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COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 25/11/2023 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
25/11/2023 à 25/12/2023 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045
Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).
NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 19/10/2023, SEU CONTRATO POSSUI 0 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
3010J.758217.01-8 Médica Elisa O S Souza NP AHO IN GM ENF CC SF 301 - 487 OUT R$ 220.68
corte aqui
Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA
Vencimento
25/11/2023
Nosso Número
1010333938600
Número do Documento
1010333938600
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento
220.68
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Nome do Pagador/CPF/CNPJ
KELLY LORRAINY PEREIRA DE SOUZA - 052.469.331-56
R CRISTALINA 0Q1 LT3 - LOTEAMENTO MORADA DOS SONHOS ( )
74690246 - GOIANIA / GO
FICHA DE COMPENSAÇÃO
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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA