Data Nosso Número Número do Contrato Agência / Código Valor Documento Vencimento

04/02/2021 16/00034352880 52537632/ 75639 803,31 28/02/2021

Produto ANS nº SINPA/SCPA Tipo Documento
509154 - MEDIAL CLASS 620A 326305 439248025 2ª VIA
Beneficiário: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0001-79 - R ARQUITETO OLAVO REDIG DE CAMPOS 105, 105 ANDAR 6 AO 21 TORRE - VILA SAO FRANCISCO (ZONA SUL) - SAO PAULO - CEP.:

Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total
HELIO ARAUJO DOURADO 01/03/2021 a 29/03/2021 734,08 0,00 0,00 0,00 0,00 734,08
HELIO ARAUJO DOURADO 69,23 69,23

Prezado (a) Cliente,

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*De acordo com o plano contratado

Por conta da pandemia que estamos vivendo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, suspendeu o reajuste anual e por faixa etária das mensalidades dos planos de saúde referentes ao período
de setembro a dezembro de 2020. Em novembro deste ano definiu que a retomada de valores não aplicados em 2020 será realizada ao longo de 2021, em 12 parcelas iguais , com início em janeiro. Por
este motivo, vocês está recebendo seu boleto com os valores ajustados. Caso queira, você poderá consultar as informações sobre o reajuste diretamente no site da ANS.

Parcela Reaj Retroativo 2/12 R$13,82

Parcela reaj retro fx et 2/12 R$55,41

Cód. Aditivo Valor

AVISO

Autenticação Mecânica

237-2 23792.37312 60003.435280 80000.756306 4 85450000080331

Local de Pagamento Vencimento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 28/02/2021
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA 2373/7563-9
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento Nosso Número
04/02/2021 052537632 RECIBO N 04/02/2021 16/00034352880-9
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
016 R$ R$ 803,31

Instruções Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/ (-) Desconto

Após 28/02/2021 cobrar multa de R$ 16,06 por atraso, mais juros de mora de R$ 0,26 por dia de atraso. (-) Outras Deduções
Não receber após 29/04/2021. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto (+) Mora / Multa
após 60 dias de atraso.O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário:AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA

Endereço:R ARQUITETO OLAVO REDIG DE CAMPOS 105 105 VILA SAO FRANCISCO (ZONA SUL) SAO PAULO SP 04711904 (=) Valor Cobrado
CNPJ:29.309.127/0001-79

Pagador HELIO ARAUJO DOURADO

2ª VIA

CPF/CNPJ: 165.948.268-24

Pagador Avalista: Código de Baixa

Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO