PA GA R ESTA

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE FA TURA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

11/07/2022 à 11/08/2022 A TÉ 14/07/2022 Av. Heráclito Graça, 406 - Centro
CEP: 60140-061 - Fortaleza - Ceará
Sujeito a alterações em função do dia de pagamento www.hapvida.com.br;;SAC: 0800.280.9130
ANS - No. 36.825-3

O(S) SEU(S) CONTRATO(S) PASSA(M) A VIGORAR NA DATA DE PAGAMENTO DESTE BOLETO.

A PARTIR DA DATA DO PAGAMENTO, VOCÊ JÁ
PODERÁ COM O SEU LOGIN E SENHA DE ACESSO,
IMPRIMIR NO SITE DO HAPVIDA(WWW.HAPVIDA.COM.BR) AS SUAS VIAS DE CONTRATO E
TODA A DOCUMENTAÇÃO QUE INTEGRA A CONTRATAÇÃO.

OBS: Fatura gerada via internet

DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
92,12 0 0 0 25.00 120.06
2,94

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Mens. Reajuste Observação
Assistência Aniversário Anual
471474141 +ODONTO
ODONTOLÓGICA ALICE QUEIROZ RODRIGUES JUL R$ 2,94
PROTEÇÃO
NOSSO PLANO A IN GM JN 083 -
MÉDICA ALICE QUEIROZ RODRIGUES JUL R$ 92,12
4

NOME: CARLOS ALBERTO SANTANA RODRIGUES - CÓDIGO:34675.375

Núm. Documento: 34675.375 07/2022 - Data Doc.: 11/07/2022
Ag./Cod.
Beneficiário: 4279/9486143
- N.Num.: 1948621535670

Benef iciário:

Vencimento
14/07/2022
Nosso Número
1948621535670
Numero do Documento
34675.375 07/2022
A gência / Código Benef iciário
4279/9486143
(=) Valor do Documento
120.06
Pagador A utentica;;o Mec;nica

Sacador / Avalista

PA GA R PREFERENCIA LMENTE NO BA NCO SA NTA NDER

4279
/
9486143

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO