PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 15/05/2023 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
15/05/2023 à 15/06/2023 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

REAJUSTE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 14/04/2023, SEU CONTRATO POSSUI 1 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

150.59 0.00 44.89 0.00 0.00 0.00 195.48

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Carteira Beneficiários Plano Nome Plano Observação

3010J.481401.01-1 ELISA GOMES ROSA 7745 NP AHO IN GM ENF SC SF 286 - 48781
0700G.112274.00- ESNANDIA GOMES ANGELO 2737 PREMIUM FREE IN NAC - 487836211
0700G.111965.01- ELISA GOMES ROSA 2737 PREMIUM FREE IN NAC - 487836211

Nome: ESNANDIA GOMES ANGELO Código: 3010J.481401

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010J481401 05/2023 Dt Doc.: 14/04/2023
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010268288111

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
15/05/2023
Nosso Número
1010268288111
Número do Documento
1010268288111
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

195.48

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033-7 03399.82167 96710.102680 28811.101014 9 93510000019548

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 15/05/2023
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
14/04/2023 3010J481401 05/2023 REC N 14/04/2023 1010268288111
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 195.48
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS .07 (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
ESNANDIA GOMES ANGELO - 707.091.411-30
R JERONIMO PINHEIRO DE ABREU 0QD 47 LT 7 CASA 4 - VILA MARIA ( )
74919414 - APARECIDA DE GOIANIA / GO

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA