, erguer ou movimentar peso
acima de 15 kg? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.16. Existe dispositivo auxiliar para o manuseio de cargas acima de
15 kg? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.17. A operação exige movimentação constante (andar)?
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.18. A tarefa exige fazer força para baixo?
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.19. O equipamento / dispositivo foi dimensionado / projetado
corretamente? (altura e alcance de trabalho; cantos / quinas vivas;
diâmetro / material / freio dos rodízios e embutidos; diâmetro / ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
formato / acabamento do puxador / pega / manoplas / botoeiras /
etc.)
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5.20. Deverão ser modificadas as rotas de fuga e/ou saídas de ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
emergência?
5.21. Há sinalização de segurança suficiente no local de ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
implantação?
5.22. Há equipamento de emergência suficiente no local de ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
implantação?
5.23. Há necessidade de um novo sistema de alarme e/ou ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
detecção?
5.24. Serão utilizados novos produtos químicos?
Obs.: Se sim, preencher o formulário de aprovação de produtos ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
químicos e seguir as orientações do proc. de Gestão de Quimicos.
5.25. Já existe o levantamento de perigos e riscos para esta
instalação / modificação? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Obs: Se não, encaminhar esta solicitação à equipe de EHS para
providenciar o levantamento de perigos e riscos.
5.26. Há condições sanitárias e conforto do local trabalho conf. a ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
NR-24?
5.27. A modificação / instalação será efetuada em área considerada ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
de alto risco?
5.28. É necessário realizar o levantamento / monitoramento ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
ambiental especifico para o equipamento?
5.29. O equipamento está apto a sofrer bloqueio através do sistema ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
de bloqueio?
5.30. Que tipo de proteção (zero acesso) caberia à esta instalação
/ modificação? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Especificar:
5.31. Havendo comandos bi-manual / fotocélulas, os mesmos estão
( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
de acordo c/ o padrão?
5.32. Ventilação / exaustão / aquecimento ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.33. O processo/atividade é considerada de alto risco? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.36. Tipos de riscos que esta instalação / modificação podem causar
5.36.01. Riscos Físicos (vibração, ruído, reflexão, etc.) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

5.36.02. Riscos Químicos (gases, vapores, poeiras, névoas, etc.) ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

5.36.03. Riscos de Acidentes (choque elétrico, queda, ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

queimaduras, intoxicação, arestas cortantes, etc.)

5.37. Controles necessários (por ordem de prioridade)

5.37.01. É necessário um controle de Engenharia / Administrativo p/ ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

esta instalação / modificação?
5.37.02. É necessário adotar novo EPC para esta instalação /
modificação?
Se sim, qual(is): ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
5.37.03. É necessário adotar novo EPI para esta instalação /
modificação?
Se sim, qual(is): ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

5.38. Há necessidade de revisão dos requisitos legais aplicáveis?

( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
Nome: Data: / /

Assinatura do Aprovador:

Comentários/observações: ( ) N.A ( ) Concluído

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6. Preenchimento pela área de EHS (Meio Ambiente)

6.01. Este novo processo / atividade gera resíduos (sólido, líquido

ou gasoso)?
Se sim, reavaliar fluxo de resíduos e/ou inventário de emissões e ( ) Sim ( ) Não se aplica
EHS deve preencher este checklist
Se não se aplica, os demais itens não precisam ser preenchidos
6.02. Os resíduos desta atividade têm características diferentes dos
atuais? Se sim, atualizar o PGRS e verificar a necessidade de ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
análise de classificação (NBR 10004)
6.03. É necessário um novo CADRI para disposição final p/ estes ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
resíduos?
6.04. É necessário licenciamento ambiental (CETESB)? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

6.05. É necessário um sistema de contenção contra vazamentos? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

6.06. Foi levado em consideração que é proibido liberar efluentes ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
líquidos dos processos de fabricação para o sistema de águas
pluviais?
6.07. Foi considerada a eliminação/minimização da liberação, seja ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
dentro ou de fora da área da Unidade, de emissões atmosféricas?
6.08. Foi levado em consideração que é proibido utilizar tanques ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
subterrâneos e equipamentos contendo PCB ou amianto?
6.09. Se for utilizar novo(s) produto(s) químico(s), foi realizado o ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído
processo de aprovação de produtos químicos?

6.10. Há necessidade de revisão dos requisitos legais aplicáveis? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA ( ) Concluído

Nome: Data: / /

Assinatura do Aprovador: _

Comentários/observações: ( ) N.A. ( ) Concluído

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7. RISCO DE ENGENHARIA

Necessita Seguro
Área Risco de Assinatura
Sim Não
1. Solicitante
2. Área usuária (que vai receber a mudança )
3. Manutenção
4. Engenharia Industrial
5. EHS – Saúde e Segurança
6. EHS - Meio Ambiente

Importante: Caso uma das áreas identifique algum risco que requeira “Seguro por Risco de
Engenharia”, esta deve preencher o checklist – item 08.

8. AVALIAÇÃO DE RISCO DE ENGENHARIA

Caso “Sim”, o Solicitante deve acionar reunião com os aprovadores ou pedir avaliação por parte da área de
seguro, inserindo a ação no Plano de Ação - item 9)
Risco Status
Queda de andaime / equipamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Risco a equipamentos vizinhos? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Incêndio? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Instalações de utilidades? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Vazamento de Produtos Químicos? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Explosão? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Curto-circuíto? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Batida contra ou por máquinas e equipamentos? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Fundações / escavações? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Demolições? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Içamento de peças? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Queda de partes suspensas? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Utiliza cabos de aço, cintas, correntes ou outros dispositivos ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído
de elevação que apresentem risco?
Espaço físico inadequado? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Paralisação de parte da operação, operação ou todas as ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

operações?
Instalação e equipamentos em más condições? ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Outros – Descrever: ( ) Sim ( ) Não ( ) N.A ( ) Concluído

Inspetores / área: Assinatura

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Lidiane Talita Tome Revisão: 00

Elaborado: Aprovado:
Zanardo Capovilla Páginas: 8/9

9. PLANO DE AÇÃO (antes ou após o termo de recebimento):

Data Data
Item Ação Responsável Status
previst conclusão
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Lidiane Talita Tome Revisão: 00

Elaborado: Aprovado:
Zanardo Capovilla Páginas: 9/9

9. RECEBIMENTO DA NOVA INSTALAÇÃO, MÁQUINA, EQUIPAMENTO, PROCESSO /

MUDANÇA
Título do Projeto: Data:

Avaliação
Atende ( ) mudança aprovada Não atende ( ) gerar novo plano de ação
PLANO DE AÇÃO
Data
Item Ação Responsável Data prevista Status
conclusão

Observações/Desenhos/Croquis/etc. (quando aplicável):

10. APROVAÇÃO FINAL (CONCLUSÃO DO PLANO DE AÇÃO/CHECK LIST)

Nome: Data: / /

Assinatura de aprovação da Área Solicitante: _

Nome: Data: / /

Assinatura de aprovação da Área Executante:_

Nome: Data: / /

Assinatura de aprovação de EHS:_ _

Nome: Data: / /

Outros / Contratados (quando aplicável):