PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 20/12/2022 Matriz: AV Heráclito Graça 406 - Centro
20/12/2022 à 20/01/2023 CEP. 60.140061 - Fortaleza - Ceará
ANS - No. 36.825-3 www.hapvida.com.br SAC: 0800.280.9130

REAJUSTE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Acessando o site da Hapvida (http://www.hapvida.com.br/pls/webhap/webnewsubstituicaorede.login) ou buscando contato

junto ao serviço de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130), V. S.ª. poderá obter informações sobre as
substituições ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saúde).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 07/11/2022, SEU CONTRATO POSSUI 59 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.

DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

193.56 0.00 19.35 0.00 0.00 0.00 212.92

corte aqui
Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
0700C.891963.01-5 ODONTOLÓGICA ARIEL GONDIM FROTA 472185143 ODONTO PREMIUM NAC OUT R$ 19.35
3010I.529102.01-5 MÉDICA ARIEL GONDIM FROTA NOSSO PLANO DII - 469346139 OUT R$ 193.56

Nome: DANIEL FROTA FERREIRA Código: 3010I.529102

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010I529102 12/2022 Dt Doc.: 07/11/2022
Agn/Cod.Ben: 3434-7 8000654 N.Num.: 28141000019531077
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001-9 00190.00009 02814.100000 19531.077170 7 92050000021292

Local de Pagamento Vencimento
PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO DO BRASIL 20/12/2022
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 3434-7 8000654
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
07/11/2022 3010I529102 12/2022 REC N 07/11/2022 28141000019531077
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
17 REAL 212.92
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto/ Abatimento
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
(+) Juros/Multa
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
PARA CADA DIA DE ATRASO JUROS DE R$ : .07
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO (=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
DANIEL FROTA FERREIRA - 017.366.383-43
R GUILHERME ROCHA 885AP 03 ALTOS - CENTRO ( )
60030141 - FORTALEZA / CE

Sacador / Avalista: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA