HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE Av. Heraclito Graca, N.º 406, Centro

20/11/2023 à 20/12/2023 ANS - No. 36.825-3 CEP: 60140060 Fortaleza - Ceara
www.hapvida.com.br - 0800 280 9130

OBS: Fatura gerada via internet

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 19/10/2023, SEU CONTRATO POSSUI 0 DIAS DE ATRASO

CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI 9.656/98, SEU CONTRATO
SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO,
CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO
PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
994.64 .00 .00 .00 .00 1,013.03
18.39

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Reajuste Observação

Assistência Aniversário Mens. Anual
472185143 ODONTO
0700D.719400.00-1 ODONTOLÓGICA MARCIO S A F COSTA ABR R$ 18,39
PREMIUM NACIO
NP AHO IN GM APT SC SF 299
3010J.171030.00-8 MÉDICA MARCIO S A F COSTA ABR R$ 994,64
-4

NOME: MARCIO SEBASTIAO ADORNO FERREIRA DA COST - CÓDIGO:3010J.171030

Núm. Documento: 3010J.171030 11/2023 - Data Doc.: 16/11/2023
Ag./Cod. Beneficiário: 2136/8216967 - N.Num.: 1010334652645

Beneficiário:

Vencimento
20/11/2023
Nosso Número
1010334652645
Numero do Documento
3010J.171030 11/2023
Agência / Código Beneficiário
2136/8216967
(=) Valor do Documento
1,013.03
Pagador Autenticação Mecânica

Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

2136 / 8216967

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS ,34 DO

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COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. PARA CADA DIA
DE ATRASO: JUROS DE R$ MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

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CNPJ: 63.554.067/0001-98

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