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MPX UTE PARNAÍBA II USINA A GÁS 12-2-50-PRO-GG-0000-002
Ene rg ía PAR-40-11-VS-SM-IEM-
001.A10
LICENÇA PARA TRABALHOS DE IÇADO Rev.: 0

Projeto: MPX UTE PARNAÍBA II USINA A GÁS Licença Trabalho nº

Data Solicitude:____/______/_____ Período trabalho: De____ horas a____ horas

Data Renovação:____/_____/_____ Trabalho renovado: De____ horas a____ horas

DATA:___/____/____ Equipe Segurança IE

FECHAMENTO LICENÇA Assinatura:
Horas :______ (am/ pm)
COMPANHIA/NOME SUBEMPREITEIRO

NOME RESPONSÁVEL MANOBRA Assinatura:

MANOBRA

DISPOSITIVO/CARGA/EQUIPAMENTO

DESCRIÇÃO MANOBRA:

PROCEDIMENTO IÇADO
Tique a resposta adequada
É o procedimento de içado adequado requerido?  Não  Sim
Se for sim, continue embaixo

Procedimento é requerido para  Peso > 10 Tm  Peso < 10 Tm mas é um material especial (forma)

AÇÕES DE SEGURANÇA E PREVENTIVAS

 Proteção para abertura de paredes  Corrimãos  Área Barricada

 Walky-talky /Sistema Comunicação  Sinalizador  Outros:_____________________

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVO E PESSOAL

PPE: CPE:

 Arnês Segurança  Linha vida  Andaime  Redes Segurança

AUTORIZAÇÃO SUPERVISOR AUTORIZAÇÃO EQUIPE DE SEGURANÇA

Nome Supervisor:_________________________ Nome Membro Equipe Segurança:_____________

Data:____/______/________ Data:____/______/________

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