PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 10/03/2024 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
10/03/2024 à 10/04/2024 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 07/02/2024, SEU CONTRATO POSSUI 45 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

213.92 0.00 13.58 0.00 0.00 0.00 227.50

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Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
0700G.401272.01-5 Odontológica Jessica Nathalia Ticher Coelho PREMIUM FREE IN NAC - 487836211 JUL R$ 13.58
3010J.706273.01-4 Médica Jessica Nathalia Ticher Coelho INDIVIDUAL INTEGRADO 210E-SE JUL R$ 213.92

Nome: DANIEL MIRAGE POSELLA Código: 3010J.706273

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010J706273 03/2024 Dt Doc.: 07/02/2024
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010375337361

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
10/03/2024
Nosso Número
1010375337361
Número do Documento
1010375337361
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

227.50

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033-7 03399.82167 96710.103753 33736.101016 1 96510000022750

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 10/03/2024
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
07/02/2024 3010J706273 03/2024 REC N 07/02/2024 1010375337361
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 227.50
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APOS O VENCIMENTO, EMITIR 2 VIA DO BOLETO ATRAVES (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$:
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
DANIEL MIRAGE POSELLA - 350.868.508-00
R ANTONIO DUARTE DE OLIVEIRA 1123CASA - JARDIM BRASILIA ( )
13631609 - PIRASSUNUNGA / SP

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA