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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
1- 01/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713
2- 01/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713
3- 01/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
4- 01/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
5- 01/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
6- 01/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
7- 01/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
8- 01/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
9- 01/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713
10- 01/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
11- 01/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713
12- 01/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
13- 01/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
14- 01/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705
15- 01/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
16- 01/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705
17- 01/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
18- 01/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1705

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
19- 01/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1713
20- 01/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
21- 01/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
22- 01/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
23- 01/03/2023 00 0000108107 CURATIVO ABSORVENTE C/ALUMINIO N/ADERENTE METALLINE(TRAQUEO)
126,95 1 126,95 0,00 126,95 1713
24- 01/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713
25- 02/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713
26- 02/03/2023 18 60031840 TAXA DE MONITOR / MONITORIZACAO DE OXIMETRO, POR USO/SESSAO
775,00 31 606,98 0,00 775,00 1705
27- 02/03/2023 00 82020132 HOME CARE - UNIDADE 3 9.765,00 31 9.765,00 0,00 9.765,00 1713
28- 02/03/2023 18 60025484 TAXA DE RESPIRADOR BIPAP / CPAP, POR USO 1.302,00 31 1.302,00 0,00 1.302,00 1713
29- 02/03/2023 22 50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA 42,00 1 42,00 0,00 42,00 1713
30- 02/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 3,36 3 3,36 0,00 3,36 1713
31- 02/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
32- 02/03/2023 20 0000064731 B83BCC66F553EA69FF087C8A8A959B2DB456333131C442DA53C4A5B44FE0
11,45 1 11,45 0,00 11,45 1713
33- 02/03/2023 22 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 2.340,00 13 1.373,06 0,00 2.340,00 1705
34- 02/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
35- 02/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
36- 02/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
37- 02/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713
38- 02/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
39- 02/03/2023 00 82010021 ENFERMAGEM DOMICILIAR - POR DIA 183,33 3 183,33 0,00 183,33 1713
40- 02/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713
41- 02/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
42- 02/03/2023 19 70360880 LAMINA PARA BISTURI FEATHER - 21 REF: 21 5,38 1 5,38 0,00 5,38 1713
43- 02/03/2023 18 60034335 Oxigenio, Por Hora 186,21 11 186,21 0,00 186,21 1713
44- 02/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705
45- 02/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
46- 02/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713
47- 02/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
48- 02/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
49- 02/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
50- 02/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
51- 02/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
52- 02/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
53- 02/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
54- 02/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1705

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
55- 02/03/2023 20 0000081147 SIMETICONA (NOTIF.SIMPLIF.) - 75 MG/ML FR. PL. 1 X 10 ML - N 3,72 2 3,72 0,00 3,72 1713
56- 02/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1713
57- 02/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705
58- 02/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
59- 03/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713
60- 03/03/2023 19 70360880 LAMINA PARA BISTURI FEATHER - 21 REF: 21 16,14 3 16,14 0,00 16,14 1713
61- 03/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
62- 03/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 229,50 225 139,50 0,00 229,50 1705
63- 03/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1713
64- 03/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
160,60 55 160,60 0,00 160,60 1713
65- 03/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
66- 03/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL AL5,00 1 3,37 0,00 5,00 1705
67- 03/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
68- 03/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 112,50 50 112,50 0,00 112,50 1713
69- 03/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE
98,25 25 98,25 0,00 98,25 1713
70- 03/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713
71- 03/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 117,00 50 73,00 0,00 117,00 1705
72- 03/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
73- 03/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
74- 03/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
867,75 75 867,75 0,00 867,75 1713
75- 03/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
76- 03/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 54,00 75 54,00 0,00 54,00 1713
77- 03/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
78- 03/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 81,75 75 81,75 0,00 81,75 1713
79- 03/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713
80- 03/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 96,32 86 96,32 0,00 96,32 1713
81- 03/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
82- 03/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
83- 03/03/2023 20 90389905 ESOMEPRAZOL MAGNESIO - 20 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL 140,00
AL 28 94,36 0,00 140,00 1705
84- 03/03/2023 20 0000081147 SIMETICONA (NOTIF.SIMPLIF.) - 75 MG/ML FR. PL. 1 X 10 ML - N 3,72 2 3,72 0,00 3,72 1713
85- 03/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713
86- 03/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
87- 03/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 107,50 25 95,00 0,00 107,50 1705
88- 03/03/2023 20 0000064731 B83BCC66F553EA69FF087C8A8A959B2DB456333131C442DA53C4A5B44FE0
11,45 1 11,45 0,00 11,45 1713
89- 03/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
90- 03/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
91- 03/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM
289,00 50 289,00 0,00 289,00 1713
92- 03/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 225,00 25 225,00 0,00 225,00 1713
93- 03/03/2023 20 0000081147 SIMETICONA (NOTIF.SIMPLIF.) - 75 MG/ML FR. PL. 1 X 10 ML - N 62,05 42 62,05 0,00 62,05 1713
94- 03/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE925,50 75 925,50 0,00 925,50 1713
95- 03/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
96- 03/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 1.066,50 150 762,00 0,00 1.066,50 1705
97- 03/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
98- 03/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
250,00 50 250,00 0,00 250,00 1713
99- 03/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
100- 03/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 1.113,00 25 1.113,00 0,00 1.113,00 1713
101- 03/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
102- 03/03/2023 00 0000108107 CURATIVO ABSORVENTE C/ALUMINIO N/ADERENTE METALLINE(TRAQUEO)
126,95 1 126,95 0,00 126,95 1713
103- 03/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705
104- 03/03/2023 00 0000108107 CURATIVO ABSORVENTE C/ALUMINIO N/ADERENTE METALLINE(TRAQUEO)
1.650,35 13 1.650,35 0,00 1.650,35 1713
105- 04/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
106- 04/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
107- 04/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
108- 04/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
109- 04/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
110- 04/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
111- 04/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
112- 04/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
113- 04/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
114- 04/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705
115- 04/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
116- 04/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713
117- 04/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713
118- 04/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713
119- 04/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713
120- 04/03/2023 20 0000081147 SIMETICONA (NOTIF.SIMPLIF.) - 75 MG/ML FR. PL. 1 X 10 ML - N 3,72 2 3,72 0,00 3,72 1713
121- 04/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
122- 04/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
123- 04/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
124- 04/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
125- 04/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
126- 04/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
127- 05/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
128- 05/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
129- 05/03/2023 00 0000108107 CURATIVO ABSORVENTE C/ALUMINIO N/ADERENTE METALLINE(TRAQUEO)
126,95 1 126,95 0,00 126,95 1713
130- 05/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705
131- 05/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
132- 05/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
133- 05/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
134- 05/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713
135- 05/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
136- 05/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
137- 05/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713
138- 05/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
139- 05/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713
140- 05/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
141- 05/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
142- 05/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
143- 05/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713
144- 05/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
145- 05/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705
146- 05/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
147- 05/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
148- 05/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 10,08 9 10,08 0,00 10,08 1713
149- 05/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
150- 06/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1713
151- 06/03/2023 20 90340345 KEPPRA - 100 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB 150 ML+ SER 3 ML 9,18 9 5,58 0,00 9,18 1705
152- 06/03/2023 00 0000106816 FRASCO P/NUTRICAO ENTERAL NUTRIZ 300ML N/EST.370690 - EMBRAM
10,00 2 10,00 0,00 10,00 1713
153- 06/03/2023 20 0000081147 SIMETICONA (NOTIF.SIMPLIF.) - 75 MG/ML FR. PL. 1 X 10 ML - N 3,72 2 3,72 0,00 3,72 1713
154- 06/03/2023 20 90240030 SONEBON - 5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20 2,16 3 2,16 0,00 2,16 1713
155- 06/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1705
156- 06/03/2023 00 0000277395 LUVA PROCEDIMENTO PROCED TAM.MED.EST.(PAR) - LEMGRUBER 9,00 1 9,00 0,00 9,00 1713
157- 06/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 0,00 3,93 1713
158- 06/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
11,57 1 11,57 0,00 11,57 1713
159- 06/03/2023 20 0000074033 PROTECTDERMA BARREIRA SPRAY - 35 ML - DROGACHAVES TRADE 37,02 3 37,02 0,00 37,02 1713
160- 06/03/2023 19 70705348 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 20ML (BICO LUE
23,14 2 23,14 0,00 23,14 1713
161- 06/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 1,12 1 1,12 0,00 1,12 1713
162- 06/03/2023 00 0000000093 EQUIPO P/NUTRICAO ENTERAL 288117 - EMBRAMED 44,52 1 44,52 0,00 44,52 1713

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
2023 © Caixa Econômica Federal - Saúde CAIXA PORTAL | v. 1.6.2 10
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 3815932
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 20/06/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006145 5008961 26/05/2023 3
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
288533003 47535561 288533003
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0100853464030582
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
01/03/2023 31/03/2023 5
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
163- 06/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1713
164- 06/03/2023 20 0000049487 ENTEROGERMINA - 2 BCFU/5 ML X 10 FRASCOS - SANOFI MEDLEY 4,30 1 3,80 0,00 4,30 1705
165- 06/03/2023 00 0000018482 COMPRESSA GAZE NIDIA 11FIOS 7,5X7,5CM EST.ETO 10UNID. - CREM11,56 2 11,56 0,00 11,56 1713
166- 06/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1705
167- 06/03/2023 20 90250524 MUVINLAX - 13,125 G + 0,1775 G + 0,0466 G + 0,3507 G PO PREP 4,68 2 2,92 0,00 4,68 1713
168- 06/03/2023 00 0000001923 SABRIL - 6 BL. 10 CPRS. - SANOFI MEDLEY 42,66 6 30,48 0,00 42,66 1713
169- 06/03/2023 20 90257359 RISPERIDON - 1 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML + SER PLAS 4,50 2 4,50 0,00 4,50 1713
170- 06/03/2023 20 90174666 REPARIL - 10 MG/G + 50 MG/G GEL CT BG AL X 30 G 3,27 3 3,27 0,00 3,27 1713
171- 06/03/2023 19 70705313 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 5ML (BICO LUER
8,76 3 8,76 0,00 8,76 1713

Total da Guia
36-Valor Informado da Guia(R$) 37-Valor Processado da Guia(R$) 38-Valor Liberado da Guia(R$) 39-Valor Glosa da Guia(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
24.096,92 22.352,19 0,00 24.096,92