DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2 - Nº 20220800000000427663

Data de 01/08/2022 11:56:50

1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ Operadora 5 - Período de Processamento

30194-9 OdontoPrev S/A 58.119.199/0001-51 01/08/2022 à 01/08/2022

Dados do Prestador

6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 7 - Nome do Contratado 8 - CPF/CNPJ Contratado

427678 FREDERICO ANDREA BRAGHIERI 31.054.469/0001-37

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139522809 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 414815950 TAMIRES CORREA MAXIMIANO 139522809
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.200 Res.Foto.2F 37 OM 19/04/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
26.39 26.39 26.39 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139534323 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 440865791 NATHALIA YUKARI LASMAR TOMINAGA 139534323
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 18 19/04/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
124.50 124.50 124.50 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139718593 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 414281040 TAMIRES RODRIGUES PAULO 139718593
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 04/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 04/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

1
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139718782 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 384798771 JOYCE CORREIA GREGORIO 139718782
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 20/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 20/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

22 85.100.200 Res.Foto.2F 17 OP 20/05/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

22 85.100.200 Res.Foto.2F 16 OP 20/05/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
87.30 87.30 52.78 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139763630 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 491397102 ISABELLA TAUANE SILVA FIRMINO 139763630
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

00 00.000.014 Estudo/PlanOrto ASAI 28/04/2022 1 7.64 7.64 0.00 0.00 7.64

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
7.64 7.64 0.00 0.00 7.64

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139838840 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 323506870 DANILO DA SILVA OLIVEIRA 139838840
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 02/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 02/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139847536 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 384810911 IGOR AUGUSTO DOS SANTOS MORAES 139847536
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 02/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.200 Res.Foto.2F 46 OV 02/05/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

2
 22 85.100.200 Res.Foto.2F 47 OV 02/05/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
73.14 73.14 52.78 0.00 20.36

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139847726 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 455033164 ELI NASCIMENTO PALMA 139847726
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 05/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 05/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

22 82.000.875 Exodontia Simp. 37 05/05/2022 1 21.95 21.95 0.00 0.00 21.95

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 5

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
56.47 56.47 0.00 0.00 56.47

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139847995 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 394479473 PEDRO LUIS DA SILVA SANTOS 139847995
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 38 02/05/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 28 02/05/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
249.00 249.00 249.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139918224 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 487107230 YURI ELIAS RODRIGUES DA SILVA 139918224
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.001.294 Exo.Semi-Inclus 18 03/05/2022 1 77.81 77.81 77.81 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
77.81 77.81 77.81 0.00 0.00

3
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140041633 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129183 BRUNO AGUIAR DA CRUZ 140041633
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.021 Rasp.Sub/cons AI 07/05/2022 1 34.46 34.46 0.00 0.00 34.46

90 00.900.021 Rasp.Sub/cons AS 07/05/2022 1 34.46 34.46 34.46 0.00 0.00 3013

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3013 - Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Total de Pontos: 2 00.900.021 - Rasp.Sub/cons - AI: Imagens enviadas/ prontuário sugerem que o(a) beneficiário(a) não
apresenta perda óssea igual ou superior a 1/3 do comprimento radicular.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
68.92 68.92 34.46 0.00 34.46

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140041657 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129180 MICHEL BRUNO JOVENCIO DA CRUZ 140041657
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 07/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 07/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140041697 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129184 MELLYSSA AGUIAR DA CRUZ 140041697
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.30 20.30 0.00 0.00 20.30

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140041702 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129185 BERNARDO AGUIAR DA CRUZ 140041702
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

4
27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.30 20.30 0.00 0.00 20.30

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140041854 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129182 MICHELLY AGUIAR DA CRUZ 140041854
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 07/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.30 20.30 0.00 0.00 20.30

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140154362 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 450619730 MARCIA APARECIDA DIAS LOURENCO COSTA 140154362
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 11/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 11/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140191197 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747823 ASHLEY MOANA MORAIS DUTRA 140191197
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 30/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 30/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

22 84.000.090 Flúor ASAI 30/05/2022 1 21.93 21.93 0.00 0.00 21.93

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
42.23 42.23 0.00 0.00 42.23

5
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140210073 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747822 ENZO HENRIQUE MORAIS DUTRA 140210073
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 84.000.112 Aplicaç Verniz ASAI 04/06/2022 1 7.81 7.81 0.00 0.00 7.81

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
7.81 7.81 0.00 0.00 7.81

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140242013 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 451257632 ANTONIA LAURA DE MORAIS 140242013
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 14/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 14/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140295841 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 190513631 TAMARA FERREIRA SANTANA 140295841
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 18 17/05/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 28 17/05/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 38 17/05/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
373.50 373.50 373.50 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140395086 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 352195922 CARLOS IVAN DOS SANTOS 140395086
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 19/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 19/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

6
27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140395302 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 352195922 CARLOS IVAN DOS SANTOS 140395302
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 32 P 19/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 21 P 19/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.200 Res.Foto.2F 27 MP 19/05/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
67.11 67.11 26.39 0.00 40.72

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140443194 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 497094760 WELLINGTON SILVA VIEIRA 140443194
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 24/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 24/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140483533 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 452664780 FERNANDA SAMPAIO DOS SANTOS 140483533
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.218 Res.Foto.3F 17 OMV 24/05/2022 1 34.68 34.68 34.68 0.00 0.00 3047

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.68 34.68 34.68 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140609621 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 361569441 FRANCISCO DA COSTA CARDOSO 140609621
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
7
 22 82.000.859 Exo.Raiz Resid. 46 31/05/2022 1 29.35 29.35 0.00 0.00 29.35

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
29.35 29.35 0.00 0.00 29.35

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140782787 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 441993070 BRUNA CRISTINA PEREIRA DA SILVA 140782787
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.001.294 Exo.Semi-Inclus 18 14/06/2022 1 77.81 77.81 77.81 15.56 0.00 3085

22 82.001.294 Exo.Semi-Inclus 28 14/06/2022 1 77.81 77.81 77.81 15.56 0.00 3085

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3085 - Radiografia não corresponde ao procedimento solicitado Total de Pontos: 0 82.001.294 - Exo.Semi-Inclus : Abrir GTO complementar com código correto (82.000.832 OU 82.000.875)

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
155.62 155.62 155.62 31.12 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140860490 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 497642580 LARISSA CRISTINA WENCESLAU MARTINS 140860490
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 13/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 13/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140881146 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129180 MICHEL BRUNO JOVENCIO DA CRUZ 140881146
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 06/06/2022 1 80.59 80.59 80.59 0.00 0.00 1818

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1818 - Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 80.59 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140881331 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 482129183 BRUNO AGUIAR DA CRUZ 140881331
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
8
 22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 06/06/2022 1 80.59 80.59 0.00 0.00 80.59

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0 427678 - TRATAMENTO AUTORIZADO até 05/2024

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 0.00 0.00 80.59

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140885051 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 496587211 RAFAELA BARBEIRO LEITE 140885051
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 84.000.090 Flúor ASAI 18/06/2022 1 21.93 21.93 0.00 0.00 21.93

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
21.93 21.93 0.00 0.00 21.93

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141042956 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 258280450 VANESSA DE ANDRADE OLIVEIRA 141042956
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141181328 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 477928072 GUSTAVO CACAO MARZINKOWSKI 141181328
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 82.000.859 Exo.Raiz Resid. 17 15/06/2022 1 29.35 29.35 0.00 0.00 29.35

22 82.001.286 Exo.Incluso/Imp 18 15/06/2022 1 124.50 124.50 124.50 0.00 0.00 3085

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3085 - Radiografia não corresponde ao procedimento solicitado Total de Pontos: 1 82.001.286 - Exo.Incluso/Imp - 18: Abrir GTO complementar com código correto (82.000.832 OU 82.000.875)

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
153.85 153.85 124.50 0.00 29.35

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141287599 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 492959673 THAIS GOMES DA SILVA 141287599
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
9
 22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 22/06/2022 1 80.59 80.59 80.59 0.00 0.00 1818

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1818 - Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 80.59 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141291688 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 489283671 ANGELICA RODRIGUES DE OLIVEIRA 141291688
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 22/06/2022 1 80.59 80.59 80.59 0.00 0.00 1818

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1818 - Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 80.59 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141292026 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 394499030 EURICO FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR 141292026
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 21/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 21/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141352880 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 372871960 RAFAELA CRISTINA OLIVEIRA SANTOS 141352880
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 27/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 27/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141353535 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 369340570 RAPHAEL GOMES MORGADO 141353535
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
10
 22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 22/06/2022 1 80.59 80.59 80.59 0.00 0.00 1818

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1818 - Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 80.59 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141353645 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 491403021 IGOR GUILHERME MASCARENHAS REIS 141353645
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 22/06/2022 1 80.59 80.59 80.59 16.12 0.00 1818

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 1818 - Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 80.59 16.12 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141363386 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 498706450 LETICIA CRISTINA OLIVEIRA DA CRUZ 141363386
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 3.45 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 3.45 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 6.90 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141411641 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 493197911 KAROLINE MANFRINATO TEIXEIRA 141411641
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141521835 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 497094760 WELLINGTON SILVA VIEIRA 141521835
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa
11
 22 86.000.357 Manut.Ap.Fixo ASAI 28/06/2022 1 80.59 80.59 0.00 0.00 80.59

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0 427678 - TRATAMENTO AUTORIZADO até 06/2024

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
80.59 80.59 0.00 0.00 80.59

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

141957571 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 394478821 GIOVANNA DE CASTRO MENEZES 141957571
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AI 13/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AS 13/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0 427678 - TRATAMENTO APROVADO ATE 07/2024

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

142039106 12769 Dt. Pagto. 01/08/2022 495673091 RODRIGO DINIZ SOARES SANTOS 142039106
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AI 15/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AS 15/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0 427678 - TRATAMENTO APROVADO ATE 07/2024

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139582557 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 384798772 ALESSANDRA CORREIA SANTOS 139582557
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 26 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 03/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 03/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 17 O 03/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

12
27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 6

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
122.16 122.16 0.00 0.00 122.16

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139718849 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 384798771 JOYCE CORREIA GREGORIO 139718849
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 O 02/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 47 O 02/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 26 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 27 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 02/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 25 O 09/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 02/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 8

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
162.88 162.88 0.00 0.00 162.88

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139748143 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 443816992 FELIPE AMBROSIO MENEGATTI 139748143
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 83.000.089 Exo Decíduo 82 10/05/2022 1 17.65 17.65 0.00 0.00 17.65

22 83.000.089 Exo Decíduo 72 10/05/2022 1 17.65 17.65 0.00 0.00 17.65

22 83.000.089 Exo Decíduo 83 10/05/2022 1 17.65 17.65 0.00 0.00 17.65

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 3

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
52.95 52.95 0.00 0.00 52.95

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139977400 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 384810911 IGOR AUGUSTO DOS SANTOS MORAES 139977400
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 45 O 05/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

13
 22 85.100.196 Res.Foto.1F 16 O 05/05/2022 1 20.36 20.36 20.36 0.00 0.00 3022

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3022 - Falha em informação de dados de dente inicial e/ou final Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
40.72 40.72 20.36 0.00 20.36

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139999505 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 437265600 FABIANE VALENCA DOS SANTOS 139999505
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 05/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 05/05/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

22 85.100.196 Res.Foto.1F 12 I 05/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 05/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 6

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
75.24 75.24 0.00 0.00 75.24

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140190805 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747820 KELINE DE SOUSA MORAIS DUTRA 140190805
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 25/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 4

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
34.52 34.52 0.00 0.00 34.52

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140191019 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747822 ENZO HENRIQUE MORAIS DUTRA 140191019
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.014 Profilaxia/cons AI 12/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

90 00.900.014 Profilaxia/cons AS 12/05/2022 1 10.15 10.15 0.00 0.00 10.15

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.30 20.30 0.00 0.00 20.30
14
Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140191316 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747824 PAULO HENRIQUE OLIVEIRA DUTRA 140191316
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 17/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140241891 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 394449893 JULIO BERNARDO DO SACRAMENTO ESPINEIRA 140241891
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 84.000.090 Flúor ASAI 28/05/2022 1 21.93 21.93 0.00 0.00 21.93

22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 O 28/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 O 28/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 3

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
62.65 62.65 0.00 0.00 62.65

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140434278 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 352195922 CARLOS IVAN DOS SANTOS 140434278
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 44 V 20/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 34 V 20/05/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
40.72 40.72 0.00 0.00 40.72

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140732726 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 478278430 DEBORA APARECIDA SOUSA DA SILVA 140732726
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 03/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 03/06/2022 1 17.26 17.26 0.00 0.00 17.26

22 85.100.200 Res.Foto.2F 16 OM 03/06/2022 1 26.39 26.39 0.00 0.00 26.39

15
27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 6

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
60.91 60.91 0.00 0.00 60.91

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140832440 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 385462900 THAIS FIGUEIREDO TEIXEIRA 140832440
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 02/06/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140835432 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 385462900 THAIS FIGUEIREDO TEIXEIRA 140835432
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 V 02/06/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 1

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140842746 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 302747824 PAULO HENRIQUE OLIVEIRA DUTRA 140842746
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.196 Res.Foto.1F 15 M 25/06/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

22 85.100.196 Res.Foto.1F 14 M 25/06/2022 1 20.36 20.36 0.00 0.00 20.36

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 2

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
40.72 40.72 0.00 0.00 40.72

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140859979 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 497642580 LARISSA CRISTINA WENCESLAU MARTINS 140859979
14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 85.100.200 Res.Foto.2F 24 OM 13/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3047

22 85.100.200 Res.Foto.2F 26 OP 13/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

16
 22 85.100.200 Res.Foto.2F 17 OP 24/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

22 85.100.200 Res.Foto.2F 16 OP 24/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

22 85.100.200 Res.Foto.2F 47 OV 09/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

22 85.100.200 Res.Foto.2F 37 OV 21/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

22 85.100.200 Res.Foto.2F 46 OV 09/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

22 85.100.200 Res.Foto.2F 36 OV 21/06/2022 1 26.39 26.39 26.39 0.00 0.00 3023

27 - Observação / Justificativa
Glosas: 3023 - Falha em informação de dados de faces dos dentes | 3047 - Ausência de imagem/foto/radiografia diagnóstico ou pós procedimento odontológico Total de Pontos: 0 85.100.200 - Res.Foto.2F - 16, 17, 36, 37, 46 e 47: Imagem
não comprova a(s) face(s) lançada(s). // 85.100.200 - Res.Foto.2F - 26: Imagem pós tratamento enviada mostra divergência entre faces lançadas na GTO e as faces realizadas. Favor reavaliar preenchimento de faces na GTO.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
211.12 211.12 211.12 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

142267630 12788 Dt. Pagto. 01/08/2022 442679770 ANDERSON CALDEIRA 142267630

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AI 22/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

22 86.000.098 Ap.Ort.Fx.Met AS 22/07/2022 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
Total de Pontos: 0 427678 - TRATAMENTO APROVADO ATE 07/2024, incluindo correção da Classe II de caninos bilateral

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139381744 1 Dt. Pagto. 490676520 ANA PAULA RIVANEIDE NUNES 139381744

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

0 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
/// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 01/07/2022 as 13:12:37 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia. ... /// GTO consolidada, beneficiário inativo, GTO (Clínico Geral) e BENEFICIÁRIO inativado em: 01/07/2022

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139382002 1 Dt. Pagto. 490676520 ANA PAULA RIVANEIDE NUNES 139382002

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

0 0.00 0.00 0.00

17
27 - Observação / Justificativa
/// Cirurgião Dentista avisado via Portal dia 01/07/2022 as 13:12:37 sobre a inativação do beneficiário e postagem da guia. ... /// GTO consolidada, beneficiário inativo, GTO (Clínico Geral) não possui eventos e BENEFICIÁRIO inativado em:
01/07/2022

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

139918075 1 Dt. Pagto. 438464760 MATEUS DA SILVA PINTO 139918075

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

0 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
... /// GTO consolidada por prazo de senha expirado. GTO (Clínico Geral) aberta há mais de 90 dias.

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00

Dados do Pagamento

9 - Número do Documento Fiscal 10 - Número do Protocolo 11 - Número da Carteira 12 - Nome do Beneficiário 13 - Número da Guia

140826820 1 Dt. Pagto. 482129180 MICHEL BRUNO JOVENCIO DA CRUZ 140826820

14 - Tabela 15 - Código do Procedimento 16 - Descrição 17 - Dente/Região 18 - Face 19 - Data de Realização 20 - Qtd 21 - Valor Informado (R$) 22 - Valor Processado (R$) 23 - Valor Glosa/Estorno (R$) 24 - Valor Franquia/Coparticipação (R$) 25 - Valor Liberado (R$) 26 - Código da Glosa

0 0.00 0.00 0.00

27 - Observação / Justificativa
... /// GTO consolidada por prazo de senha expirado. GTO (Ortodontia) aberta há mais de 60 dias

28 - Valor Total Informado Guia (R$) 29 - Valor Total Processado Guia (R$) 30 - Valor Total Glosa Guia (R$) 31 - Valor Total Franquia Guia (R$) 32 - Valor Total Liberado Guia (R$)
0.00 0.00 0.00

Total Protocolo

33 - Valor Total Liberado Inf. Protocolo (R$) 34 - Valor Total Proc. Protocolo (R$) 35 - Valor Total Glosa Protocolo (R$) 36 - Valor Total Franquia Protocolo (R$) 37 - Valor Total Liberado Protocolo (R$)
3,717.01 3,717.01 1,966.84 54.15 1,750.17

18
 Total Documento Fiscal

38 - Valor Total Inf. Doc. Fiscal (R$) 39 - Valor Total Proc. Doc. Fiscal (R$) 40 - Valor Total Glosa. Doc. Fiscal (R$) 41 - Valor Total Franquia Doc. Fiscal (R$) 42 - Valor Total Liberado Doc. Fiscal (R$)

Demais débitos/créditos

43 - Indicação 44 - Código do Débito/Crédito 45 - Descrição do Débito/Crédito 46 - Valor (R$)

0.00

Demais débitos/créditos não tributáveis

54 - Valor (R$)

47 - Indicação 48 - Código do Débito/Crédito 49 - Descrição do Débito/Crédito 50 - Valor 51 - Indicação 52 - Código do Débito/Crédito 53 - Descrição do Débito/Crédito

1 01 Imposto de Renda: 0.00

1 05 PIS/COFINS/CSLL: 0.00
1 03 INSS: 0.00
1 05 Impostos s/ outros créditos: 0.00
1 02

Totais

55 - Data de Pagamento 56 - Valor Total Tributável (R$) 57 - Valor Total Impostos Retidos (R$) 58 - Valor Total Não Tributável (R$) 59 - Valor Final a Receber (R$)
1,750.17 0.00 1,750.17

60 - Observação