PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 10/11/2023 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
10/11/2023 à 10/12/2023 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

REAJUSTE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 10/10/2023, SEU CONTRATO POSSUI 948 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

200.12 0.00 73.99 0.00 0.00 0.00 274.11

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Carteira Beneficiários Plano Nome Plano Observação

30100.977590.01-5 ANA LISS AGUIAR DE ANDRADE 8808 NOSSO PLANO DII - 469346139
60300.230617.02-7 CAYO NAWAN DE AGUIAR SILVA 2721 EXECUTIVO MAIS - 463009102
0700C.095903.01-1 ANA LISS AGUIAR DE ANDRADE 2751 EXECUTIVO MAIS - 463009102
0700C.097116.00-9 LUIS ANDERSON GOES DE ANDRADE 2721 EXECUTIVO MAIS - 463009102

Nome: LUIS ANDERSON GOES DE ANDRADE Código: 30100.977590

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 30100977590 11/2023 Dt Doc.: 10/10/2023
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010330427116

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
10/11/2023
Nosso Número
1010330427116
Número do Documento
1010330427116
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

274.11

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033-7 03399.82167 96710.103308 42711.601015 4 95300000027411

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 10/11/2023
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
10/10/2023 30100977590 11/2023 REC N 10/10/2023 1010330427116
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 274.11
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO JUROS DE R$ : .09
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
LUIS ANDERSON GOES DE ANDRADE - 030.036.223-40
AL DOS TAPEBAS 105CASA - IPARANA ( POR TRAS DO CENTRO COMUNITARIO )
61627370 - CAUCAIA / CE

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA