PREFEITURA MUNICIPAL REQUERIMENTO DO AUXÍLIO DE PASSE INSCRIÇÃO Nº RECEBIDO EM

DE MONTES CLAROS-MG INTEGRAL ESTUDANTIL - PROTOCOLO 00000134863 _______/_______/_______

01- IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

NOME COMPLETO: bruna vitória santos soares CPF: 70122066677

ENDEREÇO (RUA/AV/PRAÇA): Rua da Medicina Nº: 110

TELEFONES: 38999909000 38984161566 BAIRRO: Universitário CEP: 39404564

CIDADE: Montes Claros

IDENTIDADE: mg-21.374.283 NIS: DATA NASCIMENTO: 03/04/2005

NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL: IDENTIDADE:

1-1 - DADOS DA INSTITUIÇÃO

NOME DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO: EE PROFESSOR PLÍNIO RIBEIRO
ENDEREÇO (RUA/AV/PRAÇA): AV MESTRA FININHA Nº: 1225

BAIRRO: JD SÃO LUIZ CIDADE: MONTES CLAROS CEP: 39403222

ETAPA / SÉRIE / ANO / PERÍODO EM CURSO: 3 Ano Matutino

02- PROGRAMA SOCIAL / SISTEMA DE RESERVA DE VAGAS AO QUAL O BENEFICIÁRIO É VINCULADO
BOLSA FAMÍLIA / BENEFÍCIO VARIÁVEL JOVEM AUXÍLIO MORARIDA PROUNI INTEGRAL PETI

PROTEÇÃO SOCIAL / ACOLHIMENTO REMOÇÃO / REASSENTAMENTO PROAS - REASSENTAMENTO RESERVA DE VAGAS - INDÍGENA

RESERVA DE VAGAS - AFRODECENDENTE, CARENTE RESERVA DE VAGAS - EGRESSO ESCOLA PÚBLICA, CARENTE NENHUM PROGRAMA SOCIAL

PROJOVEM ADOLESCENTE PROJOVEM URBANO PROJOVEM TRABALHADOR OUTRO:

03- LINHAS DE TRANSPORTE COLETIVO URBANO UTILIZADAS NO MUNICÍPIO

SENTIDO RESIDÊNCIA / INSTITUIÇÃO DE ENSINO
NOME DA LINHA
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
ASSINATURA DO REQUERENTE (MAIOR DE 18 ANOS) OU DO RESPONSÁVEL LEGAL
SENTIDO INSTITUIÇÃO DE ENSINO / RESIDÊNCIA
NOME DA LINHA
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2201-UFMG/CENTRO(Prefeitura)-VIA JK/PLANALTO
2603 - JARAGUÁ II / SANTO AMARO

CARIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR MATRÍCULA SERVIDOR

04- OBSERVAÇÕES / INSTRUÇÕES

1- O REQUERIMENTO SERÁ VÁLIDO COM APRESENTAÇÃO DOS SEGUINTES DOCUMENTOS
• A) 2(DUAS) FOTOS 3X4 RECENTES COLORIDAS, SEM RASURAS;
• B) FOTOCÓPIA E ORIGINAL DE COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (CONTAS ÁGUA, LUZ, TELEFONE, CARNÊ IPTU) COM DATA RECENTE;
• C) FOTOCÓPIA E ORIGINAL DE CÉDULA DE IDENTIDADE OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO DO ESTUDANTE E DO RESPONSÁVEL LEGAL, QUANDO O ESTUDANTE FOR
MENOR DE 18 ANOS;
• D) FOTOCÓPIA E ORIGINAL DO CPF (CADASTRO DE PESSOA FÍSICA);
• E) ORIGINAL DA DECLARAÇÃO DE MATRÍCULA E FREQÜÊNCIA EM ESTABELECIMENTO DE ENSINO OFICIALMENTE RECONHECIDO SITUADO NO MUNICÍPIO
• F) DEMAIS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS;

2- NOME LEGÍVEL E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL, QUANDO O ESTUDANTE FOR MENOR DE 18 ANOS.

3- NA DECLARAÇÃO DE MATRÍCULA E FREQÜÊNCIA DEVERÁ CONSTAR CARIMBO COM REGISTRO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO, NOME LEGÍVEL, CARGO, MATRÍCULA
OU DOCUMENTO DO RESPONSÁVEL PELO FORNECIMENTO E ASSINATURA

4- OS BENEFICIÁRIOS DE SISTEMAS DE RESERVAS DE VAGAS DEVERÃO SE INSCREVER NO PROGRAMA SOCIOECONÔMICO DO PASSE INTEGRAL (ANEXO II DO
DECRETO Nº 2.869/2011), BEM COMO OS ESTUDANTES QUE NÃO SÃO BENEFICIÁRIOS DE PROGRAMAS SOCIAIS, CONFORME O ARTIGO 13 DO REFERIDO DECRETO

PREFEITURA MUNICIPAL REQUERIMENTO DO AUXÍLIO DE PASSE INSCRIÇÃO Nº RECEBIDO EM

DE MONTES CLAROS-MG INTEGRAL ESTUDANTIL - PROTOCOLO 00000134863 _______/_______/_______

NOME DO BENEFICIÁRIO: bruna vitória santos soares

MATRÍCULA SERVIDOR:
CARIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR: