PROPOSTA DA MUDANÇA 

Nome do solicitante:    Assinatura:   

Função:    Data:   

Tipo de mudança  
(    ) Sistemas auxiliares   (    ) Softwares  (   )  Equipamentos  (    ) Processo  (  )
Métodos/Especificações/Procedimentos   
(    ) Produto (   ) Outros Troca de Embalagem secundaria - cartonada 

Descrição da mudança 
 
 

Motivo 
 
 
 

AVALIAÇÃO INICIAL PELOS RESPONSÁVEIS DOS SETORES ENVOLVIDOS  

 
Responsável  Visto  Viabilidade da Mudança 
Setor 
      Sim     Não 
      Sim     Não 
Comentários: 

AVALIAÇÃO DOS IMPACTOS 

(verificar a necessidade de revisão ou implementação dos requisitos abaixo) 
Análise de Custos   Sim  Não 
Projeto/Registro Mestre   Sim  Não  
Ensaios/Testes   Sim  Não     
Validação ou Revalidação de Processos   Sim  Não  
Gerenciamento de Risco   Sim  Não 
Revisão de procedimentos ou outros documentos internos Sim  Não 
Outros:_____________________________________________________________________________
________ 
Responsável técnico: Assinatura:_____________________ Data: ___/___/_______. 

MEDIDAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DAS MUDANÇAS E RESPONSÁVEIS 

Item  Medida  Responsável  Prazo 

       

       

       
        

       

Aprovado por: Diretor Geral ______________________________   ___/___/_______. 

VERIFICAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO 
Item  Data  Status  Responsável  Visto 
Representante da  
1  Realizada   Não realizada 
___/___/_______.  Direção 
Representante da  
2  Realizada   Não realizada 
___/___/_______.  Direção 
Representante da  
3  Realizada   Não realizada 
___/___/_______.  Direção 
Representante da  
4  Realizada   Não realizada 
___/___/_______.  Direção 
Representante da  
5  Realizada   Não realizada 
___/___/_______.  Direção 

ENCERRAMENTO 
Cargo: Assinatura:______________________________ Data: ___/___/_______.