23/03/2022 17:07 www.hapvida.com.br/pls/webhap/webnewboletovi.boleto_cr?

pnu_controle=33124462&pcd_obrigacao=1218004060

PA GA R ESTA
COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE FA TURA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
23/03/2022 à 23/04/2022 A TÉ 26/03/2022 Av. Heráclito Graça, 406 - Centro
CEP: 60140-061 - Fortaleza - Ceará
Sujeito a alterações em função do dia de pagamento www.hapvida.com.br;;SAC: 0800.280.9130
ANS - No. 36.825-3

O(S) SEU(S) CONTRATO(S) PASSA(M) A VIGORAR NA DATA DE PAGAMENTO DESTE BOLETO.

A PARTIR DA DATA DO PAGAMENTO, VOCÊ JÁ
PODERÁ COM O SEU LOGIN E SENHA DE ACESSO,
IMPRIMIR NO SITE DO HAPVIDA(WWW.HAPVIDA.COM.BR) AS SUAS VIAS DE CONTRATO E
TODA A DOCUMENTAÇÃO QUE INTEGRA A CONTRATAÇÃO.

OBS: Fatura gerada via internet

DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
89,73 0 0 0 15.00 106.59
1,86

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Mens. Reajuste Observação
Assistência Aniversário Anual
471474141 +ODONTO
ODONTOLÓGICA THEO QUEIROZ OLIVEIRA MAR R$ 1,86
PROTEÇÃO
NOSSO PLANO A IN GM JN 084 -
MÉDICA THEO QUEIROZ OLIVEIRA MAR R$ 89,73
4

NOME: DANA ARSHILEY ARAUJO DE QUEIROZ - CÓDIGO:33124.462

Núm. Documento: 33124.462 03/2022 - Data Doc.: 23/03/2022
Ag./Cod.
Beneficiário: 4279/9486143
- N.Num.: 1948619316494

Benef iciário:

Vencimento
26/03/2022
Nosso Número
1948619316494
Numero do Documento
33124.462 03/2022
A gência / Código Benef iciário
4279/9486143
(=) Valor do Documento
106.59
Pagador A utentica;;o Mec;nica

Sacador / Avalista

PA GA R PREFERENCIA LMENTE NO BA NCO SA NTA NDER

4279
/
9486143

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO

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