DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2 - Nº 20210600000000427965

Data de 02/06/2021 21:03:51

1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ Operadora 5 - Período de Processamento

30194-9 OdontoPrev S/A 58.119.199/0001-51 01/06/2021 à 02/06/2021

Dados do Prestador

6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 7 - Nome do Contratado 8 - CPF/CNPJ Contratado

427965 MOISES OMENA DA SILVA 068.156.764-39

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

110789113 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 409759201 ENZO GABRIEL MEDEIROS ROCHA SANTOS 110789113
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 75 O 16/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 74 O 16/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
37.70 37.70 0.00 0.00 37.70

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125059257 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 452668350 LAMEQUE MATEUS GALVAO DE LIMA 125059257
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125067888 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 459938900 ARNALDO AUGUSTO DA SILVA 125067888
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

1
27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125076053 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 450604800 JOBSON PAULO DA SILVA 125076053
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
18.85 18.85 18.85 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125483533 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 451392206 ARNALDO SANTANA SOUSA 125483533
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0 /// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 07/04/2021 as 19:08:04 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125825773 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 451392206 ARNALDO SANTANA SOUSA 125825773
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 2 5.75 5.75 5.75 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 44 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 25 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.218 Res.Foto.3F 22 MVP 1 32.10 32.10 32.10 0.00 0.00 1317

2
27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0 /// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 07/04/2021 as 19:08:04 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
132.10 132.10 132.10 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126022079 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 460621810 ELISIANE RENILDES OLIVEIRA COSTA 126022079
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126129855 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 462184820 HIDALESIO QUEIZO 126129855

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126489916 11107 Dt. Pagto. 01/06/2021 322899490 DEYSE IVETTE RIBEIRO CAVALCANTI DE MAGALHAES 126489916
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00
3
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

110789107 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 438097250 FABIANA DOS SANTOS 110789107
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 28 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 48 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
192.91 192.91 192.91 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

124846719 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 401850710 HIANNY LARISSA COUTO DE OLIVEIRA 124846719
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
117.51 117.51 117.51 0.00 0.00

4
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125053800 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 450745480 LUCIANO BARBOSA SANTOS 125053800
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
188.50 188.50 188.50 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125107058 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458162131 JOSE CARLOS MENEZES DE CARVALHO 125107058
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 32 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 33 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 23 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
117.51 117.51 117.51 0.00 0.00

5
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125107742 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 430652381 MARLENE MAYARA SILVA SANTOS BARROS 125107742
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
79.81 79.81 79.81 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125131575 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 432023960 REGINALDO JULIO DE SOUSA 125131575
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 23 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 26 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
192.91 192.91 192.91 0.00 0.00

6
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125453305 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 432007171 ROSEANGELA ANTONIO DA SILVA LIMA 125453305
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 11 P 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
113.10 113.10 113.10 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125485056 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 455726531 ANNA LETYCIA FAUSTINO GONCALVES OLIVEIRA 125485056
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 3013

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 3013

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento | 3013 - Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
81.21 81.21 81.21 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125486451 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 455726532 DAYANA GRACIELA FAUSTINO CORDEIRO 125486451
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

7
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 11 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 21 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
79.81 79.81 79.81 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125493834 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 316199293 DAVI DOS SANTOS ALVES 125493834
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 1.60 0.00 3013

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 1.60 0.00 3013

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 1.02 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento | 3013 - Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 4.21 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125494008 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 316199293 DAVI DOS SANTOS ALVES 125494008
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.94 0.00 3007

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.94 0.00 3007

22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 2.03 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 74 O 1 18.85 18.85 18.85 1.88 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 83 V 1 18.85 18.85 18.85 1.88 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento | 3007 - Procedimentos odontológicos duplicados Total de Pontos: 0 1317 - Guia sem data do atendimento

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
76.80 76.80 76.80 7.68 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125533125 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 457557205 MARIA JORDANIA DA SILVA SANTOS 125533125
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

8
 90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125701526 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 461505360 GABRIELLY SAMARA MOURA DE OLIVEIRA 125701526
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 11 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 26 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 44 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
249.46 249.46 249.46 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125719793 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459147390 RICARDO ROMERO PEREIRA DO REGO BARROS 125719793
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

9
 22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 2 5.75 5.75 5.75 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 48 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 44 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 18 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 28 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.218 Res.Foto.3F 21 MDP 1 32.10 32.10 32.10 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0 /// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 23/04/2021 as 12:59:34 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
325.01 325.01 325.01 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125796343 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 396110331 DEIVISSON JOSE XAVIER DOS SANTOS 125796343
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 48 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
56.55 56.55 56.55 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125797562 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 221331000 JOAO LUCAS DE FIGUEIREDO SANTOS 125797562
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
10
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 3.77 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 3.77 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 3.77 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
56.55 56.55 56.55 11.31 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125818748 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 457308070 GENETON MAXIMIANO DA SILVA 125818748
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125826469 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 438097270 JOBSON LUIZ ALVES DOS SANTOS 125826469
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0 Eventos lançados sem data de atendimento.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
98.66 98.66 98.66 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125832727 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459147390 RICARDO ROMERO PEREIRA DO REGO BARROS 125832727
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
11
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0 /// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 23/04/2021 as 12:59:34 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
56.55 56.55 56.55 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125957151 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458952700 MARIA ELANDIA DOS SANTOS LIMA 125957151
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125958558 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458952701 EMILLY EDUARDA FERREIRA DOS SANTOS 125958558
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125958859 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458952704 EMANUELLY FERREIRA DOS SANTOS 125958859
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

12
 22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 0.00 0.00 1317

22 84.000.163 Cont.Placa Bact ASAI 1 11.72 11.72 11.72 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
60.97 60.97 60.97 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125969325 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 440835640 SANDRO CESAR SANTOS DA SILVA 125969325
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 18 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 23 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
131.95 131.95 131.95 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125970458 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458283752 ANNE CAROLINE FELIX BARROS 125970458
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 22/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 22/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 22/04/2021 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

22 84.000.090 Flúor ASAI 22/04/2021 1 20.30 20.30 0.00 0.00 20.30

22 85.100.196 Res.Foto.1F 21 V 22/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
68.10 68.10 0.00 0.00 68.10

13
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

125972600 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458283753 MARCELA FELIX BARROS 125972600
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 07/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 07/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 07/04/2021 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
28.95 28.95 0.00 0.00 28.95

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126055272 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458283751 ELIZABETE FELIX DA ROCHA 126055272
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 15/04/2021 1 15.98 15.98 0.00 0.00 15.98

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 15/04/2021 1 15.98 15.98 0.00 0.00 15.98

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 15/04/2021 1 2.87 2.87 0.00 0.00 2.87

22 82.000.875 Exodontia Simp. 37 15/04/2021 1 20.41 20.41 0.00 0.00 20.41

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 V 15/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 V 15/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 8

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
92.94 92.94 0.00 0.00 92.94

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126061850 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 461884352 ELOUISE SILVA LEAO 126061850
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 0.00 0.00 1317

22 84.000.163 Cont.Placa Bact ASAI 1 11.72 11.72 11.72 0.00 0.00 1317

14
27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
60.97 60.97 60.97 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126061915 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 461884351 EMILLY SILVA LESSA 126061915
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 11 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
174.06 174.06 174.06 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126062012 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 461884352 ELOUISE SILVA LEAO 126062012
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 85 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 84 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 65 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 75 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 55 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
94.25 94.25 94.25 0.00 0.00
15
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126112899 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 443876890 MARIA SOLANGE DA SILVA 126112899
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126117012 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458961180 DANUBIA SANTOS DA SILVA 126117012
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 15.98 15.98 15.98 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.11 42.11 42.11 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126164627 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458283751 ELIZABETE FELIX DA ROCHA 126164627
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 V 16/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 V 16/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.200 Res.Foto.2F 36 OM 16/04/2021 1 24.43 24.43 24.43 0.00 0.00 3047

22 85.100.226 Res.Foto.4F 35 OMVD 16/04/2021 1 32.10 32.10 32.10 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
94.23 94.23 56.53 0.00 37.70

16
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126197476 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458283750 JOSE MACIEL COSTA BARROS 126197476
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 15/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 15/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 15/04/2021 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 O 15/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 15/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 V 15/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 3

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
85.50 85.50 0.00 0.00 85.50

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126200871 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459139451 ELISETE DA SILVA PEREIRA 126200871
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 22/04/2021 1 15.98 15.98 0.00 0.00 15.98

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 22/04/2021 1 15.98 15.98 0.00 0.00 15.98

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 22/04/2021 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 22/04/2021 1 2.87 2.87 0.00 0.00 2.87

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 D 22/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 11 I 22/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 O 22/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 8

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
101.53 101.53 0.00 0.00 101.53

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126243230 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459139450 MIRELLE KARYNA PEREIRA DE OLIVEIRA 126243230
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 3007

22 85.100.196 Res.Foto.1F 26 O 17/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

17
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 17/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3007 - Procedimentos odontológicos duplicados Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
47.85 47.85 10.15 0.00 37.70

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126307135 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 457591221 HEVELLYN MARIA DE OLIVEIRA 126307135
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 10.15 10.15 10.15 0.00 0.00 1317

22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 0.00 0.00 1317

22 84.000.163 Cont.Placa Bact ASAI 1 11.72 11.72 11.72 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
60.97 60.97 60.97 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126315711 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 445357971 DEURENE PAULINO DA SILVA 126315711
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 31 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 42 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 41 I 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
113.10 113.10 113.10 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126402415 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459139450 MIRELLE KARYNA PEREIRA DE OLIVEIRA 126402415
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
18
 90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 24/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 24/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 24/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
37.65 37.65 0.00 0.00 37.65

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126403464 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459152780 RENATA CABRAL RIBEIRO 126403464
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 25/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 25/04/2021 1 9.40 9.40 0.00 0.00 9.40

90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 25/04/2021 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 25/04/2021 2 5.75 5.75 5.75 0.00 0.00 2516

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 2516 - Quantidade cobrada diferente da realizada Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.70 34.70 5.75 0.00 28.95

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126483867 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 432012931 MARIA EDUARDA SANTAANA DOS SANTOS 126483867
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 1 9.40 9.40 9.40 0.00 0.00 1317

22 84.000.090 Flúor ASAI 1 20.30 20.30 20.30 0.00 0.00 1317

22 84.000.163 Cont.Placa Bact ASAI 1 11.72 11.72 11.72 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
50.82 50.82 50.82 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126493774 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 457591221 HEVELLYN MARIA DE OLIVEIRA 126493774
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 51 P 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

19
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 52 V 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
37.70 37.70 37.70 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126520718 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 459139451 ELISETE DA SILVA PEREIRA 126520718
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 O 25/04/2021 1 18.85 18.85 0.00 0.00 18.85

22 85.100.200 Res.Foto.2F 37 OM 25/04/2021 1 24.43 24.43 0.00 0.00 24.43

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 3

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
43.28 43.28 0.00 0.00 43.28

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126560577 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 394277040 WALTECYR JOSE ALVES 126560577
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 2 5.75 5.75 5.75 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 35 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.226 Res.Foto.4F 26 OMVP 1 32.10 32.10 32.10 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
56.70 56.70 56.70 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126590327 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458952702 JOSE LUIZ DA SILVA 126590327
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 2 5.75 5.75 5.75 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 18 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 38 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 44 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.200 Res.Foto.2F 14 MD 1 24.43 24.43 24.43 0.00 0.00 1317

20
27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
105.58 105.58 105.58 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

126590339 11152 Dt. Pagto. 01/06/2021 458952704 EMANUELLY FERREIRA DOS SANTOS 126590339
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 81.000.421 Rx Periapical ASAI 6 17.24 17.24 17.24 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 1 18.85 18.85 18.85 0.00 0.00 1317

22 85.100.200 Res.Foto.2F 26 OP 1 24.43 24.43 24.43 0.00 0.00 1317

22 85.100.200 Res.Foto.2F 16 OP 1 24.43 24.43 24.43 0.00 0.00 1317

22 85.100.200 Res.Foto.2F 46 OV 1 24.43 24.43 24.43 0.00 0.00 1317

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1317 - Guia sem data do atendimento Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
203.63 203.63 203.63 0.00 0.00

Total Protocolo

33 - Valor Total Liberado Inf. Protocolo (R$) 34 - Valor Total Proc. Protocolo (R$) 35 - Valor Total Glosa Protocolo (R$) 36 - Valor Total Franquia Protocolo (R$) 37 - Valor Total Liberado Protocolo (R$)
4,604.36 4,604.36 4,004.36 23.20 600.00

21
 Total Documento Fiscal

38 - Valor Total Inf. Doc. Fiscal (R$) 39 - Valor Total Proc. Doc. Fiscal (R$) 40 - Valor Total Glosa. Doc. Fiscal (R$) 41 - Valor Total Franquia Doc. Fiscal (R$) 42 - Valor Total Liberado Doc. Fiscal (R$)

Demais débitos/créditos

43 - Indicação 44 - Código do Débito/Crédito 45 - Descrição do Débito/Crédito 46 - Valor (R$)

0.00

Demais débitos/créditos não tributáveis

54 - Valor (R$)

47 - Indicação 48 - Código do Débito/Crédito 49 - Descrição do Débito/Crédito 50 - Valor 51 - Indicação 52 - Código do Débito/Crédito 53 - Descrição do Débito/Crédito

1 01 Imposto de Renda: 0.00

1 05 PIS/COFINS/CSLL: 0.00
1 03 INSS: 66.00
1 05 Impostos s/ outros créditos: 0.00
1 02

Totais

55 - Data de Pagamento 56 - Valor Total Tributável (R$) 57 - Valor Total Impostos Retidos (R$) 58 - Valor Total Não Tributável (R$) 59 - Valor Final a Receber (R$)
01/06/2021 600.00 66.00 534.00

60 - Observação