REQUERIMENTO PADRÃO

DADOS BÁSICOS
(Preenchimento obrigatório)

NOME: Lucas André Weich Ferreira

CPF: 00840766157 RG: 19563043

E-MAIL: lucas_weich@hotmail.com TELEFONE: 65992257684

ENDEREÇO: rua salinas casa Nº51 casa 13

BAIRRO: morada do ouro MUNICÍPIO: Cuiabá

CURSO: Tecnologia da construção Controle de Obras

MODALIDADE: TECNÓLOGO/BACHARELADO
MATRÍCULA: 2021128410195 TURMA:

SOLICITAÇÃO:
APROVEITAMENTO DE ESTUDO

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA (ESPECIFICAR EM “OBSERVAÇÕES”)

CANCELAMENTO DE MATRÍCULA (ANEXAR NADA CONSTA)

X TRANCAMENTO DE MATRÍCULA (ANEXAR NADA CONSTA)

CERTIFICADO/DIPLOMA E HISTÓRICO ESCOLAR (ANEXAR NADA CONSTA)

2º VIA DE HISTÓRICO ESCOLAR/CERTIFICADO/DIPLOMA (ESPECIFICAR EM
“OBSERVAÇÕES”, ANEXAR COMPROVANTE DE PAGAMENTO DE TAXA – BOLETO
RETIRADO NA SGDE)
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
LICENÇA MATERNIDADE OU MÃE ADOTIVA (ANEXAR ATESTADO MÉDICO,
ESPECIFICANDO PRAZO DE LICENÇA, CRM DO MÉDICO, OU CERTIDÃO DE
NASCIMENTO)
MORTE NA FAMÍLIA

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IFMT - Campus Cuiabá - Cel. Octayde Jorge da Silva
Rua Zulmira Canavarros, n°. 95 - Bairro: Centro - Telefone: (65) 3318-1422 / 1404
CEP: 78.005-200 - Cuiabá-MT - http://cba.ifmt.edu.br/ Página 1 de 2
 REQUERIMENTO PADRÃO

DISPENSA DE EDUCAÇÃO FÍSICA

MUDANÇA DE MODALIDADE DE ARTES (ESPECIFICAR EM “OBSERVAÇÕES” A

MODALIDADE)
MUDANÇA DA MODALIDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA (ESPECIFICAR EM
“OBSERVAÇÕES” A MODALIDADE)
MUDANÇA DE CURSO (ESPECIFICAR EM “OBSERVAÇÕES” O CURSO)

MUDANÇA DE TURNO (ESPECIFICAR EM “OBSERVAÇÕES” O TURNO)

PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADES DESPORTIVAS REPRESENTANDO O IFMT –
CAMPUS CEL. OCTAYDE JORGE DA SILVA OU REPRESENTAÇÃO NACIONAL
(ANEXAR A CONVOCAÇÃO ASSINADA PELO DIRIGENTE DO ÓRGÃO OFICIAL)
PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADES CULTURAIS OU CONGRESSOS (ANEXAR
DOCUMENTO COMPROBATÓRIO)
OUTROS (ESPECIFICAR EM “OBSERVAÇÕES”)

OBSERVAÇÕES / JUSTIFICATIVA:

Tive problemas , estou passando um momento dificil de

separação com minha esposa ,
tudo isso me afetou profundamente emocional e não
consegui acompanhar o curso .

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data (assinatura do requerente)

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