05/09/2023, 15:07 Interodonto - GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

PAGAMENTO
Nº GTO:
Envio: 05/09/2023 15:07:33 15 PF GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
34872042
1- REGISTRO ANS 3- NÚMERO GUIA PRINCIPAL 4- DATA DA AUTORIZAÇÃO 5- SENHA 6- DATA VALIDADE DA SENHA 7- NÚMERO GUIA OPERADORA

359017 02/12/2023 34872042

DADOS DO BENEFICIÁRIO
8- NÚMERO DA CARTEIRA 9- PLANO 10- EMPRESA 11- DATA VALIDADE DA CARTEIRA 12- NÚMERO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE
28380000017498811020193 RUBI ITAU UNIBANCO S.A.
13- NOME 14- TELEFONE(COM DDD) 15- NOME DO TITULAR DO PLANO 16- ATENDIMENTO A RN
PAULO HENRIQUE DE OLIVEIRA 1333793046 MONIQUE MEIRA DE OLIVEIRA N
DADOS DO CONTRATADO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO
17- NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 18- NÚMERO NO CRO 19- UF 20- CÓDIGO CBO

21- CÓDIGO NA OPERADORA/ CNPJ/ CPF 22- NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE 23- NÚMERO NO CRO. 24- UF 25- CÓDIGO CNES
11228 MARCO ANTONIO MARQUES MIGUEZ 25022 SP
26- NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE 27- NÚMERO NO CRO 28- UF 29- CÓDIGO CBO
223208
PLANO DE TRATAMENTO / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS / PROCEDIMENTOS EXECUTADOS

33- DENTE/ 38- FRANQUIA/ CO-PARTICIPAÇÃO

30- TABELA 31- CÓDIGO DO PROCEDIMENTO 32- DESCRIÇÃO 34- FACE 35- QTDE 36- QTDE US 37- VALOR R$ 39- AUT. 40- DATA DA REALIZAÇÃO 41- ASSINATURA
REGIÃO R$

1 00 85400106 COROA TOTAL EM CERAMICA P 16 0 01 0,00 0,00 N

2 00 85400106 COROA TOTAL EM CERAMICA P 17 0 01 0,00 0,00 N

3 00 85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO 16 0 01 0,00 0,00 N

4 00 85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO 17 0 01 0,00 0,00 N

10

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42- DATA TÉRMINO TRATAMENTO 43- TIPO DE ATENDIMENTO 44- TIPO DE FATURAMENTO 45- TOTAL QUANTIDADE US 46- VALOR TOTAL R$ 47- TOTAL FRANQUIA/ CO-PARTICIPAÇÃO R$
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 0,00 0,00
DECLARO, QUE APÓS TER SIDO DEVIDAMENTE ESCLARECIDO SOBRE OS PROPÓSITOS, RISCOS, CUSTOS E ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO, CONFORME ACIMA APRESENTADOS, ACEITO E AUTORIZO A EXECUÇÃO DO TRATAMENTO, COMPROMETENDO-ME A CUMPRIR AS ORIENTAÇÕES DO
PROFISSIONAL ASSISTENTE E ARCAR COM OS CUSTOS PREVISTOS EM CONTRATO. DECLARO, AINDA, QUE O(S) PROCEDIMENTO(S) DESCRITO(S) ACIMA, E POR MIM ASSINADO(S), FOI/FORAM REALIZADO(S) COM MEU CONSENTIMENTO E DE FORMA SATISFATÓRIA. AUTORIZO A OPERADORA A PAGAR EM
MEU NOME E POR MINHA CONTA, AO PROFISSIONAL CONTRATADO QUE ASSINA ESSE DOCUMENTO, OS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO REALIZADO, COMPROMETENDO-ME A ARCAR COM OS CUSTOS PREVISTOS EM CONTRATO.
48- OBSERVAÇÃO

49- DATA DA ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE 50- ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE 51- DATA DA ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA 52- ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA

_____/_____/_________

53- DATA DA ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL 54- ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL 55- DATA DO CARIMBO DA EMPRESA

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https://credenciadodental.gndi.com.br/credenciados/aci/print.asp?num=34872042&codcliente=28380000017498811020193&emp=15&valor= 1/1