NOME

PERMISSÃO PARA TRABALHO DE ENTRADA - PTE

ESPAÇO CONFINADO
PROP. DO DOCUMENTO N° DOC. - REV. - MÊS / ANO

TÉCNICO FOR-GQ-380/ REV.00 / 06-OUT-2021

N° Data Emissão: Válida até:

Solicitante do Serviço: Área: Local da Execução:
NOME DO CLIENTE ÁREA DO CLIENTE LOCAL DO CLIENTE (CISTERNA, CAIXA)
Descrição do Serviço:
Higienização de Reservatório
Responsável pela emissão da PTS: Responsável Técnico: Responsável da Área:
Pessoa que está preenchendo Pessoa que está preenchendo Pessoa que está
preenchendo
AUTORIZADOS A REALIZAR O TRABALHO
Nome Função Empresa
ROGER GUEIROS PEREIRA OPERADOR TÉCNICO I ATIVA CONTROLE AMBIENTAL

MEDIDAS DE SEGURANÇA A SEREM SEGUIDAS

TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
Instalar ventilador/exaustor. Sim NA
Lavar equipamentos/linhas antes de entrar no local Sim NA
Adotar meio para comunicação. Sim NA
Interromper outras operações de risco Sim NA
Detectar nível de oxigênio ( % O2 > 19,5% e < 23,0%) Avaliação inicial: ____20,5________ Avaliação após a NA
Sim
purga/inertização/ventilação: _________
Bloquear energia elétrica do local ou equipam. Sim NA
Acessar as áreas apenas com treinamento específico Sim NA
Manter observador vigia permanente e/ou Brigadista de Emergência no local. Sim NA
Bloquear sistema de entrada de agua no reservatório / caixa d´agua Sim NA
Isolamento / sinalizar a área de trabalho. Sim NA
Providenciar sistema para resgate, diante de situação de emergência. Sim NA
Detectar a presença de gases inflamáveis (% LEL < 10%). Avaliação inicial: _0___________ Sim
NA
Avaliação após a purga/inertização/ventilação: __________
Bloquear sistema de alimentação de Mat. Prima Sim NA
Outros:

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Máscara com filtro Capacete Protetor facial
Óculos de segurança Luvas de proteção ( ) Protetor auditivo
Botas couro Luvas de vaqueta ou nitrílica Cinto de segurança tipo pára-quedista
talabarte duplo c/trava quedas.
Botas PVC Vestimenta especial ( ) Outros: _____________________________
TODOS OS EPI’S FORAM INSPECIONADOS E ESTÃO EM CONDIÇÕES DE USO.
Uso exclusivo da Segurança do Trabalho/ Supervisor de entrada /
LIBERAÇÃO : SIM NÃO Data: xx/xx/xx Hora: xx:xx Liberado por: Assinatura:
TIPO DO TRABALHO: Pessoa que está
Limpeza do reservatório de água preenchendo
(SUPERVISOR
DE ENTRADA)
Responsável pela execução das Medidas de Segurança (após liberação)
Responsável pelo serviço: Executante do serviço: Hora da conclusão: OBSERVAÇÕES:

Empresa: ATIVA CONTROLE Empresa: ATIVA CONTROLE

AMBIENTAL LTDA AMBIENTAL LTDA _x____ : __x___

Nome: Pessoa que está preenchendo Nome: nome do executante que irá
Assinatura: __________________ entrar no reservatório

Assinatura: __________________
O Serviço poderá ser paralisado diante da constatação do não cumprimento das medidas assinaladas pela Segurança do Trabalho,
sendo considerado falta grave e passível de punições, conforme regulamento interno da Empresa.