Campo preenchido pela Diretoria de ensino

GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO DATA DO PROTOCOLO

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
DIRETORIA DE ENSINO DA REGIÃO ITAPECERICA DA SERRA
Av. XV de Novembro, 1668 – Centro – Itapecerica da Serra – CEP: 06850-100 – Fone: 4668-9800
ANEXO A – FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O 2º CADASTRO EMERGENCIAL 2022
DADOS PESSOAIS

Nome: Wellington Machado dos Santos

36211829-2 30/06/2008 SP SSP

11/01/1977 BARUERI SP
MARIA DAS GRAÇAS APARECIDA MACHADO DOS SANTOS CASADO Clique BRANCO
CPF: 18934571845 11945932917 11945932917
267004310116 331 14 24/04/1996 SP
MACHADOSP89@YAHOO.COM.BR
ENDEREÇO:
Rua: DOS EUCALIPTOS
33 06871220 REFÚGIO DA SERRA
Declara-se deficiente Sim ☐ Não ☒
DADOS DA INSCRIÇÃO

CAMPO DE ATUAÇÃO: ☐ CLASSE ☐ AULAS ☐ EDUCAÇÃO ESPECIAL

☒ LICENCIATURA PLENA ☐ ESTUDANTE DE LICENCIATURA ☐ BACHARELADO / TECNÓLOGO

DISCIPLINAS: Clique

DOCUMENTOS ENTREGUES NA DER/ITS – PROTOCOLO

Marcar X nos documentos que entregue em anexo, conforme ordem de sequência abaixo:

☐ ANEXO A – Ficha de inscrição ☒ Diploma ou Certificado (Licenciatura ou bacharelado/tecnólogo)

☒ RG ☐Histórico Escolar (Licenciatura ou bacharelado/ Tecnólogo)

☒ CPF ☐ Declaração de Matricula (Estudante de licenciatura)

☐ Título de Eleitor ☐ Histórico escolar (Estudante de licenciatura)

☐ Comprovante de Residência
☐ Laudo Médico atestando deficiência

CAMPO A SER PREENCHIDO PELA COMISSÃO DE ATRIBUIÇÃO

___________________
( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO CAA / DERITS

__________________________________________________________________________________________________________

2º CADASTRO EMERGENCIAL - PROTOCOLO DE ENTREGA DOS DOCUMENTOS

CAMPO PREENCHIDO PELO CANDIDATO: Campo preenchido pela Diretoria de Ensino

Nome: DATA DO PROTOCOLO:

RG: