SPASSO EMPRENDIMENTOS E SERVIÇOS

CNPJ:01.457.287/0005-70 Nº ___________
Endereço: Rod. MG187,KM 665,S/N
CEP: 3895000 IBIA MG

Rev. 04 – 28/09/2023
PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO:SETOR ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) 11
( ) Silo Metálico ( ) Silo Concreto ( ) Túnel GRANELEIRO ( ) Moega ( ) Elevador ( ) ( ) poço das Espaço confinado n.º
moegas
Outros:
DATA DE ÌNICIO HORÁRIO DE ÌNICIO DATA DE TÉRMINO HORÁRIO DO TÉRMINO
_____/_____/__________ _______h_____min _____/_____/__________ _______h_____min
Trabalho a ser realizado: ( ) Limpeza ( ) Manutenção ( ) Implementação de Equipamentos ( )Expedição / carregamento ( ) movimentação interna
EQUIPE DE RESGATE:
PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COMPLETADOS DURANTE O DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO
LEGENDA (S – Sim, NA – Não Aplicável) S N/A
Procedimento para trabalhos a quente no interior de espaço confinado
Procedimento para trabalhos com eletricidade ou ar quente no interior de espaço confinado
PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER CONTEMPLADOS ANTES DA ENTRADA
LEGENDA (S) – Sim, (N) – Não, (NA) – Não Aplicável)
01 A área externa do espaço confinado foi isolada e sinalizada? Todos os trabalhadores envolvidos estão com treinamento(s)
10 correspondente(s) vigente(s)?
A área externa do espaço confinado está livre de pessoas não
02 autorizadas?
Os executantes estão orientados a paralisar o trabalho em caso
Os equipamentos de comunicação estão disponíveis e em boas 11 de surgimento de risco grave e iminente que comprometa a sua
03 segurança e de outros?
condições de uso?
As condições ambientais (chuva, vento, iluminação, descargas Todos os trabalhadores envolvidos estão com Atestado de
04 atmosféricas e etc.) permitem a realização segura do trabalho?
12 Saúde Ocupacional – ASO aptos para trabalho em espaço
Foram instalados dispositivos de bloqueio e/ou etiquetas de confinados e/ou altura em dia?
05 advertência nos equipamentos ou componentes que possam Foi realizada reunião pré-trabalho verificando se todos os
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interferir com a segurança do trabalho a ser executado? executantes estão em condições de realizarem a atividade?
Todos os trabalhadores estão informados sobre os riscos Estão disponibilizados e adequadamente testados aparelhos de
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característicos e específicos do Espaço Confinado? 14 monitoramento contínuo da atmosfera no interior do Espaço
Os trabalhadores autorizados estão portando os EPIs Confinado?
07 recomendados?
Estão disponibilizados os equipamentos componentes do Plano
15 de Resgate e Salvamento?
Todos os trabalhadores da equipe de execução do trabalho têm
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linha de vida caso haja necessidade ao resgaste? Em caso de emergência é possível o abandono do local de
Estão disponibilizados equipamentos de iluminação/Ventilação 16 trabalho e o auto resgate ou resgate dos trabalhadores
09 envolvidos?
e Exaustão?
RESULTADOS DOS TESTES DE ATMOSFERA
Oxigênio (O2) 19,5 % e 23 % ______/___
TESTE INICIAL DA ATMOSFERA _/____%
Horário: _____h_____min APROVADO 1º TESTE: ( ) SIM – ( ) NÃO/REFAZER Gases inflamáveis (LEL ou LIE) ______/___
Horário: _____h_____min APROVADO 2º TESTE: ( ) SIM – ( ) NÃO/REFAZER _/____%
Horário: _____h_____min APROVADO 3º TESTE: ( ) SIM – ( ) NÃO/REFAZER Monóxido de Carbono (CO) < 39 ____/____/
Nome legível / assinatura do Responsável pelos testes: ____ppm
_________________________________________________________________________ Sulfeto de Hidrogênio (H2S) < 8 ____/____/
____ppm
NÚMERO DE EMERGÊNCIA E RESGATE
TELEFONES E CONTATOS
Corpo de Bombeiros: 193 / SAMU: 192 (quando houver na cidade) / Responsável da empresa: Gabriel (34) 99168-9460
NOMES E ASSINATURA DOS PARTICIPANTES DAS ATIVIDADES EM ESPAÇO CONFINADO
Nome Assinatura

Trabalhadores
Autorizados

Vigia
Supervisor
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA / OBSERVAÇÕES GERAIS
Conferir a retirada de todas ferramentas e utensílios, utilizados na tarefa; após sua finalização, e avisar o Supervisor p/ que a área de espaço
confinado seja trancada; EPI´S: Mascara, Capacete, Botina, Cinto de Segurança, Protetor Auricular, Luvas e óculos de Segurança
EPC´s: Maca, acessórios para içamento, Medidor de Gás, Cones de Sinalização e outros aplicáveis; refazer o teste de atmosfera, caso haja resultado
acima do permitido. Insuflar ar no ambiente.

1ª Via – Supervisor | 2ª Via – Vigia |

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Rev. 04 – 28/09/2023
NÃO INICIAR ATIVIDADE SEM A PET ASSINADA POR TODOS ENVOLVIDOS NA TAREFA

1ª Via – Supervisor | 2ª Via – Vigia |