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COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

28/03/2024 à 28/04/2024 ATÉ 31/03/2024 Av. Heraclito Graca, N.º 406, Centro
CEP: 60140060 Fortaleza - Ceara
Sujeito a alterações em função do dia de pagamento www.hapvida.com.br - 0800 280 9130
ANS - No. 36.825-3

O(S) SEU(S) CONTRATO(S) PASSA(M) A VIGORAR NA DATA DE PAGAMENTO DESTE BOLETO. A PARTIR DA DATA DO PAGAMENTO, VOCÊ JÁ
PODERÁ COM O SEU LOGIN E SENHA DE ACESSO, IMPRIMIR NO SITE AS SUAS VIAS DE CONTRATO E TODA A DOCUMENTAÇÃO QUE INTEGRA A
CONTRATAÇÃO.

OBS: Fatura gerada via internet

DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
160,24 0 0 0 25.00 207.12
21,88

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Mens. Reajuste Observação
Assistência PREMIUM FREE IN NAC - Aniversário Anual VALOR COM 15% DE DESCONTO
ODONTOLÓGICA JORDAO MONTEIRO BOTELHO MAR R$ 21,88
48783621 TEMPORARIO
NP AH IN GM ENF CC SF 280 - VALOR COM 15% DE DESCONTO
MÉDICA JORDAO MONTEIRO BOTELHO MAR R$ 160,24
48 TEMPORARIO

NOME: JESSICA BEATRIZ LEITE MONTEIRO BOTELHO - CÓDIGO:43891.947

Núm. Documento: 43891.947 03/2024 - Data Doc.: 28/03/2024
Ag./Cod. Beneficiário: 4279/9486143 - N.Num.: 1948629676710

Beneficiário:

Vencimento
31/03/2024
Nosso Número
1948629676710
Numero do Documento
43891.947 03/2024
Agência / Código Beneficiário
4279/9486143
(=) Valor do Documento
207.12
Pagador Autentica;;o Mec;nica

Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

4279 / 9486143

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO