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HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE Av. Heraclito Graca, N.º 406, Centro
30/11/2023 à 30/12/2023 ANS - No. 36.825-3 CEP: 60140060 Fortaleza - Ceara
www.hapvida.com.br - 0800 280 9130

OBS: Fatura gerada via internet

INFORMAMOS QUE EM :DT_ADESAO: O REAJUSTE ANUAL DE SEU CONTRATO FOI DE :PC_REAJUSTE:%,

ÍNDICE ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) POR MEIO DO OFÍCIO
GEAR Nº 233/2023/GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS, SENDO O PRÓXIMO REAJUSTE ANUAL EM :DT_PROXIMO:.

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 28/10/2023, SEU CONTRATO POSSUI 0 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI 9.656/98,
SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O SAC 0800
280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
184.18 .00 .00 .00 .00 200.08
15.90

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Reajuste Observação

Assistência CAIO LORENZO AGUIAR PREMIUM FREE IN NAC - Aniversário Mens. Anual
0700G.476236.01-6 ODONTOLÓGICA OUT R$ 15,90
NASCIMENTO 48783621
CAIO LORENZO AGUIAR NP AHO IN GM ENF JN 087 -
3010J.763097.01-7 MÉDICA OUT R$ 184,18
NASCIMENTO 4842

NOME: DIEGO NASCIMENTO DA SILVA - CÓDIGO:3010J.763097

Núm. Documento: 3010J.763097 11/2023 - Data Doc.: 09/11/2023
Ag./Cod. Beneficiário: 2136/8216967 - N.Num.: 1010337502857

Beneficiário:

Vencimento
30/11/2023
Nosso Número
1010337502857
Numero do Documento
3010J.763097 11/2023
Agência / Código Beneficiário
2136/8216967
(=) Valor do Documento
200.08
Pagador Autenticação Mecânica

Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

2136 / 8216967

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM

CONTATO COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. PARA CADA DIA DE ATRASO JUROS DE R$ : ,23 MULTA
APÓS VENCIMENTO: 2% RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0001-98

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