PAGAR ESTA

FATURA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 14/10/20 Av. Heráclito Graça, 406 - Centro
05/09/2020 à 05/10/2020 CEP: 60140-061 - Fortaleza - Ceará
www.hapvida.com.br SAC: 0800.280.9130
ANS - No. 36.825-3

OBS: Fatura gerada via internet

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 10/08/2020, SEU CONTRATO POSSUI 245 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O
SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
226.19 .00 .00 .00 .00 241.10
14.91

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Mens. Reajuste Observação
Assistência Aniversário Anual
472185143 ODONTO
0700C.971625.01-5 ODONTOLÓGICA ISABELLA GOMES FERREIRA JAN R$ 14,91
PREMIUM NACIO
NOSSO PLANO DI -
3010I.594274.01-1 MÉDICA ISABELLA GOMES FERREIRA JAN R$ 226,19
469340130

NOME: ELAINE CRISTINA GOMES FERREIRA - CÓDIGO:3010I.594274

Núm. Documento: 3010I.594274 09/2020 - Data Doc.: 13/10/2020
Ag./Cod. Beneficiário: 3434/8000654 - N.Num.: 28141000009192794

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3434 / 8000654

17 REAL x

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9130. BANCO: PARA CADA DIA DE ATRASO JUROS DE R$ ,08 BANCO: APÓS VENCIMENTO 2% DE MULTA RECEBIMENTO
SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98