HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Matriz: Av. Heráclito Graça, 406 - Centro

CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - Ceará
Fone: (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br/pls/webhap/webnewsubstituicaorede.login) ou buscando contato junto ao serviço de atendimento ao

consumidor SAC (0800-280-9130), V. S.ª. pode obter informações sobre as substituições ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saúde).

DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

R$ 907,28 .00 .00 .00 .00 R$ 907,28

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CORTE AQUI
Este comprovante VALIDADE
de pagamento não
Instruções de Responsabilidade do Beneficiário substitui a carteira
HAPVIDA 20/03/2023
NOME Victor E. Gonçalves Torres, CNPJ: 12.759.237/0001-30
CÓDIGO BJL4.000000
NÃO RECEBER ESTE PAGAMENTO APÓS O DIA: 20/03/2023
VENCIMENTO 20/03/2023
MENSALIDADE REFERENTE AO MÊS 03/2023
Num Documento: 0BJL4.000000 03/2023 Data Doc.: 20/03/2023
AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
Agn/Cod.Ben: 3434-7 8000654 N.Num.: 28141000020043921
RECIBO DO PAGADOR
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CORTE AQUI

237-2 23792.69307 90008.436025 13000.925605 8 92950000090728

Beneficiário: Vencimento: Nosso Número:
Valor do Documento (+) Mora/Multa/Juros
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 20/03/2023 28141000020043921
R$ 907,28
Número do Documento: 0BJL4.000000 Data do Documento: Ag./Cód. Beneficiário:
03/2023 20/03/2023 3434-7 8000654 (-) Descontos (=) Valor Pago

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA

FICHA DO CAIXA
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CORTE AQUI

237-2 23792.69307 90008.436025 13000.925605 8 92950000090728

Local de Pagamento Data de Vencimento
PAGAR PREFERENCIALMENTE EM QUALQUER AGENCIA 20/03/2023
Nome do Beneficiário/CNPJ/CPF Agência / Código do \beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 3434-7 8000654
Data do Documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
20/03/2023 0BJL4.000000 03/2023 REC N 20/03/2023 28141000020043921
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade x Valor ( = ) Valor do Documento
17 REAL R$ 907,28
Instruções de responsabilidade do beneficiário ( - ) Desconto/Abatimento

APOS O VENCIMENTO, EMITIR 2 VIA DO BOLETO ATRAVES

DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. ( + ) Multa / Juros
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$:
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO ( = ) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
Victor E. Gonçalves Torres, CNPJ: 12.759.237/0001-30 0BJL4.000000

Sacador / Avalista: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067 / 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO
AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA