PERMISSÃO PARA TRABALHO Nº 0000058

TRABALHO EM ALTURA - NR35

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO: Execução de trabalho em altura - Uso de PTA Loctelli e subcontratadas - APR031
REVALIDAÇÃO DIÁRIA REVALIDAÇÃO DIÁRIA

Data___/____/____ Data___/____/____
EQUIPAMENTO UTILIZADO PARA ACESSO: [ ] PTA [ ] ESCADA [ ] ANDAIME [ ] CESTO AÉREO
LOCAL: Atacadão Diadema - Serraria DATA: 19/06/2023 - 26/06/2023 INÍCIO:07:00HRS VÁLIDO ATÉ:19:00HRS
Ass.:___________ Ass.:___________

AGENTES DE RISCO ENVOLVIDOS:

Data___/____/____ Data___/____/____

Ass.:___________ Ass.:___________
AVALIAÇÃO DE RISCOS GERAIS SIM NÃO NA
1) Foi feito o isolamento e sinalização da área?
2) Não há sinal de intempéries (mal tempo, chuva forte, vento e outros)?
3) Trabalhador qualificado para a atividade ?
4) As pessoas das adjacências estão devidamente informados sobre a realização do trabalho?
Data___/____/____ Data___/____/____
5) Equipamentos e ferramentas que serão utilizadas estão em boas condições de uso?
6) Equipamento de combate a incêndio específicos para os riscos da atividade estão próximos ou a
disposição, caso necessário? Ass.:___________ Ass.:___________

7) Para situações de emergência, há equipe de Brigada de incendio estão avisados e os equipamentos

estão com condições para resgate?
AVALIAÇÃO DE RISCOS ESPECÍFICOS SIM NÃO NA
1) O trabalho é acima de 2,0 metros? Data___/____/____
2) Isolamento de área feito de acordo com o raio de atuação da PTA?
3) Não será feito içamento de peças com a PTA? Ass.:___________
4) Ponto de ancoragem está bem fixado e seguro?
5) Necessário instalação de cabo guia ou cabo de segurança?
6) Os EPIs estão adequados ao risco de queda e trabalho em altura?
7) A escada está apoiada em piso resistente, nivelado e não escorregadio?
8) As escadas contém antiderrapantes?
9) As escadas estão ancoradas ?
10) A escada de abrir possui sistema de travamento constante durante a abertura?
11) O andaime instalado em piso regular, com guarda-corpo, rodapé e escada?
12) A base é no mínimo ¼ da altura total do andaime?
13) A ancoragem é independente da estrutura do andaime?
14) O andaime está fixado em no mínimo 3 pontos?
15) Distancia do andaime e/ou escada à rede eletrica de 4,0mt AT-1,5mt BT?
16) PTA apresenta boas condições de uso? (óleo, mangueiras, cabos, painel de controle, pedais,
maçanetas, tomadas e extintor)
17) A PTA possui auxiliar e condutor?
 LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE
EPIs - BÁSICOS OBRIGATÓRIOS:
CAPACETE SEGURANÇA C/ JUGULAR E CINTO TIPO PARAQUEDISTA COM TALABARTE DUPLO + ABSORVEDOR DE QUEDA E SAPATO DE
SEGURANÇA
EPIs - POR ANÁLISE DE RISCO:
DATA DE TÉRMINO: ____/____/____
HORA TERMINO: _____:_____
RENOVAÇÃO: [ ] SIM [ ] NÃO
ASS:_____________________________

INSTRUÇÕES PARA O SOLICITANTE

1- ESTA PT TEM VALIDADE COM PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS ACIMA E É DE RESPONSABILIDADE DO SOLICITANTE/SUPERVISOR MANTER AS CONDIÇÕES DE
SEGURANÇA DURANTE A EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES E MANTER A ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA NO LOCAL DE TRABALHO.
2- A PT FICARÁ CANCELADA QUANDO AS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA FICAREM COMPROMETIDAS EM FUNÇÃO DE MUDANÇAS E/OU ATRASO DE SERVIÇOS.

INSTRUÇÕES PARA EXECUTANTE

VOCÊ DEVE ASSEGURAR QUE O TRABALHO SEJA REALIZADO DE MANEIRA SEGURA, PORTANTO, ATENDA AS SEGUINTES INSTRUÇÕES:
1- EXIBIR A PERMISSÃO PARA TRABALHO EM LUGAR VISÍVEL;
2- DEVOLVER ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO IMEDIATAMENTE APÓS O ENCERRAMENTO DO TRABALHO;
3- MONITORAR O TRABALHO CONTINUALMENTE PARA GARANTIR CONDUTA SEGURA E ADEQUADA;
4-INTERROMPER AS ATIVIDADES SEMPRE QUE CONSTATAREM EVIDÊNCIAS DE RISCOS GRAVES E IMINENTES PARA SUA SEGURANÇA E SAÚDE OU A DE OUTRAS PESSOAS;
5 - NAS TROCAS DE TURNO OU INTERRUPÇÃO DE TRABALHO O AMBIENTE DEVERÁ SER REAVALIADO PARA QUE A PT SEJA REVALIDADA.

ENGENHEIRO

NOME: Antonio Henrique CARGO: ENGENHEIRO CIVIL

ASSINATURA:_____________________________________

TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

NOME: AMETHISA MARIA DE LIMA CARGO: Técnica em Segurança do Trabalho

ASSINATURA:__________________________________

NOME: NOME:
ASS: ASS:

NOME: NOME:
ASS: ASS:

NOME: NOME:
ASS: ASS: EM CASOS DE EMERGÊNCIA
NOME: NOME: AVISAR AO BRIGADISTA MAIS
ASS: ASS: PRÓXIMO SOBRE O
NOME: NOME: OCORRIDO OU A TST.
ASS: ASS:

NOME: NOME:
ASS: ASS:

NOME: NOME:
 EM CASOS DE EMERGÊNCIA
AVISAR AO BRIGADISTA MAIS
PRÓXIMO SOBRE O
OCORRIDO OU A TST.

ASS: ASS:

NOME: NOME:
ASS: ASS:

NOME: NOME:
ASS: ASS: