SPASSO EMPREENDIMENTOS E SERVIÇOS LTDA

Nº ___________
CNPJ: 01.457.287/0003-08

Inscrição Estadual:569.194796.02-83

Endereço: Rod. BR 262 KM 754 C/ Rod. MG 190- Zona Rural

Telefone: 34-3351-5522

Rev. 02 – 10/09/2022
PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO

Local do espaço confinado: Setor: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

( ) Silo Metálico ( ) Silo Concreto ( ) Túnel Graneleiro ( ) Graneleiro ( ) Moega ( ) Elevador Espaço confinado n.º

Data da emissão Horário de emissão Data de término Horário do término

_____/_____/__________ _______h_______min _____/_____/__________ _______h_______min

Trabalho a ser realizado: ( ) Limpeza ( ) Manutenção ( ) Expedição/Carregamento ( ) Movimentação Interna ( )

Equipe de resgate:

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COMPLETADOS DURANTE O DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO

LEGENDA (S – Sim, NA – Não Aplicável) S N/A

Procedimento para trabalho em altura interior de espaço confinado

Procedimento para trabalhos a quente no interior de espaço confinado

Procedimento para trabalhos com eletricidade no interior de espaço confinado

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER CONTEMPLADOS ANTES DA ENTRADA

LEGENDA (S) – Sim, (N) – Não, (NA) – Não Aplicável)

01 A área externa do espaço confinado foi isolada e sinalizada? Todos os trabalhadores envolvidos estão com treinamento(s)
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correspondente(s) vigente(s)?
A área externa do espaço confinado está livre de veículos e
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pessoas não autorizadas? Os executantes estão orientados a paralisar o trabalho em caso
de surgimento de risco grave e iminente que comprometa a
11
Os equipamentos de comunicação estão disponíveis e em boas sua segurança e de outros?
03
condições de uso?

As condições ambientais (chuva, vento, iluminação, descargas
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atmosféricas e etc.) permitem a realização segura do trabalho?
Foram instalados dispositivos de bloqueio e/ou etiquetas de
05 advertência nos equipamentos ou componentes que possam
interferir com a segurança do trabalho a ser executado?
Todos os trabalhadores envolvidos estão com Atestado de
12 Saúde Ocupacional – ASO aptos para trabalho em espaço
confinados e/ou altura em dia?
Foi realizada reunião pré-trabalho verificando se todos os
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executantes estão em condições de realizarem a atividade?

Todos os trabalhadores estão informados sobre os riscos Estão disponibilizados e adequadamente testados aparelhos de
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característicos e específicos do Espaço Confinado? 14 monitoramento contínuo da atmosfera no interior do Espaço
Confinado?
07 Os trabalhadores autorizados estão portando os EPIs

1ª Via (Cor) – Empresa | 2ª Via (Cor) – Vigia | 3ª (Cor) – Trabalhador Autorizado

 SPASSO EMPREENDIMENTOS E SERVIÇOS LTDA

Nº ___________
CNPJ: 01.457.287/0003-08

Inscrição Estadual:569.194796.02-83

Endereço: Rod. BR 262 KM 754 C/ Rod. MG 190- Zona Rural

Telefone: 34-3351-5522

Rev. 02 – 10/09/2022
recomendados? Estão disponibilizados os equipamentos componentes do
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Plano de Resgate e Salvamento?
Todos os trabalhadores da equipe de execução do trabalho são
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trabalhadores autorizados? Em caso de emergência é possível o abandono do local de
16 trabalho e o autoresgate ou resgate dos trabalhadores
09 Estão disponibilizados equipamentos de iluminação? envolvidos?

RESULTADOS DOS TESTES DE ATMOSFERA

Oxigênio (O2) ____________%

Teste inicial da atmosfera
Gases inflamáveis (LEL ou LIE) ____________%
Horário: _____h_____min APROVADO 1º TESTE: ( ) SIM – ( ) NÃO
Monóxido de Carbono (CO) __________ppm
Nome legível / assinatura do Responsável pelos testes:
Sulfeto de Hidrogênio (H2S) __________ppm
_________________________________________________________________________

NÚMERO DE EMERGÊNCIA E RESGATE

Telefones e contatos

Corpo de Bombeiros: 193 / SAMU: 192 (quando houver na cidade) / Número da empresa: 3351-5522

NOMES E ASSINATURA DOS PARTICIPANTES DAS ATIVIDADES EM ESPAÇO CONFINADO

Nome Assinatura

Trabalhadores

Autorizados

Vigia

Supervisor

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA / OBSERVAÇÕES GERAIS

1ª Via (Cor) – Empresa | 2ª Via (Cor) – Vigia | 3ª (Cor) – Trabalhador Autorizado

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